1、肺 炎(Pneumonia) 北京大學首鋼醫院兒科 李 宏一、定 義指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應等）所引起的肺部炎癥。主要臨床表現為發熱。咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細濕羅音。重癥患者可累及循環、神經及消化系統而出現相應的臨床癥狀，如心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等。為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康。二、分 類 病理分類 病因分類 病程分類 病情分類 臨床表現典型與否分類 肺炎發生地點分類 病理分類 支氣管肺炎 大葉性肺炎 間質性肺炎肺 炎 分 類 病 因 分 類 病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細胞病

2、毒腸道病毒麻疹病毒 細菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團菌厭氧菌肺 炎 分 類病 因 分 類 支原體肺炎支原體衣原體沙眼衣原體肺炎衣原體 真菌白色念珠菌隱球菌、曲菌 原蟲肺包蟲病肺弓形蟲病肺血吸蟲病肺線蟲病 非感染因素 吸入性肺炎（羊水、胎糞等）墜積性肺炎嗜酸粒細胞性肺炎（過敏性肺炎） 過敏性肺炎肺 炎 分 類肺 炎 分 類 病程分類 急性肺炎（病程3個月） 病 情 分 類 輕癥 僅有呼吸道癥狀，無全身中毒癥狀 重癥 呼吸系統出現呼吸衰竭 其它系統亦嚴重受累 全身中毒癥狀明顯肺 炎 分 類肺 炎 分 類臨床表現典型與否分類 典型性肺炎 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 肺炎

3、桿菌 流感嗜血桿菌 大腸桿菌 非典型性肺炎 肺炎支原體 衣原體 嗜肺軍團菌新型冠狀病毒嚴重急性呼吸道綜合征肺 炎 分 類肺炎發生的地點分類社區獲得性肺炎：院外或住院48小時內發生的肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 院內獲得性肺炎：住院48小時后發生的肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） 肺炎共同臨床特點 發 熱 咳 嗽 氣 促 呼吸困難 肺部固定濕羅音 （bronchopneumonia）支 氣 管 肺 炎支 氣 管 肺 炎 病原體 病毒 (發達國家 RSV ,ADV） 細菌 (發展中國家 肺鏈球） 支原體 衣原體 混合

4、感染 入侵途徑 呼吸道入侵向下蔓延 經血行入肺、淋巴入肺 病 因支 氣 管 肺 炎 病理 以肺泡、肺間質充血、水腫、炎性細胞浸 潤為主 細菌 肺實變、肺泡為主 病毒 肺間質為主病 理病 理肺泡內充滿滲出物肺泡壁通道（Kohn孔） 向周圍組織蔓延點片狀炎癥病變融合 成片累及多個肺小葉、小支氣管、毛細 支氣管官腔阻塞肺氣腫、肺不張病理生理病 理 生 理1、呼吸功能不全通氣及換氣功能障礙血氧含量下降PaO2、SaO2低氧血癥，血CO2SaO285，還原型血紅蛋白50g/L時出現發紺PaO250mmHg和PaCO250mmHg時即為呼吸衰竭，為增加呼吸深度以吸進更多的氧，輔助呼吸機也參與活動鼻翼煽動、

5、吸氣性凹陷病 理 生 理2、酸堿平衡失調及電解質紊亂缺氧時，需氧代謝障礙，無氧酵解增強酸性代謝產物代謝性酸中毒缺氧時，二氧化碳排出受阻呼吸性酸中毒6個月兒童因呼吸代償功能稍強深快呼吸CO2排出呼吸性堿中毒6個月兒童因代償能力較差CO2潴留呼吸衰竭缺氧時CO2潴留腎小動脈痙攣水鈉潴留+ADH+細胞膜通透性改變+鈉泵功能失調Na+進入細胞低鈉血癥病 理 生 理3、心血管系統病原體、毒素心肌炎缺氧肺小動脈反射性收縮肺循環壓力右心負荷肺動脈高壓+中毒性心肌炎是誘發心力衰竭的主要原因重癥患者：微循環障礙、休克、DIC病 理 生 理4、神經系統嚴重缺氧+CO2潴留血與腦脊液PH高碳酸血癥腦血管擴張、血流減

