1、第 頁最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)政工作管理管理）2021年8月16日TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc22037 第七章 醫(yī)政工作管理 PAGEREF _Toc22037 h 3 HYPERLINK l _Toc11926 醫(yī)務處工作制度 PAGEREF _Toc11926 h 3 HYPERLINK l _Toc11896 醫(yī)療質量管理制度 PAGEREF _Toc11896 h 4 HYPERLINK l _Toc1553 醫(yī)療總值班工作制度 PAGEREF _Toc1553 h 6 HYPERLINK l _Toc24380 醫(yī)務處會議制度 PAGEREF _To

2、c24380 h 7 HYPERLINK l _Toc17093 醫(yī)務處雙休日、節(jié)假日值班制度 PAGEREF _Toc17093 h 7 HYPERLINK l _Toc24121 醫(yī)務處辦公室衛(wèi)生安全管理制度 PAGEREF _Toc24121 h 8 HYPERLINK l _Toc16418 首診負責制實施細則 PAGEREF _Toc16418 h 9 HYPERLINK l _Toc10829 臨床醫(yī)師值班、交接班制度實施細則 PAGEREF _Toc10829 h 11 HYPERLINK l _Toc30218 三級醫(yī)生查房制度實施細則 PAGEREF _Toc30218 h

3、13 HYPERLINK l _Toc1605 會診制度實施細則 PAGEREF _Toc1605 h 15 HYPERLINK l _Toc1195 病歷討論制度實施細則 PAGEREF _Toc1195 h 25 HYPERLINK l _Toc8170 查對制度實施細則 PAGEREF _Toc8170 h 29 HYPERLINK l _Toc24521 溝通制度實施細則 PAGEREF _Toc24521 h 35 HYPERLINK l _Toc11393 處方制度實施細則 PAGEREF _Toc11393 h 45 HYPERLINK l _Toc7629 病歷書寫制度 PAG

4、EREF _Toc7629 h 47 HYPERLINK l _Toc3647 關于加強外院專家來院手術會診管理的規(guī)定 PAGEREF _Toc3647 h 50 HYPERLINK l _Toc20435 醫(yī)師外出會診管理規(guī)定 PAGEREF _Toc20435 h 51 HYPERLINK l _Toc29321 值班交接班、聽班制度 PAGEREF _Toc29321 h 54 HYPERLINK l _Toc13187 患者身份識別制度及程序 PAGEREF _Toc13187 h 58 HYPERLINK l _Toc5873 新技術新業(yè)務準入管理制度 PAGEREF _Toc587

5、3 h 59 HYPERLINK l _Toc21642 關于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定 PAGEREF _Toc21642 h 62 HYPERLINK l _Toc4936 關于“一單通”等檢查結果互認制度的規(guī)定 PAGEREF _Toc4936 h 65 HYPERLINK l _Toc8928 轉院、轉科制度 PAGEREF _Toc8928 h 68 HYPERLINK l _Toc14672 出、入院制度 PAGEREF _Toc14672 h 68 HYPERLINK l _Toc27717 出具診斷證明、病休證明的規(guī)定 PAGEREF _Toc27717 h 69 HYPER

6、LINK l _Toc24262 差錯、事故登記報告處理制度 PAGEREF _Toc24262 h 70 HYPERLINK l _Toc23192 危急值報告制度 PAGEREF _Toc23192 h 72 HYPERLINK l _Toc19668 家庭病床管理制度 PAGEREF _Toc19668 h 73 HYPERLINK l _Toc26102 各級醫(yī)療人員去向報告制度 PAGEREF _Toc26102 h 74 HYPERLINK l _Toc10304 業(yè)務學習制度 PAGEREF _Toc10304 h 75 HYPERLINK l _Toc24770 關于規(guī)范舉辦學

