1、一、科室管理1、科室介紹2、院、科兩級目標責任書及考核結果3、科室管理資料3.1科室年度工作計劃、總結。3.2 科室運行架構示意圖、科室醫護人員基本情況及人員變動情況記錄表3.3 醫務人員檔案（資格證、執業證復印件）3.4 科務會記錄本3.5 查房（行政、教學）記錄本（含科室對醫院、醫務科的報告及回復）3.6 科室獲得的榮譽和獎勵3.7 科室排班本4、科室設備檔案管理，維護、保養、使用記錄二、法律法規及制度流程1、衛生法律法規 2、醫院規章制度（見醫院管理資料匯編）3、應知應會手冊、意外應急預案4、科室各級人員崗位職責、工作制度5、有關疾病的臨床技術操作規范和臨床診療指南6、臨床工作流程和操作

2、流程三、醫療質量及安全管理1、成立醫療質量管理相關小組并有相應職責2、科室醫療質量及安全控制記錄，并有體現PDCA的資料3、臨床路徑記錄，并有體現PDCA的資料 3.1.目錄：病種 3.2.文件：臨床路徑文件、臨床路徑準入標準 3.3.臨床路徑小組、成員及分工、職責 3.4.進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序 3.5.退出原因分析記錄 3.6.臨床路徑定期評估記錄（平均住院日、變異率、質量、費用） 3.7.臨床路徑患者的入組率和入組完成率 3.8.臨床路徑檢測指標匯總表 3.9.科室的持續改進記錄。4、手術治療管理與持續改進5、出院隨訪記錄，并有體現PDCA的資料6、輸血、檢驗、病理、影

3、像檢查相關規定及記錄 7、患者身份識別及交接記錄 8、手術安全核查相關記錄 9、危急值報告及相關記錄10、意外（不良）事件記錄，并有體現PDCA的資料11、醫療風險管理（應急預案演練記錄）記錄，并有體現PDCA的資料 12、臨床病例討論記錄 12.1.危重病例搶救記錄本 12.2.疑難病例討論記錄本 12.3.會診記錄本 12.4.死亡病例記錄本 12.5.術前討論記錄本 13、開展新技術新項目相關材料14、醫療技術準入管理四、合理用藥1、抗菌藥物合理使用管理規定2、抗菌藥物分級管理制度3、圍手術期抗菌藥物管理規定4、醫院基本藥物目錄5、合理用藥（抗菌藥物、激素類藥物、化療藥物等藥物）檢查情況

4、記錄6、激素類藥物使用管理7、腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范8、科室排序前十位藥物使用情況分析9、藥物不良反應登記本（藥物管理相關規定及記錄，并有體現PDCA的資料）五、醫院文件20112013年醫院文件六、醫院感染管理1、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監控小組會議記錄2、相關制度、操作流程3、院感相關處置流程及預案（手衛生知識、職業防護和職業暴露、院感染暴發報告流程及處置預案）4、科室每月進行手衛生依從性、正確率、知識知曉率的調查并有分析改進措施5、醫院感染病例統計6、多重耐藥菌感染病例統計7、醫院感染防控工作自查報告8、醫療廢物和污水處理相關規定及記錄七、科室培訓及科研教學1、科室培訓計劃2、科室培訓資料 2.1各類規章制度培訓 2.2診療指南、操作規范及專科知識培訓 2.3合理用藥、輸血培訓 2.4院感知識培訓 2.5應急預案培訓 2.6醫療安全防范、法律法規培訓科室人員科研情況一覽 3.1 科研規劃、計劃、實施方案等相關材料 3.2 近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料、有科研成果 3.3 科室論文、著作、專利目錄，并有相應支撐材料臨床教學 4.1 師資建設有專（兼）職教師。（相關資質證書） 4.2 臨床實習、見習培訓計劃及各種培訓記錄本 4.3 研究生教育檔案 4.4考核資料 5、住院醫師