6、慢、血管通透性顱內壓嚴重缺氧腦細胞無氧代謝乳酸堆積、ATP生成、Na+-K+離子泵功能障礙腦細胞水鈉潴留腦水腫昏迷、驚厥中樞性呼吸衰竭 毒素腦水腫中毒性腦病病 理 生 理5、毒血癥 病原體毒血癥感染中毒癥（高熱、嗜睡、驚厥）病 理 生 理6、消化系統缺氧+中毒應激反應（胃粘膜糜爛、出血、上皮細胞壞死脫落）粘膜屏障功能平破壞胃腸功能紊亂厭食、嘔吐、腹瀉、中毒性腸麻痹、消化道出血呼吸系統癥狀 發熱 熱型不一，新生兒、重度營養不良體溫可不升 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，有痰，新生兒口吐白沫 氣促 可有鼻煽、點頭呼吸、三凹征、唇周發紺 全身癥狀 精神、食欲差等 臨 床 表 現支氣管肺炎臨 床 表 現肺

7、部體征早 期：固定中、小水泡音，叩診正常，深吸氣末 明顯病灶融合：肺實變體征，語顫增強，呼吸音減弱， 叩診濁音循環系統 心肌炎 心力衰竭神經系統 腦水腫中毒性腦病消化系統 中毒性腸麻痹 消化道出血DIC 血壓下降 多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮腫支氣管肺炎臨 床 表 現循環系統- 心力衰竭診斷標準： 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 驟然極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指（趾） 甲微血管充盈時間延長 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 具有前5項即可診斷支氣管肺炎重癥 肺 炎重癥 肺 炎神經系統-中毒性腦病診斷標準 支氣

8、管肺炎1煩躁或嗜睡、眼球上竄，凝視 2球結膜水腫，前鹵隆起 3昏睡，昏迷，驚厥 4 瞳孔對光反射遲鈍或消失 5 呼吸節律不齊，呼吸心跳解離 6 有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其 他均正常有1-2項提示腦水腫，伴有其他一項以上者確診并 發 癥 膿胸（empyema） 膿氣胸（pyopneumothorax） 肺大皰（pneumatocele）以上多見于金葡菌，耐藥肺鏈，革蘭陰性桿菌肺炎支氣管肺炎膿 氣 胸實 驗 室 檢 查 外周血白細胞計數細菌性肺炎：WBC N% 核左移可見中毒顆粒 病毒性肺炎： WBC正常或下降，L%，有時可見異 型淋巴細胞 支氣管肺炎實 驗 室 檢 查 外周血CRP

9、、 細菌感染CRP支氣管肺炎實 驗 室 檢 查 病原學檢查細菌培養 血、痰、胸腔穿刺液等 時間長（37天）病毒分離 起病7日內，鼻咽洗液 病毒分離，陽性率高 時間長，不能作早期診斷支氣管肺炎實 驗 室 檢 查 病原特異性抗原檢測（快速診斷） 對流免疫電泳 放射免疫測定病原特異性抗體檢測 酶聯免疫吸附試驗 聚合酶鏈反應（PCR）或特異性基因 探針檢測病原體DNA冷凝集試驗 MP過篩試驗 1：32陽性支氣管肺炎 X 線 胸 片一般肺炎 雙肺中下野有小片陰影有合并癥出現相應X線征象 肺氣腫 肺大泡 胸腔積液肺門影增寬、增濃（多見支原體肺炎）支氣管肺炎正 常 胸 片支氣管肺炎右上大葉性肺炎液 氣 胸診

