1、重性精神疾病雙相障礙主任醫師湖南省長沙市 第一頁，共四十一頁。一：雙相障礙定義雙相障礙BP也稱雙相情感障礙 ，一般是指既有符合病癥學診斷標準的躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作。躁狂發作時情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發作那么情緒低落、思維緩慢、活動減少等病癥；第二頁，共四十一頁。一：雙相障礙定義雙相障礙BP也稱雙相情感障礙 ，一般是指既有符合病癥學診斷標準的躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作。躁狂發作時情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發作那么情緒低落、思維緩慢、活動減少等病癥；第三頁，共四十一頁。單相重癥抑郁缺鐵性貧血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常骨關節炎精神分裂癥強迫癥

2、Murray & Lopez 1996全球傷殘, 1990雙相障礙負擔第四頁，共四十一頁。雙相障礙名人費雯麗 海明威 三毛 第五頁，共四十一頁。二、流行病學資料首發年齡頂峰：15-19歲高患病率(國內：0.5-1.5%，國外：5-8%)高復發率90%病人屢次復發高死亡率25%-50自殺未遂，11%-19%自殺身亡高同病率40%酒依賴或藥物依賴 第六頁，共四十一頁。三、病理生理學機制 1. 遺傳因素 患者親屬患本病概率為一般人群的10-30倍，血緣關系越近，患病概率就越高單卵雙生同病率為40%-80%，而雙卵雙生子為10%-20%雙相障礙的遺傳方式無定論，多基因遺傳模式分子遺傳學研究：尚無定論

3、第七頁，共四十一頁。三、病理生理學機制 2. 神經生化因素 5-羥色胺5-HT假說多巴胺DA假說r-氨基丁酸GABA假說其它第八頁，共四十一頁。正常情況noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotoninMAOIMAOI第九頁，共四十一頁。抑郁狀態noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotonin第十頁，共四十一頁。三、病理生理學機制 3. 神經內分泌因素 雙相障礙患者具有神經內分泌改變。下丘腦-垂體-甲狀腺軸HPT和下丘腦-垂體-生長素

4、軸HPGH功能異常，其變化能表達對雙相障礙發生的重要性研究發現，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對照組增大第十一頁，共四十一頁。三、病理生理學機制 4. 心理社會因素與社會經濟地位和負性生活事件無明顯關系，首次發作常與患者的應激性生活事件相關，以后的躁狂或抑郁發作與外部的生活事件無關雙相障礙患者多數易變、不穩定，無躁狂抑郁發作時可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患雙相障礙常合并酒精及物質濫用第十二頁，共四十一頁。四、雙相障礙診斷DSM-IV到DSM-V的變遷雙相障礙亞型躁狂抑郁病癥雙相障礙的診斷面臨挑戰第十三頁，共四十一頁。DSM-IV和DSM-V中雙相障礙診斷目錄的變化DSM-

5、5中將雙相障礙從心境障礙中獨立出來，單獨作為一個章節。第十四頁，共四十一頁。雙相障礙的情緒變化 亞綜合征躁狂 (輕躁狂) 躁狂 抑郁躁狂維持(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)第十五頁，共四十一頁。雙相 I 型障礙 躁狂發作通常出現在重性抑郁之后雙相 II 型障礙重性抑郁發作伴至少1次的輕/中度躁狂發作交替出現環性心境許多輕躁狂和抑郁病癥，但發作次數和嚴重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標準，物質所致雙相障礙軀體疾病導致雙相障礙其他特定的雙相障礙許多臨床病癥，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標準，例如臨床醫療所致的雙相障礙解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發躁狂等雙

6、相情感障礙的亞型American Psychiatric Association 2000第十六頁，共四十一頁。5.9%9.3%31.9%52.7%病癥頻率n=146, 雙相 I 型; n=86, 雙相 II 型隨訪時間: a12.8 年; b13.4 年 Judd et al 2002; 2003抑郁期躁狂 /輕躁期循環 / 混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相 I 型a雙相 II 型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數時間都處于抑郁階段無病癥期第十七頁，共四十一頁。2003年4月1日，由于飽受多年抑郁癥的折磨，香港著名影星張國榮自殺身亡，年僅47歲張國榮抑郁癥名人崔永元第十八頁，共四

