1、第八章 角膜病第一節 概述一、角膜的組織結構和生理（1）角膜分5層： 上皮層 前彈力層 基質層 后彈力層 內皮層（2）角膜透明，前有淚膜，后有房水，形成良好的屈光，屈光力約43.25D（3）內皮數量重要（4）角膜代謝（營養、氧氣），三叉神經支配感覺二、角膜的病理生理疾病主要有： 炎癥、外傷、先天異常、變性、營養不良、腫瘤，其中以感染為主要角膜免疫特點：中央弱，周邊強上皮完整性重要上皮修復無瘢痕前彈力層及基質層修復有瘢痕中央區混濁-嚴重影響視力(遮擋）眼部用藥基礎： 角膜上皮，脂溶性容易通過 基質層，水溶性容易通過 結論：藥物最好雙溶性此外，濃度、pH值、粘度、表面活性劑等影響第二節 角膜炎癥一

2、、角膜炎總論外、內致病因素引起角膜組織炎癥發生，統稱角膜炎病因：1、感染性（細菌、病毒、真菌等） 2、內源性（自身免疫、維生素A缺乏等） 3、局部蔓延（結膜炎、鞏膜炎等）分類： 感染性、免疫性、營養不良、神經麻痹、變性、暴露性病理分4階段：浸潤期、潰瘍期、消退期、愈合期1、浸潤期 角膜緣血管網充血（睫狀充血） 炎性滲出 炎癥細胞浸潤 特點：局部灰白色混濁（隆起、水腫）2、潰瘍形成期 上皮和基質壞死脫落，形成潰瘍 底部多為白色污穢 邊緣浸潤混濁 形態：像火山口 如果毒力強大，惡化，角膜溶解，穿孔潰瘍到后彈力層時，透明水珠狀隆起（蟹眼狀）虹膜可以堵塞穿孔，或形成角膜瘺，眼內炎角膜穿孔虹膜嵌頓蟹眼狀

3、3、消退期 潰瘍邊界清，基底干凈 有漸愈合表現，或有新生血管長入4、愈合期 浸潤消失，水腫消退，瘢痕形成概念：角膜云翳：指淺層角膜瘢痕薄如云霧，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理角膜斑翳：瘢痕略厚，但仍可以看見虹膜（分不清紋理）角膜云翳角膜斑翳角膜白斑：瘢痕混濁厚瓷白色，不能透見虹膜粘連性角膜白斑角膜葡萄腫內因性角膜炎，易在角膜基質發生，有水腫混濁，可以沒有潰瘍，以后瘢痕修復或新生血管長入任何角膜炎，時間長，都可以產生新生血管臨床表現癥狀： 畏光、流淚、眼瞼痙攣（眼瞼刺激三聯征） 疼痛 視力下降體征： 睫狀充血 角膜浸潤，潰瘍形成，熒光素染色（+） 分泌物，膿性細菌，漿液病毒 繼發虹膜睫狀體炎、

4、鞏膜炎、青光眼等診斷：根據臨床表現+實驗室檢查1、先判斷是否感染或其他性質 再掌握病變嚴重性及范圍，并發癥2、實驗室檢查：刮片、培養+藥敏治療：原則：積極控制感染 減輕炎癥反應 促進潰瘍愈合 減少瘢痕形成抗生素應用、抗病毒藥物、糖皮質激素、睫狀體麻痹劑、促進修復藥物、膠原酶抑制劑手術：清創術、結膜瓣遮蓋術、角膜移植術促進修復：成纖維細胞生長因子二、細菌性角膜炎由細菌感染引起，也稱細菌性角膜潰瘍病情多數危重細菌可以是多種，常見4類： 細球菌、鏈球菌、假單胞菌、腸桿菌科我國：綠膿桿菌第一位，其次表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌臨床表現：誘因：角膜損傷，抵抗力低下，長期用激素或免疫抑制劑癥狀：疼痛 畏光