10、 斷 典型表現：發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、 肺部固定濕羅音判斷病情的輕重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學診斷 細菌性、病毒性 支原體、衣原體 支氣管肺炎鑒 別 診 斷急性支氣管炎 肺部不固定干濕羅音肺結核 肺結核接觸史 看見的多（X線病灶明顯） 聽到得少（羅音不明顯） “OT” 或“PPD”陽性 結核抗體陽性支氣管異物 有異物吸入后突然嗆咳史 固定部位的炎癥，病程遷延 X線有相應改變 支氣管肺炎 綜合治療原則為: 控制炎癥、改善通氣功能、對癥治 療、防止和治療并發癥 治 療1.一般治療及護理 空氣流通，溫度1820，濕度60%飲食營養豐富 變換體位

11、，減少肺部淤血，促進炎癥吸收一般治 療(1) 根據病原菌選擇敏感藥物(2) 選用滲入下呼吸道濃度高的藥(3) 早期用藥(4) 聯合用藥 (5)足量，足療程，重癥宜靜脈途徑給藥 抗感染治療-抗生素應用原則1肺炎鏈球菌 青霉素2金葡 苯唑西林 氯唑西林 萬古霉素+利福平3流感嗜血桿菌 阿莫西林克拉維酸4大腸，肺炎桿菌 頭曲 頭噻肟6銅綠假單胞菌菌（綠膿桿菌） 替卡西林克拉維酸7支原體 衣原體 大環內酯類 根據病原選用抗菌藥物用藥時間： 1. 體溫正常后57天，臨床癥狀基本消失后3天 2. 支原體、衣原體肺炎至少23周 3. 葡萄球菌肺炎體溫正常后23周，總療程6周 抗感染治療-抗生素用藥時間抗病毒

12、藥物治療 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效 干擾素 合胞病毒肺炎有效 更昔洛韋 巨細胞病毒有效治 療支氣管肺炎1)氧療 指征：PaO2氧分壓60mmHg 方式： 鼻前庭導管給氧氧流量: 0.5-1L/min氧濃度: 40% 鼻前庭導管給氧 對癥治療 新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧面罩給氧: 氧流量 ： 24L/min 氧濃度 ：50%60% 氧療 2)氣道管理： 清除分泌物和吸痰，以保證呼吸道通暢，改善通 氣功能 方式：霧化吸入，吸痰， 氣管插管嚴重病例短期使用機械通氣（人工呼吸機） 霧化吸入 對癥治療3）降溫物理和藥物降溫 鎮靜冬（肌注）對癥治療）腹脹的治療低鉀血癥者，應補充鉀鹽 中毒性

13、腸麻痹時 禁食和胃腸減壓 酚妥拉明（靜滴）對癥治療對癥治療治 療糖皮質激素的應用指征：中毒癥狀明顯：嚴重喘憋、呼吸衰竭胸腔積液腦水腫、中毒性腦病感染性休克支氣管肺炎治 療糖皮質激素的應用作用：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血 管通透性和微循環，減輕顱內壓支氣管肺炎合并心衰的治療 鎮靜，給氧，增強心肌的收縮力，減慢心率，增加每搏輸出量，減輕水鈉潴留，減輕心臟負荷。 1、吸氧 2、鎮靜 3、利尿：呋塞米 4、強心藥：地高辛 5、血管活性藥物：酚妥拉明支氣管肺炎中毒性腦病的治療1、脫水療法 甘露醇2、改善通氣 3、擴血管藥物 酚妥拉明0.5-1mg/kg.次, 快靜滴654-24、止痙 地西泮0

14、.2-0.3mg/kg.次 靜注5、糖皮質激素 地塞米松 0.25mg/kg.次 Q6h6、促腦細胞恢復 三磷酸腺苷(ATP)，胞磷膽堿， VitB1,VitB6支氣管肺炎SIADH的治療抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH）的治療原則: 限制水入量，補充高滲鹽水當血鈉120-130mmol/L,無明顯癥狀時，措施-限制水的攝入，以緩解低滲狀態當血鈉小于120mmol/L，給與3%氯化鈉12ml/kg靜點支氣管肺炎治 療穿刺引流胸腔閉式引流適應癥： 1、年齡小，中毒癥狀重 2、膿液粘稠 3、張力性氣胸支氣管肺炎治 療生物制劑血漿 靜脈注射用丙種球蛋白 (含有特異性抗體用于重癥患兒)肺部理療:促

