1、醫(yī)院感染管理制度匯總-09-23 10:28:04|分類：默認(rèn)分類|標(biāo)簽：|字號大中小訂閱1、醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理措施、消毒技 術(shù)規(guī)范、消毒管理措施以及xx省醫(yī)院感染管理日勺有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，記錄醫(yī)院 感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實行方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。三、感染管理科定期或不定期進一步各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各

2、科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率W10%。五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采用有效措施，減少多種感染勺危險因素，減少感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。六、常常與檢查科密切合伙，理解我院病原微生物勺檢測以及耐藥狀況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)根據(jù)，建立臨床合理使用抗生素勺管理措施并且不定期檢查督促實行。七、加強醫(yī)院感染管理勺宣教，提高醫(yī)護人員勺監(jiān)控水平。八、協(xié)調(diào)全院各科室勺院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指引和征詢；加強醫(yī)院感染勺業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指引工作。九、加強醫(yī)務(wù)人員勺醫(yī)療護理實踐管理，避免醫(yī)務(wù)人員勺感染，加強職業(yè)防護教育，提 高防護意識，做好自我防護。十、浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行或

3、爆發(fā)趨勢時，采用相應(yīng)日勺控制措施積極控制。2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度勺培訓(xùn)籌劃。二、職工培訓(xùn)部按培訓(xùn)籌劃組織全院職工醫(yī)療廢物解決醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護有關(guān)知識勺培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參與避免、控制醫(yī)院感染有關(guān)知識勺繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性勺醫(yī)院感染知識勺培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染勺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，常常參與省、市以及國家級勺培 訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)?/p>

4、項講座，探討目前醫(yī)院感染發(fā)展勺新動向。六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識勺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室 勺醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點，提出有針對性勺可行勺措施，減少本科室勺醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測勺現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識勺掌握及執(zhí)行狀況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對單薄環(huán)節(jié)再進行有針對性勺培訓(xùn)。九、積極開展避免醫(yī)院感染勺學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面勺學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外勺學(xué)術(shù)交流。3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病

5、例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷原則進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率N50%。三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同步在出院病例首頁 院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。四、感染管理科于每月20后來到各臨床科室收集狀況并簽收。五、確診為傳染病日勺醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法日勺有關(guān)規(guī)定進行報告。六、對疑似醫(yī)院感染勺診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一

6、同討論，并作進一步勺分析及檢查，作好討論記錄，討論后能擬定勺按本制度第三條勺規(guī)定進行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定日勺，須將該病員勺所有資料及討論勺成果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否認(rèn)。八、臨床醫(yī)生必須按照規(guī)定，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查 表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。“醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷日勺構(gòu)成部分，列病歷最后一頁。九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分原則日勺內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目日勺考核內(nèi)容，實行目日勺考核。十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室， 每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出

7、避免措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。4、洗手制度一、全院醫(yī)護人員在下列狀況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體勺污染部位移動到清潔 部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人勺血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，解決清潔、無菌物品之前，解決污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護人員日勺手有可見日勺污染物或者被病人日勺血液、體液污染后。二、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物日勺部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈日勺手不得配戴飾物。三、醫(yī)護人

8、員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。嚴(yán)禁將肥皂直接浸泡在不漏水日勺肥皂盒中。四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來替代洗手。五、醫(yī)護人員在下列狀況時必須進行手消毒：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下日勺病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（三）接觸具有傳染性日勺血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染日勺物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或解決傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。六、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治

9、療、護理或解決 傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得反復(fù)使用。5、門診、急診消毒隔離制度一、急診與一般門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口和隔離室。二、在實行原則避免日勺基本上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同日勺傳播途徑采用相應(yīng)日勺消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵循預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要日勺隔離和消毒。四、所有診室必須設(shè)立流動水洗手設(shè)備，緊急狀況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。五、各診室應(yīng)定期通風(fēng)，診斷桌、診斷椅、診斷床等每天清潔，被血

10、液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒解決。六、與病人皮膚直接接觸勺診斷床單、診斷巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒解決。七、所有急救器材必須在讀滅菌勺有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用勺吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一 人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸 機勺螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒解決。九、多種無菌包及無菌容器中勺消毒液，由專人負責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消 毒液應(yīng)密閉寄存，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%勺戊二醛使用效期不得超過二周； 無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與 容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于1： 8金星中，浸泡液勺高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm 處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；啟動勺無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診斷 操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按