1、MZ/T XXXXXXX 附錄A（資料性附錄）婚姻家庭輔導流程圖A.1給出了婚姻家庭輔導流程的樣式。圖 A.1 婚姻家庭輔導流程初始訪談接待引導簽訂協議（簽訂服務協議與隱私保護協議）生成方案總結評價（請服務對象填寫婚姻家庭輔導評價表）實施輔導結案歸檔服務回訪（填寫婚姻家庭輔導服務回訪記錄表）附錄B （資料性附錄）服務協議表B.1給出了服務協議的樣式。表B.1 服務協議服務協議甲方：（機構名稱） 聯系電話：_ 地址：_ 乙方: 身份證號： 聯系電話：_住址： 緊急聯系人： 聯系電話：_為保證婚姻家庭輔導的順利進行，甲乙雙方在自愿平等的前提下簽訂本協議。一、婚姻家庭輔導從 年 月 日起計算，每次輔

2、導 分鐘，每周咨詢_次，每次收費 元。二、接受輔導期間，乙方提供的信息應真實完整，提出的服務需求應具體明確、合理合法。三、乙方應在每次輔導前預約輔導時間并預付費用。四、乙方更改輔導時間或取消輔導服務的，須提前24小時告知，否則該次輔導照常收費。乙方遲到的，甲方可不順延輔導時間，該次輔導照常收費。五、甲方更改輔導時間的，須提前24小時通知服務對象，否則免收一次輔導費用。甲方遲到的，在協商一致的基礎上，可順延輔導時間，也可照常輔導并贈送一次等值服務。六、甲方無法安排原輔導師繼續提供服務的，應及時告知乙方，并指派其他輔導師接替。七、乙方對甲方提供的服務不滿意的，享有一次申請更換輔導師的權利；更換輔導

3、師后仍不滿意的，可解除協議，有關費用退回。八、乙方私下與甲方輔導師達成本協議之外的其他合作，甲方對該合作不承擔任何責任。九、甲乙任何一方導致協議無法繼續履行的，雙方均可終止協議，按實際輔導次數結算費用。十、甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的，應當協商解決；無法協商解決的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。甲 方（蓋章）： 乙 方（簽字）：輔導師（簽字）： 日 期： 日 期：附錄C （資料性附錄）隱私保護協議表C.1給出了隱私保護協議的樣式。表C.1 隱私保護協議隱私保護協議甲方：（機構名稱） 聯系電話：_ 地址：_ 乙方: 身份證

4、號： 聯系電話：_住址： 緊急聯系人： 聯系電話：_為保護乙方個人信息和隱私，維護乙方合法權益，甲乙雙方簽訂協議如下： 一、甲方對服務過程中掌握的乙方信息須嚴格保密，不得泄露或傳播。 二、在輔導過程中，輔導師發現服務對象有危害自身或他人人身安全情形的，可采取報警、通知家屬等必要措施，防止意外事件的發生，同時盡量縮小知悉范圍、降低負面影響。 三、對于婚姻家庭輔導工作中形成或服務對象提供的的個案記錄、測評報告等資料，甲方應在嚴格保密的情況下進行保存和使用。 四、甲方及其所在機構保留在工作、教學、研究等過程中使用案例資料的權利，但使用時應隱去那些可能據以辨認出輔導對象的信息。 五、本協議不可對抗司法

5、機關的調查取證權。六、甲方違反隱私保護義務，應承擔相應的法律責任。 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。甲 方（蓋章）： 乙 方（簽字）：輔導師（簽字）： 日 期： 日 期：附錄D（資料性附錄）婚姻家庭輔導評價表表D.1給出了婚姻家庭輔導評價表的樣式。表D.1婚姻家庭輔導評價表婚姻家庭輔導師姓名輔導時間服務評價評價等級非常滿意滿意一般不滿意很不滿意輔導師準備工作輔導師精神狀態輔導服務環境輔導整體效果意見建議 簽字： 年 月 日 注：填寫“服務評價”時，請在對應位置打“”。附錄E（資料性附錄）婚姻家庭輔導記錄表表E.1給出了婚姻家庭輔導記錄表的樣式。表E.1婚姻家庭輔導記錄表

6、 編號：服務對象信息姓名性別家庭身份身份證號碼婚姻狀況婚齡文化程度職業 電話 輔導類別婚前輔導 婚姻家庭關系調適 離婚冷靜期輔導 其他：_ 輔導方式個案輔導 團體輔導（小組活動） 專題講座 其他：_ 正式輔導情況記錄輔導師簽字：年 月 日輔導結果表示和好 暫緩離婚 選擇離婚 繼續輔導（時間：_） 其他：_備注 附錄F（資料性附錄）婚姻家庭輔導服務回訪記錄表表F.1給出了婚姻家庭輔導服務回訪表的樣式。表F.1 婚姻家庭輔導服務回訪記錄表服務對象基本信息姓名性別聯系方式回訪記錄輔導后自身心理變化輔導后對生活實際影響再次回訪時間及方式后續服務需求后續服務注意事項 簽字： 年 月 日 附錄G（資料性附

7、錄）保密協議表G.1給出了保密協議的樣式。表G.1保密協議保密協議甲方： 資格證編號/組織機構代碼：乙方： 身份證號碼/法人證書編號：根據開展婚姻家庭輔導工作需求，甲方招募/聘用乙方在甲方指定場所開展婚姻家庭輔導服務。為切實保護服務對象個人信息， 維護服務對象合法權益， 甲乙雙方自愿簽訂本協議。第一條 甲方應采取措施確保服務對象個人信息安全，乙方應予以配合并遵守相關規定。第二條 乙方不得以任何方式泄漏或傳播所掌握的服務對象個人信息，并服從甲方有關管理規定。第三條 因乙方原因導致服務對象個人信息泄漏或傳播，甲方因此遭受損失的，由乙方承擔相應的法律責任。第四條 本協議規定的保密義務在招募/聘用合同結束后仍有約束力。第五條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。甲方（蓋章）： 乙方（簽字/蓋章）：年 月 日 年 月 日附錄H（資料性附錄）婚姻家庭個案輔導工作臺賬表H.1給出了婚姻家庭個案輔導工作臺賬的樣式。表H.1 婚姻家庭個案輔導工作臺賬年 月 日 至 年 月 日序號日期輔導師姓名服務對象姓名輔導類別婚前輔導婚姻家庭關系調適離婚冷靜期輔導其他123456789101112131415總計-注：填寫“輔導類別”時，請在對應位置打“”。附錄I（資料性附錄）職業培訓統計表表I.1給出了職業培訓統計表的樣式。表I.1職業培訓