15、進炎癥消散支氣管肺炎幾種不同病原體所致 肺炎的特點金黃色葡萄球菌(staphylococcal aureus pneumonia)年齡 新生兒1歲熱型 馳張熱型為主臨床特點 中毒癥狀重，嚴重可伴休克 肺部體征出現早，干濕羅音 明顯，有皮疹及遷徙性病灶支氣管肺炎金黃色葡萄球菌肺炎 并發癥 膿胸、膿氣胸、肺膿腫 化驗 血象增高明顯、核左移 有中毒顆粒 X線 小片狀陰影 多發性肺膿腫 、肺大泡 膿胸、膿氣胸 等 易變性支氣管肺炎金葡肺炎肺大泡毛細支氣管炎特點：好發年齡：2歲以內，尤其1-6個月小嬰兒臨床特點：喘息、三凹征、氣促累及部位：下呼吸道發病高峰期：呼吸困難發生后48-72小時病程：1-2周毛

16、細支氣管炎小氣道病理改變毛細支氣管炎時小氣道被阻塞正常小氣道毛細支氣管炎病原體： 最常見：呼吸道合胞病毒 其 他：腺病毒（3、7、11型） 副流感病毒（以3型較為常見） 鼻病毒 少數可由肺炎支原體引起毛細支氣管炎臨床表現癥狀：發熱，全身中毒癥狀輕 喘息和肺部哮鳴音為突出表現 下呼吸道梗阻癥狀嚴重（呼氣性呼吸困難 呼氣相延長伴喘息、鼻煽及三凹征） 缺氧征：煩躁不安、面色蒼白或紫紺 毛細支氣管炎體征：視診：鼻煽、三凹征 叩診：呈過清音 聽診：廣泛哮鳴音，喘憋時常聽不到濕羅音；趨 于緩解時可有彌漫性中小水泡音、捻發音； 喘憋嚴重時呼吸音可明顯降低或消失。 呼吸頻率約6080次/分，甚至100次/分以

17、上 心率常達160200次/分毛細支氣管炎診斷要點病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起； 2歲以內起病，多發生在6個月以內；急性發病，喘息和肺部哮鳴音為突出表現；雙肺聽診有廣泛哮鳴音，不喘時可聽到中細濕羅音或捻發音；X線不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象；病毒病原學檢查獲得陽性結果，診斷更為確切。腺 病 毒 肺 炎(abenovirus pneumonia)年齡 6月2歲熱型 稽留高熱或馳張高熱臨床特點 中毒癥狀重，咳劇、喘憋、呼吸 困難、發紺，肺部體征出現晚。 支氣管肺炎腺 病 毒 肺 炎并發癥 腦水腫，心肌炎，胸膜炎化驗 血象正常，酶聯免疫吸附試驗 早期敏感性高 X線 肺部X線改變早于肺部體征出現 大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺 氣腫多見 病灶吸收慢，需數周或數月 支氣管肺炎呼吸道合胞病毒肺炎好發年齡：26個月臨床特點：中低度發熱 呼吸困難、喘憋突出 肺部體征：聽診細濕羅音、哮鳴音x線特點：兩肺小點片狀陰影或肺不張白細胞： 計數正常 支氣管肺炎肺 炎 支 原 體 肺 炎(mycoplasma penumoniae pneumonia)年齡 1.515歲，近年嬰幼兒發病率2569% 熱型 不定，低中度高熱，偶見持續 高熱， 熱程13周臨床特點 刺激性咳嗽突出，肺部體征不明顯 嬰幼兒起病急、喘憋、肺部哮鳴音、濕羅音 多系統病變 支氣管肺炎肺 炎 支