7、十一頁。抑郁發作 “三低 情緒低落思維緩慢活動減少唉聲嘆氣自殺緘默不語 獨居一隅少動第十九頁，共四十一頁。躁狂發作 情緒高漲第二十頁，共四十一頁。躁狂發作 “三高 情緒高漲思維奔逸活動增多從快樂愉快到欣喜假設狂與其處境不相稱言語滔滔不絕聲嘶力竭 手舞足蹈忙碌不停第二十一頁，共四十一頁。雙相抑郁的特征American Psychiatric Association 2000認知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責軀體變化方面睡眠內分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語言緩慢情感悲傷情感冷淡興趣缺乏易激惹焦慮絕望 第二十二頁，共四十一頁。情感單純躁狂興奮、欣快或易激惹心境膨脹 夸大沖動焦躁 / 混

8、合型躁狂抑郁 / 焦慮共混合 易激惹敵對或暴力認知思維奔逸 隨境轉移自知力缺乏 紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想 幻覺 感覺機能亢進軀體急速或急迫性言語能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動行為、社交行為和敵對行為具破壞性質的魯莽、 異乎尋常的行為 失眠和內分泌失調躁狂及混合發作的特征American Psychiatric Association 2000第二十三頁，共四十一頁。輕躁狂特征輕躁狂表現為比躁狂嚴重程度輕的表現形式，其與躁狂存在以下一些不同特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性

9、癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續興奮、膨脹或易激惹心境的周期，持續時間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同American Psychiatric Association 2000第二十四頁，共四十一頁。明確診斷可能需經過10年時間與其他疾病的病癥重疊可能導致誤診 1/3患者誤診 一些患者得到明確診斷之前至少經過4位醫師就診患者否認診斷共病 (例：焦慮障礙, 飲食障礙, 物質濫用)兒童 / 青少年(誤診, 病恥感)雙相障礙診斷面臨的挑戰Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005 第二十五頁，共四十一頁。雙相障礙: 未識別和未診斷Hirschfel

10、d 2003正確診斷為雙相情感障礙誤診為單相抑郁誤診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽性率 (美國人群)n=85,358第二十六頁，共四十一頁。社會心理功能受損更多嚴重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險性增加治療依從性下降降低生活質量共病可能更早起病診斷和治療復雜化Colom et al 2000; Pollack et al 2000; Vieta et al 2001; Keller 2006共病使雙相障礙診斷管理更復雜第二十七頁，共四十一頁。雙相障礙治療Weiden & Zygmunt 1997; Bowden 1998; Post et al 1998;Robins

11、on et al 1999; Lacro et al 2002控制雙相障礙包括治療躁狂或抑郁以及預防復發許多治療雙相情感障礙的模式或單獨或合并使用藥物治療心理治療 電抽搐治療依從性差會增加復發風險沒有哪一種治療方法可以同時對雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環型第二十八頁，共四十一頁。雙相情感障礙治療目標共病情況的處理終極治療目標 情緒穩定理想的治療為通過有效改善雙相I型、雙相II型和快速循環型患者的病癥及預防復發到達情感穩定狀態Vieta 2005短期- 控制急性期病癥- 預防復發- 治療可接受性 / 依從性長期第二十九頁，共四十一頁。鋰鹽對典型躁狂

12、療效優于混合型躁狂及快速循環型起效慢抗驚厥藥對嚴重躁狂無效耐受性問題 l 藥物相互作用抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉躁傳統抗精神病藥對躁狂有效，對抑郁無效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對躁狂有效，局部非典型抗精神病藥有數據說明對抑郁有效副反響少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統治療第三十頁，共四十一頁。FDA批準治療方法Physicians Desk Reference 2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相 I 型雙相 II 型情緒穩定劑鋰鹽雙丙戊酸鈉速釋片雙丙戊酸鈉緩釋片卡馬西平緩釋片非典型抗精神病藥利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑Other拉莫三嗪奧氮平/氟西汀第三

13、十一頁，共四十一頁。雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50% 患者對以上情緒穩定劑單藥或合并治療有效對表現欣快的躁狂更有效可能對其他周期療效較差震顫, 體重增加, 鎮靜作用, 胃腸反響治療范圍狹窄對混合躁狂的療效優于鋰鹽鎮靜作用,胃腸反響,震顫, 體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法肝細胞色素酶 3A4 誘導物,鎮靜作用, 眩暈, 共濟失調, 復視, 體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽, 雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Pope et al 1991; Freeman et al 1992; Gerner & Stanton 1992; Bowden et al 1994;McElroy & Keck