7、術會議的規(guī)定 PAGEREF _Toc24770 h 76 HYPERLINK l _Toc32711 住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法 PAGEREF _Toc32711 h 77 HYPERLINK l _Toc13578 單病種限價目標管理方案（試行） PAGEREF _Toc13578 h 87 HYPERLINK l _Toc23166 病種付費方式管理考核辦法 PAGEREF _Toc23166 h 88 HYPERLINK l _Toc26076 臨床路徑管理工作方案 PAGEREF _Toc26076 h 93 HYPERLINK l _Toc11839 異常醫(yī)療信息請示報

8、告制度 PAGEREF _Toc11839 h 104 HYPERLINK l _Toc15504 醫(yī)療安全不良事件報告制度 PAGEREF _Toc15504 h 105 HYPERLINK l _Toc9825 醫(yī)院投訴處理工作制度 PAGEREF _Toc9825 h 106 HYPERLINK l _Toc2320 醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案 PAGEREF _Toc2320 h 111 HYPERLINK l _Toc9551 醫(yī)院防范、處理醫(yī)療事故的預案 PAGEREF _Toc9551 h 118 HYPERLINK l _Toc21918 地震應急預案 PAGEREF _

9、Toc21918 h 121 HYPERLINK l _Toc32700 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序 PAGEREF _Toc32700 h 126 HYPERLINK l _Toc12725 醫(yī)療質量控制辦法 PAGEREF _Toc12725 h 128 HYPERLINK l _Toc9854 死亡病例管理制度 PAGEREF _Toc9854 h 132 HYPERLINK l _Toc5360 早產、引產、流產胎兒的處置管理規(guī)定 PAGEREF _Toc5360 h 133 HYPERLINK l _Toc23652 關于尸體病理解剖的規(guī)定 PAGEREF _Toc2365

10、2 h 134第七章 醫(yī)政工作管理醫(yī)務處工作制度一、樹立為領導服務、為醫(yī)療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。二、經常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的執(zhí)行情況，尤其危、急診、疑難及大手術前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應及時給予答復和主動向有關部門聯(lián)系。三、每年定期組織醫(yī)務人員理論、技能操作培訓考核。四、分析存在問題，采取相應的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進行工作質量抽查和全面檢查。五、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會；每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術

11、委員會和醫(yī)療質量管理委員會會議。六、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。七、每日召開二次科務會，計劃總結當日工作，商議工作安排，討論存在問題，形成意見及決定。八、按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。醫(yī)療質量管理制度一、質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。1醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權

12、限范圍清晰，定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。2醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。3臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。4各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。三、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理，2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重

13、要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、技術準入制度等。2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期

14、、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用診療常規(guī)及臨床路徑指導對患者診療工作，規(guī)范對患者診療行為。九、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療總值

15、班工作制度一、在醫(yī)務處指導下進行工作。二、值班人員17：30-次日7：30在急診科門診值班；重點科室重點病人（急危重癥疑難病人和新入院病人）至少查房一次，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。三、協(xié)調各科工作，組織調度急診工作，及時處理突發(fā)事件，解決臨時發(fā)生的重大問題，確保臨床醫(yī)療工作正常有序地進行。四、發(fā)生突發(fā)事件、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病時，可調動全院力量進行搶救，必須通知行政總值班、科主任，并及時向醫(yī)務處及分管院長匯報。五、做好值班記錄，次日向醫(yī)務處交班。醫(yī)務處會議制度一、科務會：由處長主持，每日二次，每日早晨上班前、下班后，十分鐘內為科務會時間。總結評點前一天、當天或前一周（一般周一時

16、）的出勤和工作情況；匯報昨天、當天（上一天、周）工作任務完成情況；工作優(yōu)劣的點評；評點需要大家注意和改進的具體方面；通報、安排當日醫(yī)院重大的工作和活動，對當天工作、活動及要求作出安排和說明，將任務細化、責任到人，明確工作紀律和工作要求；進行醫(yī)院制度的宣導和教育；讓職工分享工作經驗、體會與感悟；進行簡要的工作技能培訓；貫徹醫(yī)院最新工作指示。二、科周會：由處長主持，全員參加。每周一晚下班后，傳達院周會精神、科主任例會精神及各種醫(yī)院發(fā)文、制度。三、科主任例會：由副院長主持，醫(yī)務處、科正（副）主任，傳達上級指示，研究、安排工作，交流醫(yī)療醫(yī)技管理，通報醫(yī)療質量安全存在的問題。四、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)

