1、肌萎縮側索硬化診療指南【臨床表現】肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)可分為三型，即散發型(或稱經典型)、家族型(510)和關島型。散發型表現為中年或中年以后起病，40歲以下起病者亦不少見。國內報告最早發病為18歲。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進展病程，部分患者為亞急性病程，少數起病后呈急劇進展，可于病后半年左右死亡。早期出現肌肉無力、肌肉萎縮及肌纖顫。常自上肢遠端手部肌肉開始，可自一側手肌開始，數月后可波及對側；也可雙側手肌同時受累，隨后波及前臂肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分患者可以三角肌或岡上、下肌無力開始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無力。少

2、數患者可以下肢起病，表現為下肢無力、沉重、走路無力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺階、樓梯、蹲下起立困難，下肢肌肉萎縮。隨著病情的發展，肌無力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現為抬頭困難、轉頸障礙，呼吸肌受累出現呼吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀嚼費力、舌肌萎縮、發音障礙等。延髓麻痹通常出現于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現，少數情況下為首發癥狀。肌纖顫為常見的癥狀，可在多個肢體中發生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖維顫動。本病很少有感覺障礙，客觀感覺異常少見，有少數患者可有痛性痙攣。絕大多數患者無括約肌障礙。本病的生存期隨臨床類型而有不同，短者數月，長者可十余年，最長可至

3、35年，平均生存3年左右。嚴重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。本病患者在肌肉萎縮的同時出現上運動神經元損害體征，表現為腱反射亢進，手部可引出Hoffmann及Rossolimo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出現肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進，Babinski征及Chaddock征陽性。在皮質延髓束受累的情況下，可出現下頜反射亢進及強哭強笑等假性延髓麻痹【診斷要點】(一)診斷經臨床、電生理、影像學證實有上運動神經元和下運動神經元病損的患者，在排除有相似臨床表現的疾病，特別是可治療的疾病如脊髓壓迫癥等后，可以作出臨床診斷。(二)實驗室檢查一般實驗室檢查，旨在排除診斷之用。1腦脊液檢查多正常，

4、少數可有蛋白輕度增高。2血液生化血肌酶譜多為正常，在進展的疾病中可有增高。尿中肌酸HJ輕度增高，肌酐排出減少。3免疫學檢查血中免疫球蛋白及補體在正常范圍。血清中球蛋白增高司見于少數患者，推測與組織及細胞壞死有關。(三)電生理檢查1肌電圖 肌電圖檢查能提示肌萎縮為神經源性，為下運動神經元受損提供電生理證據。其表現為靜止狀態示插入電位延長，出現纖顫電位，正銳波。輕收縮狀態運動單位電位(MUAP)時限延長，波幅增高，多相電位增多。重收縮狀態由于運動單位數量減少，不出現干擾相，而為單純相。在慢性進展、病程長、芽生能力強時可出現巨大電位，但并非前角細胞病變所特有。值得提出的是，在肌電圖檢查時選擇肌肉應避

5、免極度萎縮的肌肉，因為在此種情況下陽性率會受到影響。胸鎖乳突肌肌電圖的陽性率達97。2神經傳導速度(神經電圖) 旨在排除周圍神經病變。ALS感覺傳導速度(SCV)和運動傳導速度(MCV)皆正常。3運動誘發電位(MEP)檢查對錐體束功能狀態可提出客觀的指標。(四)影像學檢查旨在排除診斷之用，頸椎MRI除外頸椎病、腫瘤、脊髓空洞癥。(五)病理學檢查為鑒別診斷,可作肌肉和周圍神經活檢等。(六)診斷標準(表39) (七)鑒別診斷1頸椎病性脊髓病(cervical spondylatic myelopathy，CSM) CSM與ALs均好發于中年或以后人群，可呈現類似的臨床表現。但在CSM，肌萎縮局限在

6、上肢肌肉，常伴有感覺異常和括約肌功能障礙，而肌束纖顫少見。仔細表3-9 ALs的診斷標準(世界神經病學聯盟，1998年)(一)必須有的條件 1下運動神經元(LMN)變性的證據(臨床、電生理或神經病理檢查證實) 2上運動神經元(UMN)變性的證據(臨床檢查證實) 3癥狀和體征進行性擴張(在一個區域擴展，或擴展到其他區域)(二)必須沒有的條件 1其他疾病的電生理和病理證據可以解釋LMN和UVN變性的癥狀 2其他疾病的神經影像學證據可以解釋臨床癥狀和電生理表現(三)ALS臨床診斷和可靠性分級 1診斷ALS的臨床研究仔細的病史、體檢和神經系統檢查，必須發現中樞神經系統(cNs)4個區域(腦干、頸、胸、

