1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD -10 :C34/D02.2 ） 行手術、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3 - 32.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社）,2009年NCCN非小細胞肺癌臨床 實踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組）,2014 年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專 家組）。原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識（草案） （中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組中國肺癌防治聯(lián)盟）臨床表

2、現(xiàn):可根據(jù)病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、痰血、 咯血、呼吸困難、Horners征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠處 轉(zhuǎn)移弓I起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無癥狀或體征。輔助檢查:（1）胸部影像學檢查，推薦胸部CT,必要 時增強；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管 鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等）活檢、經(jīng)皮 肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細胞學檢查等技術取 得組織學標本進行確診。評價有無轉(zhuǎn)移腫瘤的相關檢查：優(yōu)先推薦頭顱MRI平 掃+增強，無法行MRI檢查時考慮增強CT ；腹部CT （包括腎 上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主

3、動脈 旁淋巴結(jié)超聲）、ECT全身骨掃描、PET CT （可替代腹部CT 及ECT）等。其他實驗室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化、腫瘤 標志物等。根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。明確臨床分期后，根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）,2009年NCCN非 小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版），2014年NCCN小 細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專家組）K2015 中國肺癌診治規(guī)范、中國非小細胞肺癌分子靶向治療專家 共識等選擇治療方案。非小細胞肺癌治療原則。原位和I期H期Ba期Bb期3期非小細胞肺癌手術治療。手術。1.手術后輔助化1.基因突

4、1.基因突變原位和Ia術術后推薦療（或聯(lián)合放變陽性者陽性者給與后不推薦輔輔助化療。療）。給予靶向靶向治療#。助化療或輔2.化療+放療治療#。2.非突變者助放療。有高3.新輔助化療+2.非突變給予化療加危因素的Ib手術+輔助化療者給予支持治療，姑期患者可考（或聯(lián)合放療）。化、放療息性放療。慮術后輔助4.基因突變陽性為主的多化療*。的患者給予靶向?qū)W科治治療#。療。#對于一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的患者，可以考慮一線靶 向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。* :高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟

5、 層胸膜以及僅完成淋巴結(jié)采樣切除等。晚期非小細胞肺癌治療原則。推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術治療為輔的綜 合治療以延長患者生存期和改善生活質(zhì)量。（1）化療：對于體力狀態(tài)好的患者，含鉑兩藥聯(lián)合化 療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30% 40%的病人緩解，近5%的病人完全緩解，中位生存期為 910個月，1年生存率為40%。因此，若病人PS評分2 , 既往沒有化療史且能理解并接受這一治療的風險/受益，可 給予4-6周期的一線含鉑兩藥化療。（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細胞 中所具有的特異性（或相對特異）分子改變（驅(qū)動基因）為靶 點，阻斷惡性生物學行為，從而達到抑制腫

6、瘤生長甚至腫瘤 消退的目的。目前應用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表 皮生長因子受體（EGFR X EML4-ALK融合基因為靶點的抑 制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。（3）放療：如果病人的原發(fā)瘤阻塞支氣管弓I起阻塞性 肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應考慮姑息 性放療。有癥狀的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨 折風險的骨轉(zhuǎn)移灶可考慮行局部姑息性放療。小細胞肺癌治療原則。臨床分期為I期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋 巴結(jié)清掃術。術后為pN0，推薦4 -6周期的EP方案輔助化 療；如為pN+,推薦EP方案全身化療同時聯(lián)合縱隔野的放 射治療。不適于手術的I期小細胞肺癌，推薦同

7、期化放療的 治療。H和B期小細胞肺癌，如果PS2,首選化療，必要時加上 放射治療。IV期小細胞肺癌，首選化療，EP方案為標準治療方案; 伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD -10 :C34/D02.2原發(fā)性支氣 管肺癌疾病編碼。有手術治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。如患者一般情況較差，KPS評分60(或ZPS評分2 )，不進入該臨床路徑。4有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進 入該臨床路徑。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。

8、住院期間檢查項目。必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2 )凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肺癌相關腫瘤標 志物檢查；(3 )肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖;(4 )影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT (平掃+增強 掃描).腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：纖維支氣管鏡：根據(jù)位置和術者經(jīng)驗選擇TBLB , EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等檢查；肺穿刺、胸膜活檢；全身 PET -CT。治療方案與藥物選擇?；煼桨浮?1 )非小細胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉 西他濱、長春瑞

