1、醫院用藥錯誤監測報告制度一、用藥錯誤定義：用藥錯誤（ME）是指在藥品為醫務人員、患者或消費者控制時， 任何可以防范的可能引起或導致不恰當地應用藥物或傷害患者的事 件。用藥錯誤包括；處方差錯、遺漏給藥、時間錯誤、非授權給藥、 劑量不當、劑型差錯、藥品配制錯誤、給藥技術錯誤、使用變質藥或 過期藥、監測錯誤、依從性失誤，其他。此類事件可能與職業活動、 醫療產品、程序和制度相關，涉及到處方、處方傳遞、產品標簽、包 裝，以及名稱、調劑、配方、流通、管理、教育、監測和使用。二、用藥錯誤的分類（1）處方錯誤，包括單一適應癥重復處方，用藥過量或不足、 用藥時間間隔不當、為患者開具過敏藥物等。（2）用藥時間錯誤

2、，這類錯誤因未根據預定的時間間隔用藥（應 明確允許調節的范圍）而發生。（3）遺漏用藥，在預定用藥時間里患者沒有用上藥。（4）處方權限錯誤，處方醫師為患者開具了超出自身處方權限 的藥品。（5）劑量不符，指所給劑量與處方不符。劑量不符這類錯誤一 般是因為計算錯誤、單位換算錯誤、估算不當而引起。（6）劑型不符，是指患者所得藥品的劑型與處方不符，而處方 的劑型是正確的。（7）調配錯誤，這一錯誤發生于需要配制藥品時，特別是重新配 制時出錯，往往發生在靜脈輸液配制時。（8）給藥技術錯誤，如靜脈給藥速率過快、要求給予肌肉注射的 而給予靜脈使用。（9）使用降解藥品，養護不當而提前降解的藥品或過期藥品仍被 使用

3、。（10）監測錯誤，沒有在用藥前后對患者作監測。如未對打算進 行華法令治療的患者測試其血液狀況，未對使用氨基糖昔的老年患者監 測腎功能，給藥前未查閱患者的病史而造成藥物相互作用等。（11）依從性錯誤，患者不根據醫囑用藥。從現象上不是醫務人 員的責任，但應考慮是醫師、藥師用藥指導不力的直接后果。按轉歸或嚴重程度分（1）尚未出現錯誤A類：有造成錯誤的環境或可能性。（2）出現錯誤，但未造成傷害B類：發生錯誤，但藥品沒有到患 者。C類：發生錯誤，藥品已到患者，但沒有引起傷害。D類：發生錯誤，導致需加強對患者的監測，但對患者沒有引起傷 害。（3）出現錯誤，造成傷害E類：導致需要處理或干預，并造成患者暫時

4、性傷害的錯誤。F類，導致入院或延長住院日并造成患者暫時性傷害的錯誤。6類：導致患者永久性傷害的錯誤。II類。導致近乎死亡事件的錯誤。（4）致死性錯誤I類：導致患者死亡的錯誤。四、用藥錯誤的防范對策正視用藥錯誤杜絕差錯、合理用藥是人們不斷追求的目標。防止差錯首先應能 正視差錯，從而查明原因加以防范。用藥錯誤多可以預防建立并實施用藥隱患自查報告制度，使醫師、護士、藥師變被動受 檢查為主動參與檢查和管理，從而增強其安全意識，調動積極性和提高 責任心與工作能力。保證用藥服務質量采取有效措施，合理配置醫師護士藥師，加強崗位責任制 職 業道德和專業理論、法律法規培訓教育，不斷提高業務水平；正確引導 和規范

5、藥師的業務行為，對防范差錯事故可起到重要的作用；積極探索 將用藥服務與優良用藥工作準則的內容結合起來，推動用藥服務質量的 提高和完善。以信息通訊技術為依托加快發展網絡藥學信息通訊系統的建設，全國統一使用權威的合理 用藥咨詢網絡系統，正確獲取和合理利用藥學信息是防止用藥失誤十分 重要的措施。重視用藥錯誤應盡快和完善和建立藥物治療失誤報告制度；開展藥物治療失誤的 研究；建立非懲罰性的藥物治療失誤報告系統，以指導、制定安全用藥 方案，提高用藥安全的標準與期望。通過強制性的報告確認差錯，及時 通報和宣傳安全用藥知識。使同行共同了解某個事件的教訓，喚起藥師 和消費者的注意，以避免用藥失誤的重犯。為防止用藥失誤，可以通過必須建立處方、調劑、實施藥療的有效 管理系統，如工作人員的適當培訓和指