1、心 肺 復 蘇 心肺復蘇的歷史沿革現代心肺復蘇始于20世紀60年代曾召開過多次心肺復蘇的國際會議為規范心肺復蘇的操作，各國先后制定過多個心肺復蘇指南 美國1968 ， 1974，1980，1986，1992 歐洲1992，1996，19982000年制定并命名為2000國際心肺復蘇和心血管急救指南2005年1月在美國德克薩斯州的達拉斯舉行，制定了2005國際心肺復蘇和心血管急救指南2010年美國德克薩斯州的達拉斯舉行，制定了2010國際心肺復蘇和心血管急救指南XiangDongHospital死亡的相關概念猝死心跳驟停非心源性停搏臨床死亡生物學死亡腦死亡植物人死亡的兩種表現形式死亡前的心電圖表

2、現猝 死是指平素健康或病情基本穩定、無明顯外因、非創傷也非自傷、意料不到的突然死亡WHO建議標準發病后6h內死亡者目前多數心臟病專家從猝死的突然性及意外性主張發病后1h內死亡者心 跳 驟 停心跳驟停指心臟機械收縮功能停止，臨床判斷為無意識、無脈搏、無呼吸（三無征）。心跳驟停早期復蘇可部分存活，CPR每延遲1分鐘，復蘇成功率下降710% 。非心源性停搏非心源性停搏除可以明確的非心源性因素外，所有心臟停搏都應該認為是心源性的，而常見非心源性診斷包括嬰兒猝死綜合征，藥物過量，自殺，溺水，創傷，失血和嚴重臨終性疾病。生物學死亡生物學死亡：是死亡過程中的最后階段。是全身各器官、組織、細胞不可逆性死亡，故

3、又稱細胞死亡期。植 物 人 植物人有生命、有新陳代謝，但沒有意識和思維。醫學上把那種類似植物，有心跳、呼吸和分泌、排泄，卻不能理性思維的人稱為植物人。心肺復蘇術最早的雛形源自16世紀一個助產士采用口對口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；上世紀50至60年代先后報道了電除顫技術、口對口呼吸人工通氣術、胸外心臟按壓人工循環術、由此構成了現代心肺復蘇術的三大要素。心肺復蘇適應證 心 臟 驟 停 呼 吸 驟 停 原發性呼吸驟停后數分鐘內心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應，尚不會出現循環停止的征象，此時緊急人工通氣非常重要，否則隨之發生心臟停博。原發性心臟驟停時血液循環立即中斷，各重要臟器失去氧供，

4、在心臟驟停早期先出現數次無效的“嘆息樣”呼吸動作，隨之呼吸停止。原發性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內常見原因為新生兒窒息、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統重癥疾病的終末期。心臟驟停的心電圖表現主要有以下三大類：室撲/顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulseless electrical activity, PEA)室撲室顫心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規則的心房波，但室上性激動不能到達心室；PEA：也稱電-機械

5、分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現為緩慢而不規則的心室自主節律或室性逸搏律。冠心病心臟驟停患者多表現為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現為PEA或心室停搏。識 別 心 臟 驟 停感覺呼吸觸診頸動脈搏動各臟器對缺血缺氧的耐受力腦:大腦46分；小腦1015分；延髓2030分；交感神經節60分。心臟、腎小管:30分。肝細胞:12小時。心臟驟停搶救成功的關鍵是盡早實施心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發生死亡的最常見原因是中樞神經系統損傷。目前強調在整體意義上的心肺腦復蘇

6、（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR）BLS：ABC三部曲A: airway開通氣道B: breathing人工呼吸C: circulation胸外按壓 A開通氣道仰頭抬頦法B人工呼吸口對口人工呼吸法 C胸外按壓部位、方法、頻率確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；左手掌貼患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在左手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；手掌放置方法僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應抬起脫離胸壁。 手掌放置方法按壓用力方式 按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；不能沖擊式猛壓

7、，下壓及向上放松的時間應大致相等肘關節伸直，垂直向下用力，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓用力方式 按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人45cm，513歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進行。 部位胸骨中下1/3處頻率 100次/分幅度 4-5厘米按壓/通氣比 30：2心臟按壓胸外按壓常見錯誤 按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導致氣胸、血胸；按壓時肘部

8、彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到45cm；放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；沖擊式按壓、猛壓，效果差，易致骨折；按壓速度不自主的加快或減慢，影響效果。胸外按壓常見錯誤 BLS時先通氣？先按壓？（ABC or CAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮靜劑中毒等，一般先有嚴重缺氧，然后心室停搏，故應先通氣、隨之按壓。僅胸外按壓的CPR （不愿進行口對口人工呼吸）2000-2005心肺指南規定，如果給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則