14、 2000; Keck et al 2001; Weisler et al 2004; 2006 第三十二頁，共四十一頁。療效耐受性效應錐體外系綜合征 (包括靜坐不能)遲發型運動障礙 高泌乳素血癥 性功能副反響耐受性多變，包括錐體外系綜合征 (靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反響等同于鋰鹽即使間斷服用也會增加遲發型運動障礙的危險率*與傳統抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統抗精神病藥Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003典型和

15、非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現錐體外系綜合征 (2040%) 第三十三頁，共四十一頁。鋰鹽治療雙相抑郁數據說明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效主要目標在于對情感障礙的預防，但證據說明對躁狂的預防優于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長期治療可以減少自殺的危險率Young & Hammond 2007第三十四頁，共四十一頁。抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究說明優于撫慰劑 (雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現皮疹風險無鎮靜作用; 低性功能障礙不伴隨治療期間轉躁狂FDA未批準用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項撫慰劑對照研究未顯示出急性

16、期抗抑郁療效開放性研究說明治療快速循環型雙相障礙有局部抗抑郁療效與鋰鹽相比，治療窗更廣FDA未批準用于雙相情感障礙維持期治療Calabrese et al 1992; 1999; Sachs et al 2001第三十五頁，共四十一頁。SSRIs, SNRIs和TCAs治療雙相抑郁Peet 1994; Sachs et al 1994; Stoll et al 1994Nemeroff et al 2001; Post et al 2006可能改善病癥不推薦單藥治療，易轉躁風險合并使用情緒穩定劑科降低轉躁風險TCAs較SNRIs更容易引起轉躁，故TCAs較SNRIs更少使用TCAs, 三環類抗

17、抑郁藥SSRIs, 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SNRIs, 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑第三十六頁，共四十一頁。非典型抗精神病藥治療雙相抑郁Vieta 2001; Tohen et al 2003; Calabrese et al 2005Thase et al 2006; Marcus et al 2007 減少轉躁或快速循環的風險較傳統抗精神病藥副反響更小各非典型抗精神病藥治療雙相抑郁患者療效存在區別喹硫平對雙相I型和雙相II型患者的抑郁核心病癥有效奧氮平單藥或合并氟西汀治療雙相I型患者可有效改善抑郁病癥阿立哌唑單藥治療雙相I型抑郁患者與撫慰劑相比沒有顯著差異耐受性與副反響

18、相關，包括錐體外系綜合征，體重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障礙，口干以及代謝狀況第三十七頁，共四十一頁。情緒穩定劑治療雙相躁狂的常見副反響a拉莫三嗪頭痛, 皮疹, 眩暈, 腹瀉, 夢異常, 瘙癢卡馬西平眩暈, 嗜睡, 惡心, 嘔吐, 共濟失調, 瘙癢雙丙戊酸鈉緩釋片嗜睡, 消化不良, 惡心, 嘔吐, 腹瀉, 眩暈, 疼痛, 腹痛, 意外受傷, 乏力, 咽炎雙丙戊酸鈉速釋片惡心, 嗜睡, 眩暈, 嘔吐, 乏力, 腹痛, 消化不良, 皮疹a5% 且至少2倍于撫慰劑鋰鹽急性期躁狂細微手震顫，多尿，輕度口渴 血鋰濃度3.0 mEq/L：可導致復雜的臨床現象，包括多器官和多系統第三十八頁，共四十一頁。非典型抗精神病藥治療雙相躁狂的常見副反響a喹硫平 嗜睡, 口干, 乏力, 便秘, 腹痛, 體位性低血壓, 咽炎, 體重增加奧氮平嗜睡, 口干, 眩暈, 乏力, 便秘, 消化不良, 開胃, 震顫利培酮嗜睡, 張力障礙, 靜坐不能, 消化不良, 惡心, 震顫麻痹, 視力異常, 口水增多 齊拉西酮 嗜睡, 錐體外系病癥, 眩暈, 靜坐不能, 視力異常, 乏力, 嘔吐阿立