9、濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有 順鉑、卡鉑和奈達鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩 藥聯(lián)合化療，對于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑 或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治 療。而其他常用的治療方案有紫杉醇+卡鉑、吉西他濱+順 鉑或長春瑞濱+順鉑等。GP方案：吉西他濱1000 - 1250mg/m2靜脈滴注第1、8天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天,21日為一周期。DP方案：多西他賽75mg/m2 (或60mg/m2)靜脈滴注第1天， 順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天,21日為一 周期。NP方案：長春瑞濱25mg/m2靜推10分鐘第

10、1、8天，順鉑 80mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。TP方案：紫杉醇175mg/m2靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m 2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。PP方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/m2靜滴第1天順鉑75mg/m?或卡 鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美 曲塞：多西他賽75mg/m2靜滴第1天,21日為一周期；或 培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯(lián)合方案是足葉乙甙加順鉑或 卡鉑。治療后進展或無反應的患者應調(diào)換新化療藥物。

11、復發(fā) 后可應用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立 替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、氨柔比星等。1）EP方案：順鉑80mg/m2靜滴第1天，依托泊苷100mg/m2靜滴 第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m2靜滴第1、8、15天順鉑60mg/m2 靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m2靜推或靜滴第1天多柔比星40-50mg/m2 （或表柔比星60mg/m2）靜推第1天，長春新 堿1mg/m2靜推第1天，21 - 28日為一周期。小細胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內(nèi)進展，二 線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他 賽

12、、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托 泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個月后進展，選用初始治療有效 的方案。靶向治療。初治非小細胞肺癌分子檢測（EGFR、ALK）陽性的患者， 建議給予相應的EGFR TKI或ALK抑制劑進行治療。對EGFR 基因突變者，推薦一線治療選擇EGFR-TKI如吉非替尼（Gefitinib）,厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）。 攜帶有EML4-ALK融合基因的患者，可選用ALK抑制劑克唑 替尼（Crizotinib!化療失敗后的二線或三線治療或者無法接受化療的患者 可考慮選用EGFR TKI如吉非替尼（Gefitinib），厄洛替尼

13、（Erlotinib）和?？颂婺幔↖cotinib）進行治療。目前用于非小細胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內(nèi)皮 生長因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐單抗、靶向表皮生長因子(EGFR)的單克隆抗體西安昔單抗等。轉(zhuǎn)移灶治療肺腺癌病人常見顱腦轉(zhuǎn)移，然而目前尚未證明有必要行 顱腦預防性放療或?qū)o癥狀的病人進行顱腦CT掃描。胸腔轉(zhuǎn)移很常見，可行胸腔穿刺術抽液并注射化療藥物 博來霉素4560mg/次或絲裂霉素C1020mg/次以及其 他生物制劑，同時給予地塞米松5lOmg/次，常可取得明 顯療效。如果積液反復出現(xiàn)且伴有癥狀，可置胸腔引流管注 入滑石粉或其他生物制劑或抗血管生成藥物等封閉胸腔。通 過引流管徹

14、底引流胸腔液體后，注入1%利多卡因15ml和 50ml生理鹽水。然后，將10g無菌滑石粉(溶于100ml 生理鹽水)或細菌細胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐受則夾 管4小時，囑病人轉(zhuǎn)換不同的體位以促進藥物的分布。在引 流量100ml/天2448小時后拔除引流管。胸腔鏡技術(VATS)也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。)或其術后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復發(fā)，可經(jīng)纖維支氣管Argon plasma coagulation,APC他微創(chuàng)治療，可使80-90%的病人緩解?？鼓[瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。（八）出院標準。生命體征平穩(wěn)

15、。沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。有影響肺癌治療的合并癥需要進行相關的診斷和治療。治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴重毒副反應。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10： C34/D02.2?）行手術、化療、靶向治 療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3- 32.5？）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期： 年月日出院日期：年月日標準住院日：8-14天時間住院第1-3天住院期間主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主治醫(yī)師查房初步確定診療方案上級醫(yī)師查

16、房評估輔助檢查結(jié)果選擇治療方案根據(jù)病情需要，完成相關科室會診住院醫(yī)師完成病程日志簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權委托同意書重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查、肺癌相關腫瘤標志物檢查肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心 動圖影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹 部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或 增強CT PET-CT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動 圖等（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科二級護理普食臨時醫(yī)囑：預處理（視化療方案）化療藥物放療（視病情、治療方案）對癥處理水化、利尿（視化療方案）化療藥物毒副反應的處理其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估，護理計劃靜脈取血協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查輔助戒煙宣教提醒患者化療期間注意事項觀察療效、各種藥物作用和副作用病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第8-14天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，治療效果評估進行病情評估確定是否符合出院標準、是否出院