9、應立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時的自動通氣，可維持一定的通氣量。因為胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，因而所需的通氣量也降低。進一步生命支持（ALS） 氣管內插管機械通氣 電除顫 建立靜脈通道及復蘇用藥 ALS應盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應同時分組進行。如病人未恢復自主循環與自主呼吸，在采取ALS時，應持續進行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應30%生存%minutes224466881010ACLS 除顫 除顫 除顫時間就是生命！ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000關于“拳擊除顫”電觸顫

10、是心肺復蘇的標準措施，2000、2005心肺復蘇指南中均未提到“拳擊除顫”；如已確定為室顫而電除顫暫時不能實施時可嘗試一次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續多次拳擊；病人尚有意識、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。心肺復蘇時應用的藥物腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣藥物應用注意事項有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。只靜脈用藥，不心內注射。腎上腺素心臟驟停患者無論表現為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經靜脈應用

11、的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結興奮性、使細顫變為粗顫，有利于心跳恢復；用法：標準劑量法：每次1mg，每35min重復一次；大劑量法未被常規推薦，也可應用遞增劑量法（1、3、5mg）阿 托 品阿托品只用于非VF所致的心臟驟停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每35min重復一次至總量3mg或0.04mg/kg。血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（1020min）；對皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強，而對冠狀動脈和腎血管床的收縮作用相對較輕，對腦血管尚有擴張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復

12、者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟停患者，在應用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效時150mg重復iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重復一次，1h內累積劑量不超過3mg/kg。多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復蘇成功、自主循環恢復后血壓仍低或心動過緩者使用；二

13、者可以合用，劑量范圍均為510g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內患者，可以在進行CPR的同時使用。去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復蘇成功后經上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩者，以及尖端扭轉性室速患者。二者用量均為0.52g/min碳酸氫鈉心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復是控制酸堿平衡的基礎 ；CPR永遠是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應用該藥 存在下列情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三

14、環類或苯巴比妥類藥物 中毒。CPR時過早使用碳酸氫鈉的危害在動物實驗中不能增強除顫效果或提高存活率； 能降低血管灌注壓；可能產生細胞外堿中毒的副作用；能導致高滲狀態和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應用的兒茶酚胺失活。 葡萄糖酸鈣CPR時不常規使用鈣劑，只有存在下列情況之一時才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒BLSALS總結及簡易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS 插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節律，后者包括PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心

15、室停搏的處理原則相同。所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療1、CPR2、氣管插管3、血管收縮劑4、抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。心臟驟停VF/VT節律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺第一時間心臟驟停非VF節律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉第一時間2010AHA心肺復蘇與ECC指南解讀CAB取代ABC簡化心肺復蘇步驟強調按壓質量心肺復蘇流程從A-B-C

16、到 C-A-B絕大多數心臟驟停患者都是成人在A-B-C 順序中，當施救者開發氣道以進行口對口人工呼吸尋找防護設備或者收集并并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往被延誤。不到50%心臟驟停患者得到了目擊者實施的CRP，這可能有很多原因，其中最大的障礙時開放氣道并進行人工呼吸醫務人員根據心臟驟停最可能的原因而改變急救程序是合理的基礎生命支持：挽救心臟驟停患者的基礎簡化了BLS程序，刪除了“看，聽和感覺”鼓勵未受過培訓的救援者實施單純胸外按壓CPR在給予人工呼吸之前，先進行胸外按壓(C-A-B)實施高質量CPR的方法越來越受到關注，按壓頻度100次，深度從4-5cm到5cm，胸壁回彈。電除顫治療:急救

17、中關鍵一環雙向波電除顫與單向波除顫？更有效，能改善短期預后，未改善存活率一次除顫與三次除顫？除顫能量？ 05年 150-200J 2010年低能雙向波除顫 先低120-150-170J 最后最高能量腎上腺素的應用動物試驗能提高短期存活率，多數研究指出未能提高出院存活率，有人指出：增加了復蘇后心肌功能不全，降低了腦的微循環，可能影響出院存活率，因而復蘇時是否摒棄腎上腺素，仍存在爭議亞低溫治療AHA在05年心肺復蘇指南中明確推薦對復蘇后患者實施亞低溫治療，10年指南得到進一步的認可存在問題：頭部還是全身低溫？溫度？持續時間？何時實施？共識：復蘇中和復蘇后進行亞低溫治療能改善患者預后和神經功能，越早越好！心肺復蘇目前現狀發現不及時搶救不及時急救方法不當急救藥物應用不合理復蘇后綜合處理不全面搶救