7、或腰骶脊髓)特征的臨床證據。輔助檢查用以排除其他疾病過程，應包括電生理、神經生理、神經影像學和臨床實驗室研究 2臨床診斷患者生前不能獲得病理學證實，只能按臨床和實驗室檢查資料的證據性，將臨床診斷分成不同的類別如下： (1)臨床確診ALS(clinically definite ALS)：只靠臨床證據，CNS三區域存有LMN和LJ刷的體征(2)臨床可能ALS(clinically probable ALS)：只靠臨床證據，至少2個區域存有LMN和圳N的體征，但UMN的體征需在LMN體征嘴端(上部) (3)臨床可能-化驗室支持ALS(clinically pcobable-labocatocy-s

8、uppocted ALS)：UMN和N功 能障礙的臨床體征只見于1個區域，或(和)LMN體征只見于1個區域，和至少在2 個肢體存有EMG證實的LMN體征，同時應用神經影像學和臨床化驗室檢查排除其他病原 (4)臨床可疑ALS(clinically possible AL8)：在1個區域有上和下運動神經元病損的癥狀和體 征；或在23個區域有上運動神經元病損的體征，或在LMN的嘴端(上部)有LMN的體征，或是“臨床可能一化驗室支持ALS”不能為臨床表現、神經電生理學、神經影像學和化驗室檢 查所證實。必須排除其他疾病方能診斷 (5)臨床疑似ALS(clinically susoected ALS)：為

9、純LMN綜合征，不能診斷為ALS，特別是在臨床研究時，不宜將這類患者包括在內，因此在修訂的日Kaccrial診斷標準中此類型被刪除3支持ALS診斷的電生理表現 (1)神經源性損害：至少在4個區域(腦干運動神經核、脊髓頸段、胸段或腰骶段的前角細胞) 中的2個區域發現急性失神經和慢性失神經的表現。急性失神經的表現為：纖顫電位和正銳波；慢性失神經的表現為：巨大運動電位、干擾相減少和運動電位不穩定 (2)排除周圍神經病損：神經傳導速度檢查(MOV)正常或接近正常，無傳導陽滯 (3)定量EMG伯分析：有條件時可作單纖維、定量運動單位電位分析、運動單位數目測定等定量EMG分析 (4)上運動神經元損害：皮質

10、磁刺激運動誘發電位：中樞傳導時間(錐體束)NKtU s0N I-， 有條件時可檢查 (5)有助于診斷的其他檢查：腦和脊髓MRI，肌肉和周圍神經活檢等 (6)ALS不應有的癥狀和體征：感覺、括約肌、視覺和眼肌、自主神經、錐體外系、智能障礙及可由其他疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征分析臨床表現、MRI顯示脊髓受累的壓迫程度和電生理表現以及相互的關系鑒別不難。特別是胸鎖乳突肌EMG。2多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy，MMN) 本病的臨床表現主要為不對稱性單側上肢為主的下運動神經元病損的癥狀和體征，電生理特征表現為多灶性運動傳導阻滯，更特征的MMN對環磷酰

11、胺(cyclophosphamide)或靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效。2284 96的MMN患者可發現抗GMl神經節苷脂抗體。3脊髓灰質炎后綜合征(postpolio syndrome) 又稱作脊髓灰質炎后進行性肌萎縮(post-poliomyslitis progressive muscular atropyy，PPMA)。約25曾患過急性癱瘓型脊髓灰質炎的患者，其神經肌肉癥狀穩定多年后可再出現某些形式的新功能障礙。但是有相當多的PPS患者則是由于發生一種新的良性進行性肌無力，被稱為脊髓灰質炎后進行性肌萎縮(post-poliomyelitis progressive muscular at

12、rophy，PPS)。該病的特征為慢性進行性肌無力，伴有肌萎縮和肌纖維震顫。新的肌無力和萎縮在原脊髓灰質炎后多年發生。肌無力和萎縮可發生在先前患病累及的已部分或全部恢復的肌肉，也可發生在原始病并未累及的肌肉，新的肌無力和萎縮分布不對稱，都伴有肌纖維震顫，部分患者述肌肉疼痛。4脊髓空洞癥借助頸MRI可做鑒別。5Kennedy病主要為下運動神經元損害病變，伴有內分泌障礙等，參考脊肌萎縮章節。【治療方案及原則】目前尚無特效治療，對癥治療能減輕癥狀和痛苦，改善生活質量。(一)一般治療對早期或輕癥患者應鼓勵其肢體活動，適當的理療或體療，但應避免對萎縮的肢體進行強力按摩，避免不必要的手術或頸部牽引。對進食困難者可給予流食，必要時鼻飼飲食維持營養。對呼吸麻痹者應氣管切開，必要時人工呼吸以維持生命。(二)藥物治療1利魯唑(riluzole) 能抑制谷氨酸釋放，對抗細胞內興奮性氨基酸神經遞質谷氨酸的作用。利魯唑50mg，每日2次，飯前1小時或飯后2小時服用。可連續服用1218個月。副作用有肌無力、肌痙攣、血清轉氨酶升高、消化道