1、企業編碼全國職業健康狀況調查（用人單位調査表）填報單位名稱（蓋章）:單位負責人:聯系電話:聯系人:聯系電話:填表日期:-職業健康狀況調查填表說明（用人單位部分）表2用人單位基本情況調查表填表說明企業編碼由全國縣級行政區劃代碼六位（6位）和企業流水號（5位）組成，由被調查縣（區）全國職業健康狀況調查技術指導小組統一編寫。填報單位名稱指本市行政區域內存在或產生粉塵、化學物質、物理因素等類職業病危害因素作業場所的生產經營單位，包括登記注冊的個體經營（以下均簡稱“填報單位”）填寫時，應填寫登記注冊時所用的全稱。法人單位名稱具有獨立法人資格的填報單位，直接填寫本單位名稱；填報單位沒有法人資格，但上級具有

2、法人資格的，需填寫上級法人組織的名稱；既無法人資格，又無上級法人組織的填報單位，填寫與本單位登記注冊名稱。法定代表人法人單位填寫本單位法定代表人的姓名；不具備法人資格的企業、個體經濟組織等生產經營單位，填寫單位負責人的姓名。單位注冊地址指填報單位的詳細地址，須填寫清楚所在區企業規模劃分依據“大中小型工業企業劃分標準”，詳見附件8。企業經濟類型依據“企業登記注冊類型與代碼”，詳見附件9。職業衛生負責人填報單位有職業安全衛生管理機構的填寫機構負責人姓名；沒有管理機構的填寫負責此項工作的專職或兼職管理人員姓名。均沒有的填寫“無”。職業衛生管理機構在“有”或者“無”后面的“”內劃“廠。注冊類型依據“企

3、業登記注冊類型與代碼”，詳見附件9。所屬行業指填報單位所處的行業類別。按國民經濟行業分類(GB/T4754-2002)所給出的行業名稱進行填寫，見附件7。隸屬關系指填報單位在行政管理上的隸屬，參照單位隸屬關系代碼(GBT12404-1997)標準，按“中央在京、市屬區縣、鄉鎮(街道)及鄉鎮(街道)以下”填寫。無隸屬關系填寫“無”。見附件10。上級主管單位指填報單位所在行業的主管部門，如市建委、單位存在事實勞務關系的從業人員（包括與勞務公司簽訂傭工合同以及填報單位雇傭的人員，含流動工人、季節工、臨時工），以填報之日上溯一年內，實際從業人員最高值計。若存在跨地區的外協人員，則只計算屬地內的人數。流

4、動人數是指外出就業一個月及其以上，且戶口不在當地的工業企業從業人員，包括流入和流出人數。生產工人數指填報單位內從事生產作業的工人，包括在冊人員和存在事實勞務關系的從業人員（含流動工人、季節工臨時工），不包括管理人員。接觸職業病危害因素人數指填報單位生產作業中，實際接觸職業病危害因素的從業人員數，包括在冊人員和存在事實勞務關系的從業人員。職業病危害作業場所數指填報單位存在或產生職業病危害因素作業場所（工作地點）的數量。職業病危害因素類別（種）指填報單位存在的職業病危害因素類別的數量。包括粉塵、化學毒物、物理因素和其它等4類。職業病危害因素點數指存在或產生職業病危害因素作業場企業編碼-附表2用人單

5、位基本情況調查表企業編碼-附表2用人單位基本情況調查表填報單位名稱法人單位名稱法定代表人（單位負責人）聯系電話單位注冊地址作業場所地址郵政編碼企業規模企業經濟類型職業衛牛負責人聯系電話職業衛生管理機構有口無口注冊類型所屬行業隸屬關系上級主管單位實際從業人員數（人）總數：女：2010年流動人數：生產工人數（人）總數：女：2010年流動人數：接觸職業病危害因素人數（人）總數：女：2010年流動人數：職業病危害作業場所數（個）職業病危害因素類別（種）職業病危害因素點數（個）填表人:聯系電話:填表日期:年月日審核人：審核日期：年月日表2-1主要職業病危害因素調查表填表說明作業場所名稱指生產作業人員直接

6、從事操作或經常停留、且產生或存在職業病危害因素的場所或者工作地點。一般按生產車間、生產裝置或設施、輔助生產設施的名稱填寫，也可以按生產工藝流程的相對獨立的作業單元填寫。職業病危害因素名稱按職業病危害因素類別下的具體危害因素代碼填寫，如粉塵類下的矽塵、煤塵、石棉塵等，詳見附件6職業病危害因素來源指產生或存在職業病危害因素的工序或裝置名稱。接觸危害因素人次數指在該作業場所接觸職業病危害因素的從業人員人數。對于同時接觸2種及以上職業病危害因素的勞動者，按照每種危害因素分別計算接觸人數，如某勞動者同時接觸粉塵和噪聲，則接害總人次數為2。企業編碼-表2-1主要職業病危害因素調查表企業編碼-表2-1主要職