17、務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的意見與措施。醫(yī)務處雙休日、節(jié)假日值班制度一、醫(yī)務處實行雙休日、節(jié)假日值班制度，值班人員由醫(yī)務處人員參加。臨床科室發(fā)現(xiàn)的問題，可直接與醫(yī)務處值班人員聯(lián)系，以便及時解決。二、值班期間，值班人員應嚴守工作崗位，盡職盡責，及時協(xié)調處理各項事宜，不能解決的問題，應及時向醫(yī)務處處長或分管領導匯報，不得推諉延誤。三、值班人員應詳細記錄工作情況，做好交接班。四、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經醫(yī)務處處長同意可找人調換值班。五、醫(yī)務處值班表，由醫(yī)務處處長審核，并對值班情況認真檢查。每月28日前將

18、下個月雙休日、節(jié)假日的排班交醫(yī)院辦公室。 醫(yī)務處辦公室衛(wèi)生安全管理制度一、科室人員要講究衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持辦公室內外清潔美觀，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。 二、室內辦公用品和各種用具存放整齊有序，不準在室內和走廊堆放物品、燃燒廢紙、亂貼亂畫，不準隨地吐痰，亂扔紙屑、瓜果、皮核等。 三、值日人員每天下班前要收拾好各辦公室，檢查窗戶、電器開關是否關閉。 四、值日人員每天早上提前十分鐘到達辦公室值日。衛(wèi)生值日人員要履行好職責，做好以下工作： 1、每日開窗通風；2、負責打掃辦公桌面、地面日常衛(wèi)生，每日消毒，不留衛(wèi)生死角；3、負責提水；4、轉科人員每日均參加值日。五、以上制度科室人員要嚴格遵守，由大

19、家共同監(jiān)督。衛(wèi)生領導小組定期對各科室進行衛(wèi)生檢查。六、辦公室衛(wèi)生標準1、辦公室地面干凈整潔，無塵土、水漬和雜物。2、門窗、玻璃、電燈等干凈整潔，無塵土和污垢。3、墻壁、天花板無蛛網、污跡和腳印，無亂寫亂畫。4、桌、椅、沙發(fā)、辦公電話、清潔工具及柜內物品等擺放有序，干凈整潔。5、保持室內空氣清新、流通。6、室內有足量的洗刷用品，并做到衛(wèi)生整潔。7、按照消毒規(guī)范定期消毒。首診負責制實施細則一、急、危、重患者的處理1凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須認真負責地進行診治或搶救。自己不能勝任搶救處理時應及時請上級醫(yī)師或科主任會診及處理。需住院時由首診醫(yī)師組織收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。對不屬于本專

20、業(yè)診治范圍的急、危、重患者要在問診、查體、相關檢查或相關處理后在病歷本上做好記錄，并注明“請科診治”字樣，首診醫(yī)師親自邀請相關科室醫(yī)務人員前來會診，首診醫(yī)師應首先對患者進行一般搶救，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施，落實接診后首診診治過程方可結束。急診會診的有關規(guī)定見會診制度實施細則。2.屬于兩個科室以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室醫(yī)師應進行認真負責的診治，并根據(jù)病情需要請相關科室醫(yī)師會診。視患者病情判斷患者歸屬。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得片面強調診療范圍而拒診，或因有他科疾病而推諉，病房不得借故拒收。二、慢診患者的處理1.慢診患者來院就診時，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情

21、來進行診治。不能明確的診斷及治療應請本科上級醫(yī)師會診。2.慢診患者來院就診時，接診醫(yī)師如根據(jù)此次就診的病情判定患者掛號科室不正確時，并且患者一般狀態(tài)好，可指導患者自行前往相關科室就診。3.慢診患者經問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀態(tài)好，可指導患者自行前往相關科室會診。如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。三、邊緣科室性疾病的處理無論急、危、重患者，還是慢性病患者，如經相關科室會診，對患者診治不清或難以判斷，導致收住院有問題時，首診醫(yī)師不能推諉患者，應及時請示上級醫(yī)師出面解決，或由門診部決定歸屬。四、住院患者需轉科治療的處理住院患者需轉科治療的，須經

