1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例: 急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74歲，因胸痛3小時就診ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：高血壓病 血紅蛋白108g/L75g/L，血壓 158/98mmHg左右，心率125bpm 下一步棘手！糾結！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡隨著ACS抗栓力度增強，缺血事件，而出血并發癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.心梗合并消化道出血的發生率UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化

2、道出血、經胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并心梗的發生率入住ICU的嚴重消化道出血患者1025%發生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41急性心肌梗死致消化道出血的可能機制急性心肌梗死消化道出血應激性潰瘍抗凝抗血小板藥物使用低血壓腸系膜動脈收縮胃腸道血流減少心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛消化道出血低血容量心動過速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝血系統

3、激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死心梗 & 出血的預防識別高危因素進行風險評估采取預防措施2011 ESC指南推薦：評估缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE） GRACE 評分預測住院期間和出院后長期缺血風險 CRUSADE 評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Jo

4、urnal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC 2011最新出臺NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計算器Circulation 2009;119;1873-1882ESC 2011最新出臺NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評分Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險因素* 60ml/min/1.73m2*預防措施心肌梗死后監測血常規、大便常規PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴張支架：BMS或某些DES消化道出血后監測ECG、心肌酶及時補充血容量必

5、要時輸血保證心臟灌注2011ESC新指南： 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予質子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑) ，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時接受抗凝或皮質激素治療）(IA)心梗 & 消化道出血的治療血運重建抗凝抗血小板治療 PPI及H2RA的使用輸血 內鏡檢查及治療 其他治療措施 BleedingThrombotic1.血運重建緊急介入治療（2小時）（IC） 在極高危缺血風險患者（反復發作心絞痛、引發心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動力學異常不穩定）早期介入治療( 140或至少伴有一項高危因素的患者 介入治療（ 10913

6、9分網絡版可下載 /GRACE2.抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板： 無活動性出血不需停 活動性出血停阿司匹林，繼續氯吡格雷 12周內恢復阿司匹林 出血危及生命全停 12天內恢復氯吡格雷 12周內恢復阿司匹林 3.PPI降低氯吡格雷的益處？2009年1月28日，加拿大醫學會雜志在線發表了一項大型研究顯示，氯吡格雷聯用PPI增加患者再梗危險（n=13,636） 2009年3月4日，Ho等在美國醫學會雜志（JAMA）發表的另一項回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時，服用PPI會增加因ACS 再次入院的危險(n=8205 )氯吡格雷-PPI相互作用并無定論2009年4月發表

7、于血栓與止血學雜志上的一項研究表明，僅奧美拉唑會減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯用不會增加再發心梗風險，相對安全有效另一項研究也證實，泮托拉唑不會升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注冊研究）、3C研究（前瞻性隊列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效4.輸血（ESC）2011年關于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南：在血流動力學穩定、HCT25%或血紅蛋白7g/L時，不建議輸血治療血紅蛋白目標910g/L大量失血患者可同時口服補鐵5.內鏡檢查與治療獲益主要來源于早期明確出血部位，進行內鏡下止血治療， 減少輸血需求，

8、對減少因難以控制的出血而進行外科手術幾率 為評估再出血提供危險分層依據 為下一步制定抗血小板治療方案提供指導信息 血流動力學穩定后是關鍵！急性心肌梗死并發明顯消化道出血的患者推薦積極內鏡檢查，僅僅表現為黑便的急性心肌梗死患者，內鏡不作為常規首要檢查 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續的休克狀態為急診內鏡檢查并發心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952 是否存在較高死

9、亡險？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標HGB10g/L質子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時24小時之內行內鏡檢查/治療評估停用抗血小板治療后支架內血栓的風險a評估消化道繼續出血的風險bRockall評分5繼續雙重抗血小板治療Rockall評分5停阿司匹林，繼續氯吡格雷爭取2周內恢復阿司匹林持續消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭取12周恢復氯吡格雷圖1. PCI術后消化道出血的治療建議。a、支架內血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長度20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個月之內，藥物涂層支架植入1年之內）。b、消化道繼續出血風險：內鏡診斷（裸露的血管及新近發生的出血）。Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644 Rockall再出血和死亡危險性評分積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危 Gut 1996;38:31621 特殊情況的出血風險管理發生小出血不需改變現有的治療（I,C）發生大出血時，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結局惡化，所以需要個體化考慮輸血治療措施。在血流動力學穩定、沒有明顯出血癥狀、