7、業病危害因素調查表序號作業場所（工作地點）名稱職業病危害因素名稱類別職業病危害因素來源檢測點數合格點數接觸危害因素人次數人次數女勞動者人次數填表人:聯系電話:填表日期：年月日審核人：審核日期：年月日企業編碼-表2-2用人單位職業健康檢查情況調查表表2-2用人單位職業健康檢查情況調查表填表說明職業病危害因素包括職業活動中存在的各種有害的化學、物理、生物因素以及在作業過程中產生的其他職業病有害因素，如噪聲、高溫、電離輻射、非電離輻射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、鉛、汞等化學性因素，炭疽、布氏桿菌、森林腦炎病毒等生物性因素。職業禁忌證是指勞動者從事特定職業或者接觸特定職業病危害因素時，比一般職業人群

8、更易于遭受職業病危害和罹患職業病或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在作業過程中誘發可能導致對他人生命健康構成危險的疾病的個人特殊生理或病理狀態。疑似職業病具有以下情況之一者，可視為疑似職業?。?、勞動者所患疾病或健康損害表現與其所接觸的職業病危害因素的關系不能排除的；2、同一工作環境中，同時或者短期內發生2例或者2例以上健康損害表現相同或者相似病例，病因不明確，又不能以常見病、傳染病、地方病等群體性疾病解釋的；3、同一工作環境中已發現職業病病人，其他勞動者出現相似健康損害表現的；4、職業健康檢查機構、職業病診斷機構依據職業病診斷標準，認為需要作進一步的檢查、醫學觀察或診斷性治療以明確診斷的

9、；5、勞動者已出現職業病危害因素造成的健康損害表現，但未達到職業病診斷標準規定的診斷條件，而健康損害還可能繼續發展的。如職業病診斷標準中規定的觀察對象等。職業病是指企業、事業單位和個體經濟組織（以下統稱用人單心、必舉二右爭升日口ll,J工二4irh用埒鮎必小詁白J丿井暢擊壬口甘心若本企業2008-2010年是否對勞動者進行了健康檢查？有健康檢査的在相應的年份打“J”（可多選。如果選“（4）”，則不需填寫表2-2）。（1）2008年進行了健康體檢（2）2009年進行了健康體檢（3）2010年進行了健康體檢（4）3年均未進行健康體檢是否為職業健康檢查？（1）是口（2）否口（3）既有職業健康檢查又有

10、一般健康檢查如果否，請填寫如下內容：2008年健康體檢總人數人，男人，女人。2009年健康體檢總人數人，男人，女人。2010年健康體檢總人數人，男人，女人。如果是，請繼續填寫表2-2內容。3.近3年職業健康檢查情況2008年2009年2010年職業病危害因素類別接觸人數體檢人數檢出疑似職業病人數檢出職業禁忌證人數接觸人數體檢人數檢出疑似職業病人數檢出職業禁忌證人數接觸人數體檢人數檢出疑似職業病人數檢出職業禁忌證人數上岡前體檢粉塵毒物噪聲其他體檢機構名稱：體檢機構名稱：體檢機構名稱：在崗期間體檢粉塵毒物噪聲其他體檢機構名稱：體檢機構名稱：體檢機構名稱：離崗前體檢粉塵毒物噪聲其他體檢機構名稱：體檢

11、機構名稱：體檢機構名稱：填表人:聯系電話:填表日期：年月日審核人：審核日期：年月日企業編碼-表2-3用人單位勞動合同和工傷保險參保情況調查表表2-3用人單位勞動合同和工傷保險參保情況調查解除勞動合同指勞動合同訂立后，尚未全部履行以前，由于某種原因導致勞動合同一方或雙方當事人提前消除勞動關系的法律行為。終止勞動合同指在事先確定好的條件成就之時，勞動合同自行失效不再執行，當事人雙方的權利義務關系也自動消除。工傷保險應參保人數指中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規定享受工傷保險待遇的權利。已訂

12、立勞動合同人數未簽訂勞動合同人數勞動合同中是否有勞動條件和職業病危害防護相關的內容是口否口按新勞動合同法已簽訂勞動合同勞動者數勞動合同終止或解除后是否進行備案登記是否簽訂了集體合同備注是口否口是否口是否參加工傷保險是口否口工傷保險應參保人數工傷保險實際參保人數填表人：聯系電話：填表日期耳：年月日審核人：審核日期：年月日企業編碼-表2-4職業衛生管理現狀調查表調查項目調查內容是否責任制制定專門職業衛生責任制前期預防存在或者產生職業病危害的建設項目進行職業病危害預評價：全部評價口部分評價口未評價口建設項目進行職業病危害控制效果評價：全部評價口部分評價口未評價口管理機構設置或者指定有職業衛生管理部門配備專職或者兼職的職業衛生管理人員車間及班組配備兼職職業衛生管理人員教育和培訓制定職業衛生教育和培訓計劃按計劃實施？全部實施口部分實施口未實施口如果實施，上一年度職業衛生培訓率%在各種安全教育和培訓中，含有職業衛生內容并實施年匸度調查項目調查內容是否操作規程操作規程中含有職業衛生內容應急救援方案制定職業病危害事故應急