22、轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向接診醫(yī)師交待有關情況。臨床醫(yī)師值班、交接班制度實施細則一、所有設有病房的臨床科室每天24小時(包括休息日即周六、周日、節(jié)假日)設有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。每班的醫(yī)師至少分2級即經治醫(yī)師和主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（又稱聽班醫(yī)師）。二、無論是白班或夜班的聽班醫(yī)師，必須是主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師。經治醫(yī)師、研究生、進修生不負責聽班、出急診或科間會診。三、白班聽班醫(yī)師負責科內聽班，并負責院內其它科室的會診。各醫(yī)療組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師如手術、出門診、其它醫(yī)療工作或上、下夜班不在科內，其患者

23、病情變化的處置由其組的經治醫(yī)師或值白班的經治醫(yī)師請示白班的聽班醫(yī)師。四、夜班值班，接班醫(yī)師按時到達科室，如因故遲到，應提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。五、值白班的醫(yī)師或正常班工作的醫(yī)師下班前須將危重患者的病情變化和處理情況記錄于病程記錄，并將重癥患者病情及需要接班醫(yī)師的注意事項簡要記入交班本。交接班醫(yī)師當面交接班，危重患者和術后患者要床前交接。六、夜班醫(yī)師接班后，聽班醫(yī)師帶領下級醫(yī)師巡視病房，了解全部患者的病情，對危重患者做必要的臨時處置。七、夜班經治醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理。對急診入院患者應進行及時接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時的醫(yī)療

24、處置。值班的經治醫(yī)師遇到疑難問題時，應及時請示值班的聽班醫(yī)師。輔助值班的經治醫(yī)師如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證，一切醫(yī)療行為均應在聽班醫(yī)師的親自指導下完成，不得獨立執(zhí)業(yè)。八、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查的結果應交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危、重患的診治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對患者的病情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。三級醫(yī)生查房制度實施細則一、經治醫(yī)師查房1查房目的：觀

25、察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。2每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。3對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。 4休息日經治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房5夜間值班，經治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。6將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。二、主治醫(yī)師查房1查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)

26、囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。2新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內完成首次查房。3主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。4休息日主治醫(yī)師必須做巡視性查房5查房時，經治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。6查房后，經治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。三、副主任醫(yī)師/

27、主任醫(yī)師查房1查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。2對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。3查房前，經治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。4查房時，經治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。5查房后，上級醫(yī)

28、師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內審核經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認可，以明確責任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周1次。2應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。3主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。（詳見會診實施細則） 會診制度實施細則一、門診、急診會診實施細則（一）門診會診細則1首診醫(yī)師應在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進行會診（1）

29、首診為經治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本專科疾病，請其他科會診；（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診。2會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導診員護送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，與接診醫(yī)師

30、交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉運，應請相關專科醫(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關專科醫(yī)師。3會診醫(yī)師應做好以下工作：（1）詳細詢問病史，認真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經治醫(yī)師，患者病情較復雜，應請本專科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；（4）到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。4門診多科會診（1）首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到

31、場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重危患者先實施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關科室住院治療。（二）急診科會診細則1急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1）經過問病史、查體初步排除本專科疾病；（2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專科疾病；（3）病人合并其它專科情況，需要綜合治療；（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形。2首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2）為明確

32、診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等。（4）視當時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。（5）向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3會診醫(yī)師接到會診請求后應做好以下工作：（1）到達時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應在5-10分鐘內到場；（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、專科查體、各種檢查結果，做出初步診斷，給予正確處置：1）病情較輕的可留急診用藥觀察；2）病情較重或診斷不確切的，建議