5、、流淚、眼瞼痙攣 視力障礙體征：眼瞼及結膜水腫 睫狀充血或混合充血 角膜先浸潤混濁，很快潰瘍 膿性分泌物肺炎球菌匍行潰瘍，后彈力層放射性水腫皺褶，前房積膿綠膿桿菌溶解很快，膿呈黃綠色前房積膿診斷：根據發病快 角膜潰瘍形態、膿性分泌物 細菌培養+藥敏治療：積極應對，對疑似病例也要重視 過程：馬上取標本，送培養+藥敏 接著用強大并廣譜抗生素 按藥敏結果用藥取標本抗生素使用：局部用藥是最有效的途徑 結膜下注射 全身用藥并發癥用藥，虹膜炎阿托品膠原酶抑制劑營養藥物：維生素等手術：清創、角膜移植手術防止交叉感染三、真菌性角膜炎由真菌感染引起，致盲率高的角膜病變病原學：鐮孢菌、彎胞菌、曲霉菌、念珠菌屬臨床

6、表現：植物外傷史，長期用激素、免疫抑制劑、抗生素起病緩慢，亞急性，刺激癥狀較輕癥狀：疼痛、畏光流淚、視力下降角膜病灶： 呈白色或乳白色，牙膏狀或苔垢樣 潰瘍邊緣有淺溝（免疫環） 偽足或衛星灶 角膜內皮斑塊 前房積膿灰白色，粘稠絲狀真菌穿透力強，易進入眼內，眼內炎診斷：有植物外傷史等 發病較慢，癥狀相對輕，角膜病灶特點 角膜刮片找真菌，培養+藥敏治療：局部使用抗真菌藥物 如那他霉素、氟康唑 治療時間長，藥物毒性較明顯 并發虹膜炎時，用睫狀體麻痹劑 忌用糖皮質激素 藥物無效，改手術：清創術、結膜瓣遮蓋術、角膜移植術四、單純皰疹病毒性角膜炎最常見的角膜潰瘍，占第一位特點：一次感染后，病毒潛伏在三叉神

7、經里，后反復發作，角膜潰瘍形態樹枝狀、地圖狀，可以是基質層混濁，分泌物水樣，藥物難有效控制，每發作一次，角膜混濁加重一次，最后失明臨床表現：1、原發單皰病毒感染 表現：角膜上皮樹枝狀潰瘍 濾泡性結膜炎 皮膚皰疹、或感冒表現等2、復發性單皰病毒感染1）上皮型角膜炎 角膜知覺減退 上皮針樣水泡、成簇，后上皮細胞大量崩解，樹枝狀、地圖形潰瘍 熒光素鈉染色陽性（染成黃綠色） 可以引起前基質層混濁，愈合后角膜云翳2）神經營養性角膜病變 多在恢復期、靜止期，病毒對神經破壞、基底膜損害、長期用藥的毒性，病毒引起的自身免疫炎癥等多方因素，所致角膜潰瘍，難愈合3）基質型角膜炎 多是自身對病毒抗原的一種反應，主要

8、是基質層炎癥不斷，混濁嚴重，新生血管，視力損害更大 按嚴重程度分 免疫性基質角膜炎 壞死性基質角膜炎4）角膜內皮炎 表現內皮水腫及基質層水腫 角膜后大量沉著物 嚴重可以失代償、青光眼診斷：病史+角膜表現治療：抑制病毒復制，減輕炎癥反應1、藥物：更昔洛韋、阿昔洛韋、糖皮質激素2、手術：角膜移植（在靜止期做）3、減少復發，預防用藥4、增強自身抵抗力五、棘阿米巴角膜炎可能有接觸史，如污染的水源，角膜接觸鏡，衛生習慣臨床表現： 病程漫長 畏光流淚、疼痛、視力下降 角膜潰瘍形態不典型阿米巴滋養體診斷：遇到難治性不典型角膜潰瘍，要考慮該病的可能，行角膜刮片，找阿米巴治療：早期角膜上皮刮除 使用二咪類、咪唑

