1、長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核細則 長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局制訂2016年3月考核評分 采取日常監(jiān)管考核、基金智能審核系統(tǒng)考核、年終指標考核相結(jié)合的方式，各項均按百分制記分。 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年度考核總分=日常監(jiān)管考核得分60%+審核系統(tǒng)考核得分20%+年終指標考核得分20%。考核結(jié)果 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年度考核總分與兌付醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。1、得分90分及以上，兌付100%的保證金，通報表揚；2、得分80分至89分，兌付80%的保證金；3、得分70分至79分，兌付70%的保證金；4、得分60分至69分，兌付60%的保證金；5、得分50分至59分，兌付40%的保證金；6、得分30分至49分，

2、兌付20%的保證金；7、得分不滿30分的，不兌付保證金，并提出警告，給予通報批評。長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)考核表 醫(yī)療保險服務(wù)管理（40分）藥品及診療項目管理（25分）收費管理（5分）信息管理傳輸及財務(wù)管理（15分）病案檔案管理（10分）其他（5分）醫(yī)療保險服務(wù)管理（40分）編號考核內(nèi)容評分標準1 無掛床住院、冒名頂替，無虛造費用、虛假住院等違規(guī)行為 掛床住院，每例扣5分；冒名頂替、虛造費用，每例扣10分；虛假住院，每例扣20分2 嚴格掌握入院指征，不得拒收符合住院條件的參保人員 違反本條，每例扣10分3 不得將病種分值、單病種包干費用標準和家庭病床包干費用標準作為病人費用限額執(zhí)

3、行，無分解住院和催趕病人的現(xiàn)象，不得要求參保人員在門診或另設(shè)自付帳號交費 違反本條，每例扣5分4 不得升級診斷、高套病種分值 違反本條，每例扣5分醫(yī)療保險服務(wù)管理（40分）編號考核內(nèi)容評分標準5 嚴格把握醫(yī)療保險政策，不得將不符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷違反本條，每例扣5分6 不得擅自減免參保人員自付費用，不得有誘導(dǎo)參保人員住院的行為違反本條，每例扣5分7 嚴格執(zhí)行單病種包干結(jié)算政策違反本條，每例扣2分8 住院前72小時內(nèi)的不間斷的急診搶救費用（同一家醫(yī)院）必須納入住院費用結(jié)算違反本條，每例扣2分藥品及診療項目管理（25分）編號考核內(nèi)容評分標準9 藥品及診療項目的使用必須嚴格按照“三

4、個目錄”規(guī)定執(zhí)行 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分10 藥品及診療項目的使用符合“四吻合”原則：即住院醫(yī)囑、治療單、住院費用明細清單、病程記錄相吻合 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分11 治療期間用藥連續(xù)，藥物轉(zhuǎn)換合理，無重復(fù)用藥、超量用藥及開具與病種無關(guān)藥品的現(xiàn)象 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分12 診療項目必須與疾病相符，檢查結(jié)果必須有相應(yīng)的分析及處理 違反本條，每例扣2分藥品及診療項目管理（25分）編號考核內(nèi)容評分標準13 使用內(nèi)置材料必須與診療項目相符，有嚴格的使用指征，并履行相應(yīng)的審批手續(xù) 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分14 出院帶藥情況必須在醫(yī)囑及出院記

5、錄中詳細記錄，出院帶藥（限口服藥）不超過4種，急性病不超過7天的量，慢性病不超過15天的量，不得帶檢查和治療項目出院 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分15 特殊病種門診實行按批準病種用藥，無超量開藥（不超過1個月的用量）、無開處與特門批準病種無關(guān)的藥物和診療項目 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分收費管理（5分）編號考核內(nèi)容評分標準16 嚴格按照協(xié)議約定的物價標準收費，無亂收費、超標收費、分解收費現(xiàn)象 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分17 費用歸類準確，無費用沖抵、挪移現(xiàn)象 違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分信息管理傳輸及財務(wù)管理（15分）編號考核內(nèi)容評分標準18 建立信息

6、安全管理制度。不得泄漏醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保人員個人隱私信息；接入市醫(yī)保局域網(wǎng)的設(shè)備不得再次接入Internet或其他不安全網(wǎng)絡(luò)；不得對中心服務(wù)器進行惡意掃描或攻擊違反本條，扣5分19 實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，參保患者的費用信息必須通過接口進行數(shù)據(jù)傳輸，但不得有多個不同接口程序版本切換管理的情況違反本條，扣5分20 不得擅自在后臺修改醫(yī)院本地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫違反本條，扣5分21 要準確上傳參保患者的聯(lián)系電話、出院診斷、住院床位號、病區(qū)科室、主治（處方）醫(yī)生、死亡信息等信息，并與對接好的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致違反本條，每例扣1分信息管理傳輸及財務(wù)管理（15分）編號考核內(nèi)容評分標準22 每日產(chǎn)生的

7、醫(yī)療費用必須按實際情況實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，有特殊情況的不得超過3個工作日，并與對接好的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致違反本條，扣5分23 上報費用明細（清單）編碼必須與匹配通過的目錄編碼保持一致，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實際編碼保持同步，不得進行中間轉(zhuǎn)換或篡改違反本條，扣5分24 按規(guī)定據(jù)實開支現(xiàn)金，不得坐支現(xiàn)金違反本條，扣5分25 必須真實完整地記錄庫存藥品及材料的購入、領(lǐng)用、結(jié)存情況，并妥善保管好臺賬及相關(guān)憑證違反本條，扣5分26 必須及時準確提供參保人員住院押金收據(jù)和個人自付費用發(fā)票等會計資料違反本條，扣5分病案檔案管理（10分）編號考核內(nèi)容評分標準27 病案資料必須連續(xù)完整，能真實反映醫(yī)療行為及醫(yī)

8、療內(nèi)容全貌違反本條，每例扣2分28 特殊病種門診必須建立全面系統(tǒng)的原始檔案，保管好相應(yīng)的憑證資料備查違反本條，每例扣2分29 兩次住院間隔小于28天的必須嚴格審批程序，并存有書面手續(xù)備查違反本條，每例扣2分30 嚴格意外傷害審批流程，且門急診資料、意外傷害審批表等審批資料必須妥善歸檔備查違反本條，每例扣2分長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年終考核指標醫(yī)療機構(gòu)等級考核內(nèi)容考核指標評分標準說明三級 住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）60% 每高于一個百分點，扣2分 其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過60%，口腔醫(yī)院不超過70%，腫瘤醫(yī)院不超過40%，精神病醫(yī)院不超過5%

9、 藥品比例（藥品費用/總費用）40% 每高于一個百分點，扣2分 其中腫瘤醫(yī)院不超過50% 化驗檢查比例(化驗檢查及特殊檢查費用之和/總費用）20% 每高于一個百分點，扣2分長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年終考核指標 醫(yī)療機構(gòu)等級考核內(nèi)容考核指標評分標準說明二級 住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）60% 每高于一個百分點，扣2分 其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過60%，口腔醫(yī)院不超過70%，腫瘤醫(yī)院不超過40%，精神病醫(yī)院不超過5% 藥品比例（藥品費用/總費用）50% 每高于一個百分點，扣2分 化驗檢查比例(化驗檢查及特殊檢查費用之和/總費用）20% 每高于一個百分點，扣2分長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年終考核指標 醫(yī)療機構(gòu)等級考核內(nèi)容考核指標評分標準說明一級 住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）60% 每高于一個百分點，