33、入院進一步檢查治療；3）病情危重，現(xiàn)場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等；（3）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題1）不能確定診斷；2）會診后經過用藥及處置，患者病情未見好轉二、病房會診細則（一）科內會診細則1科內會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進行。有急危重病例可隨時進行全科會診，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。2會診病例的提出：（1）醫(yī)療組長或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；（2）醫(yī)療組內疑難病例，經三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）醫(yī)療組內急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統(tǒng)的術前會診也屬科內會診的一種形式，另行制定“

34、術前會診制度實施細則”。3會診前準備：（1）經治醫(yī)師準備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經過、目前存在的問題、各種檢查結果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結合會診目的查閱相關文獻資料；（3）其他醫(yī)師也應了解即將會診的患者的病情。4會診中（1）管床經治醫(yī)師匯報病歷，內容包括：患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；（2）管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補充診治情況；（3）主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領參加會診的各級醫(yī)師進病房，與病人或家屬溝通，進一步收集信息，詳細查體， 查

35、體過程中注意保護患者的隱私；（4）會診討論由查房者主持，采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他醫(yī)療組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學查房的功能，是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等各級醫(yī)師學習和交流的機會，應大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。5會診后（1）經治醫(yī)師認真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內檢查經治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行

36、情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內容記錄下來。（二）科間會診細則1會診的提出：（1）涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經治醫(yī)師填寫會診單，內容應真實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析；（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是：1）其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會診的條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病；2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。2會診前準備（1）經治醫(yī)師及時記錄病程，詳

37、實反映患者病情變化，各種檢查結果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3會診到達時限（1）普通會診：當班完成，不超過8小時；（2）急會診：由當班會診醫(yī)師執(zhí)行，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內到達現(xiàn)場。4對會診醫(yī)師的要求（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。（3）會診醫(yī)師白天只負責全院其他科室的會診，不負責本科內值班。本科值白班醫(yī)師由專人負責。5會診中（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師，

38、并做必要的病史補充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。6會診后經治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行。（三）全院會診細則1會診提出：（1）患者病情復雜，需三個或三個以上學科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務處；會診申請單內容包括： 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題； 2）擬會診時間； 3）擬請會診人員； 4）科室主任簽字或蓋章。（3）醫(yī)務處負責通知相關會診醫(yī)師。2會診前準備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）經治醫(yī)師完

39、成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像片收集齊全；3會診中（1）醫(yī)務處長或處長委托人到達科室協(xié)調會診，確認擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫(yī)師；（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補充。（3）會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各專科診治意見；（5）科室主任總結發(fā)言。4會診后（1）經治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬

40、告知會診結論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。（四）院際會診細則1會診提出（1）疑難復雜病例經科內會診、院內會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設的學科范圍的疾病；（3）患者所在科室填寫院外專家會診申請單，經科主任同意，報醫(yī)務處及分管院長；（4）醫(yī)務處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務處（部）電話聯(lián)系，發(fā)出邀請，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。2會診前準備（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）經治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像資料收集齊全。3會診進行（1）醫(yī)務處長或處長委托人協(xié)調并落實會診

41、人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長做病情補充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；4會診后（1）經治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結果，得到知情，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查、治療或更改治療方案。病歷討論制度實施細則 一、病例討論的內容（一）急危重癥

42、病例討論.急癥病例：一方面是指病情緊急，具有突發(fā)性、緊迫性，短時間內可能出現(xiàn)病情急劇變化甚至危及生命的情況；另一方面指存在潛在醫(yī)療糾紛，如不盡早正確干預就會危及生命或造成重大影響或損失。.病危病例：指病情危急，已經出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預。.重癥病例：指病情嚴重，如不正確及時干預就會進行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。.疑難病例：住院72小時仍診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。（二）術前病例討論：指本專業(yè)二級以上或有疑難及新開展的手術討論。（三）病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例的討論。（四）出院病例