9、類藥物等 療程4個月七、神經麻痹性角膜炎三叉神經損傷（外傷、手術、炎癥、腫瘤）過程： 眨眼少角膜干燥上皮脫落角膜潰瘍穿孔眼內炎體征嚴重，但自我感覺輕微治療：1、人工淚液、角膜接觸鏡 2、發生角膜潰瘍，相應治療 3、手術：眼瞼縫合術 4、積極治療三叉神經原發病八、暴露性角膜炎角膜失去眼瞼保護而暴露在空氣中，引起上皮干燥、脫落，繼發感染的角膜炎過程： 干燥上皮脫落角膜潰瘍穿孔眼內炎常見面神經麻痹、 突眼、眼瞼畸形、 手術源性治療：去除暴露因素，保持角膜濕潤狀態 人工淚液 睡覺用大量眼膏、濕房 手術：眼瞼縫合術九、蠶食性角膜潰瘍一種自發性、慢性、邊緣性、進行性、疼痛性、角膜潰瘍病因不明，雙眼發病，進

10、展快，治療效果差臨床表現： 劇烈眼痛、畏光流淚、視力下降周邊部角膜基質浸潤，潰瘍，潰瘍變緣呈潛掘狀，向中央發展治療：棘手 可以用糖皮質激素+膠原酶抑制劑 免疫抑制劑：環孢素A或FK506 防止感染，抗生素滴眼液 局部清創或角膜移植手術十一、絲狀角膜炎角膜表面出現由變性的上皮及粘液組成的絲狀物，稱絲狀角膜炎原因不明，癥狀明顯，易復發臨床表現癥狀：異物感、畏光、流淚、瞬目時明顯體征： 角膜上見絲狀物， 一端在角膜上， 另一端游離診斷：臨床表現+角膜上絲狀物治療：1、查找病因 2、治療：滴表面麻醉藥，機械辦法拭除絲狀物，涂抗生素眼膏 抗生素滴眼液，營養角膜上皮藥物，補充營養第三節 角膜變性與營養不良

11、角膜變性 指由于某種既往疾病引起角膜組織退行性變，功能減退營養不良 指角膜組織受某種異常基因決定，結構或功能進行性損害，有病理組織特征的改變一、老年環二、帶狀角膜病變四、大泡性角膜病變 由于各種原因嚴重損毀角膜內皮細胞，導致角膜內皮失代償，使其失去液體屏障和主動液泵功能，引起角膜基質和上皮下持續性水腫的疾病常見眼內手術后、青光眼晚期、病毒反復發作后治療：短時間用高滲劑脫水、上皮營養滴眼液 上皮缺損時用抗生素滴眼液 最根本是角膜移植角膜營養不良（一）上皮基底膜營養不良（二）顆粒狀角膜營養不良（三）Fuch角膜內皮營養不良顆粒狀角膜營養不良第四節 角膜軟化癥維生素A缺乏引起多見于長期腹瀉，營養不良

12、臨床表現： 緩慢起病，先有夜盲 后球結膜干燥，形成皺褶，瞼裂處三角形上皮角化斑，Bitot斑 再角膜上皮干燥，白色混濁，壞死脫落 最后感染，軟化，穿孔，眼內炎世界衛生組織劃分3階段： 結膜干燥 角膜干燥 角膜潰瘍診斷：病史+臨床表現治療：改善營養，補充VitA及其他維生素 防止并發癥（主要是抗感染）第五節 角膜先天異常常見：一、圓錐角膜 二、大角膜 三、小角膜 四、扁平角膜一、圓錐角膜 是一種表現為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區角膜基質變薄的先天性發育異常臨床表現： 青春期前后起病 雙眼發病（可以先后） 視力進行性下降，近視、散光 角膜圓錐形突起 急性圓錐角膜病 后彈力層破裂，角膜水腫，紅痛及視力下降，6-8周漸好轉，留下淺瘢痕診斷：不斷加深的近視和散光，角膜形態+角膜地形圖治療：早期戴眼鏡或角膜接觸鏡 后期角膜移植手術二、大角膜（直徑13mm）三、小角膜（直徑10mm）第六節 角膜腫瘤一、角膜皮樣瘤二、上皮內上皮癌三、角膜鱗狀細胞癌第七節 角膜接觸鏡及相關并發癥一、接觸鏡本身的并發癥1、鏡片缺陷 曲率不匹配，鏡片材料、傷痕、老化2、鏡片沉積物 變性蛋白質、細菌等微生物、異物等