43、討論：入院后不同轉歸的出院病例的討論。（五）死亡病例討論：入院后死亡的病例討論。二、病例討論的形式.科內病例討論：符合條件通過科內討論可以解決問題的病例。主持人應是科主任、專業(yè)組長或副主任醫(yī)師以上職稱人員，根據(jù)病情組織醫(yī)療組或全科人員參加。術前病例討論可邀請麻醉師和手術護士參加。.二級學科病例討論：符合條件通過二級學科討論可以解決問題的病例。主持人應是二級學科大科主任，根據(jù)病情組織二級各學科或相關科室人員參加。.多科病例討論：符合條件涉及多專業(yè)病變，通過多科討論可以解決問題的病例。由本科室主任提出申請及邀請參加科室人員名單報醫(yī)務處批準并通知，主持人為分管院長或醫(yī)務處長或大科主任或本科室主任，本

44、科室全體人員及相關科室業(yè)務骨干參加。.全院病例討論：符合條件通過全院討論可以解決問題的病例。主持人為院長、分管院長或醫(yī)務處長，根據(jù)情況組織各專業(yè)業(yè)務骨干或全體醫(yī)療醫(yī)技護理人員參加。三、病例討論的時限1.急危重病例討論：即時進行討論，尤其診斷處理困難或有糾紛傾向時立即組織討論。2.疑難病例討論：住院72小時仍診斷不清或治療效果不佳的病例，即時進行討論。3.手術病例討論：應在術前3天內討論。4.自動出院及死亡病例討論：死亡病例應在死亡3天內討論。如涉及意外死亡或有爭議（含糾紛），應即行討論。5.病理病例討論：應在病理出來后3天內討論。6.出院病例討論：每周組織1次，對該期間出院的病歷依次進行審查，

45、急危重癥及疑難病例討論率為100。四、病例討論的實施.病例討論的提出和安排：凡符合討論條件病例由主治醫(yī)師或科主任或專業(yè)組長提出，主持人安排時間、地點，通知有關人員。.討論病例的準備：由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病歷文書，提出會診目的，并寫出病歷摘要，備齊所有輔助檢查及影像資料。病歷摘要格式及項目：文頭：某某某病例摘要；第二項：順序記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、既往病史、現(xiàn)病史、入院體檢、入院輔助檢查、初步診斷；第三項：記錄入院后診療經過；第四項：按時間先后順序記錄所有輔助檢查結果。 = 5 * GB3 第四項：提出會診目的。除本科討論外，應把病歷摘要發(fā)到相關人員手中；參加討論人員接到通知

46、及摘要后應積極查找資料準備發(fā)言。3.病例討論程序及內容：主持人簡要介紹所要討論病例和參加人員；所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷；按照所在科室、相關科室、其它科室、院領導的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言；主持人對討論意見進行總結。五、病例討論記錄.原始記錄：所在科室、醫(yī)務處記錄、備案。.病歷存檔：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷存檔。.記錄格式：文頭：某某某病例討論；記錄討論時間：年 月日時分；記錄討論所在地點；記錄參加人員（包括職稱、職務）；主持人：某某某醫(yī)師；順序記錄各個發(fā)言；記錄主持人總結發(fā)言；記錄記錄者簽名。六、病例討論結果落實.所在科室按照討論結果由科主任負責落實，落實結果

47、要及時反饋到醫(yī)務處。.醫(yī)務處對落實情況負責追蹤，并及時向上級領導匯報。查對制度實施細則一、為提高醫(yī)療技術工作質量，確保病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴格執(zhí)行。 二、查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)務工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練。 三、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 四、凡字跡不清楚、不全面、

48、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。 五、粘貼各種化驗單及報告單時，要核對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。 六、臨床科室查對制度 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。 2、醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。 3、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對

49、床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 4、醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要核查清楚。口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。 5、搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經二人核對。 6、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 8、輸血 護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前必須仔

50、細核對并履行簽字手續(xù)。 輸血前，應核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號，需經兩人核對無誤后，方可輸入。 做好“三查十對一注意”： “三查”：血的有效期、質量輸血裝置是否完好。 “十對”：受血者的姓名、床號、住院號、血型交配試驗結果、供血者的姓名、編號、血型、血型交配實驗結果、采血日期、有效期。 “一注意”：注意輸血后反應。9、醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫時停止，并及時向有關醫(yī)師提出，待得到解決時再執(zhí)行。 七、手術室查對制度 1、手術室接病人時，應查對科別、床號、

51、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥及所帶的病歷資料。2、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。3、手術切皮前，實行“暫停”，由手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。4、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。5、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。6、除

52、手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。7、使用麻毒限劇藥物時，應仔細核對，并經二人復查后方可使用。8、使用電灼前，醫(yī)師應通知麻醉人員和護士并采取應有的安全措施。9、各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術完畢后方可丟失。八、有關科室查對制度1、檢驗科查對制度采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。送驗標本應新鮮，收集方法和安放容器應正確，標本容器上應有標記，檢驗單應逐項填寫。收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、申請單號、標本數(shù)量和質量。 經查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供

53、或退回重辦。 檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。 檢驗后，復核結果。 發(fā)報告，查對科別、病房。 檢驗科應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。 2、病理科查對制度 收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。 癌腫及疑難病例的報告單一定要經上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。 3、放射線科查對制度 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。 發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。 4、理療科及針灸室查對制度 各種治療時，查對科別、病房

54、、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。 針刺治療前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。 5、功能檢查室（心電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 發(fā)報告時， 查對科別、病房、姓名、性別。 6、藥房查對制度 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，實行“四查、一交代”： 查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符； 查對標簽（藥袋）與處方

55、內容是否相符； 查藥品的質量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期； 查對姓名年齡； 交待用法及注意事項。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 藥劑人員必須認真負責。配方時應檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。 院內各科室領發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護士收到藥籃后應當即點清藥品和數(shù)量。各種制劑在配置時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復核。溝通制度實施細則一、醫(yī)患溝通（一）、醫(yī)患溝通的要求 1.醫(yī)護人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。 2.醫(yī)護人員

56、要有敬業(yè)精神，學會換位思考。 3.在醫(yī)患之間構筑雙向交流通暢的橋梁。（二）、醫(yī)患溝通的形式1.門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應詳細全面詢問了解患者的現(xiàn)病史、規(guī)范體格檢查、輔助檢查等，根據(jù)以上資料對疾病作出初步診斷，提出門診治療意見，符合入院指征者收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時應將溝通內容簡要記錄在門診病歷，拒絕診療措施者應請患者或家屬在門診病歷上簽字。2.入院時溝通病房接診醫(yī)師應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行全面溝通。溝通內容包括病因、解剖、生理、病理、病理生理、病程演變過程、藥理、檢查診斷方法、預后，大概費用等。平診患者

57、的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。3.入院3天內溝通醫(yī)護人員在患者入院3天內必須與患者進行正式全面溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、下一步診治方案及替代治療方案等，同時耐心詳細回答患者提出的有關問題。4.住院期間溝通主動及時溝通；患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；特殊檢查前溝通；變更診治方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉歸應及時溝通；術前溝通：包括術前診

58、斷、診斷的依據(jù)、手術適應癥、手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發(fā)癥、手術費用等情況，并明確告之手術風險的程度及其后果及術中病情變化的預防措施、注意事項；聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題。術中改變術式溝通：術者要及時準確地將術中診斷、改變術式的依據(jù)、手術常見并發(fā)癥、費用、手術風險等與術前溝通有變化的情況，向患者及家屬溝通，聽取患者及家屬的意見和選擇，取得患者及家屬的理解和配合。麻醉前溝通（麻醉師進行）：擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施及注意事項；術中因病情需要變更麻醉方式時，麻醉師要及時準確地將改變麻醉方式的依據(jù)、麻醉風險等與麻醉前溝通不一致的情況，向患者及家屬溝通，

59、同時應征得患者本人及家屬的同意。輸血前溝通：對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應證及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品使用前的溝通等。5.出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。（三）、醫(yī)患溝通的內容1.診療方案的溝通（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案及替代醫(yī)療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。2.診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、

60、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢，介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。3.機體狀態(tài)綜合評估根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。（四）、溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須