1、急診醫(yī)學(xué)之急診病情評估體系北京協(xié)和醫(yī)院急診科 郭樹彬shubinguo2022/8/201PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department思考-急診工作范圍緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持專科、系統(tǒng)疾病急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人專科疾病老年病Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and pre

2、venting unexpected illness and injury. 2022/8/202PUMCH Emergency Department2022/8/203PUMCH Emergency Department急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)明確的專業(yè)領(lǐng)域和病人群體有系統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論與專業(yè)技能需要有別與專科的臨床思維診療方案與專科不同不同醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)模式差異大2022/8/204PUMCH Emergency Department急診工作特點(diǎn)缺少臨床資料！反應(yīng)時間不足！病情不斷變化！綜合情況復(fù)雜！病人基礎(chǔ)條件各異！2022/8/205PUMCH Emergency Department

3、急診工作特點(diǎn)急危重癥病人的主要窗口復(fù)蘇并支持重要臟器功能緊急評估、管理、治療及預(yù)防急性加重期的專科疾病流動的通道ICU、及專科的前沿和基礎(chǔ)科室局部醫(yī)院特色2022/8/206PUMCH Emergency Department急診與ICUEICU是院內(nèi)ICU的前沿科室EICU是急診危重病人進(jìn)入醫(yī)院的窗口EICU可以穩(wěn)定病人病情篩選需要進(jìn)入院內(nèi)ICU的急危重患，避免資源浪費(fèi)EICU是院內(nèi)ICU治療的基礎(chǔ)急診危重病人是否能搶救成功，關(guān)鍵是最初階段的急診強(qiáng)化治療院內(nèi)ICU是EICU的延伸臟器功能支持進(jìn)一步加強(qiáng)臨床治療進(jìn)一步被細(xì)化和加強(qiáng)2022/8/207PUMCH Emergency Departm

4、ent急診工作病情評估體系病史、癥狀、體征輔助檢查影像學(xué)臨床檢驗特殊檢測2022/8/208急診病情評估之分診2022/8/209PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department急診病情評估之分診識別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過長期訓(xùn)練才能達(dá)到！培訓(xùn)內(nèi)容：癥狀、體征與危重癥培訓(xùn)目標(biāo)：通過癥狀及體征篩選出高危病人2022/8/20102022/8/2011急診分診病人病情分診-Triage癥狀分診疾病分診高危病人分診生命體征不平穩(wěn)；生命體征平穩(wěn)，但有可能發(fā)生惡化；生命體征平穩(wěn)但有潛在致死性、致殘性危險；PUMCH

5、Emergency Department急診病人的病情分診種類定義 類(危重)有生命危險狀態(tài)，影響主要系統(tǒng)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救 類(緊急) 有潛在性生命危險狀態(tài) 臨界性的生命體征，有存在風(fēng)險和變壞的可能 必須緊急治療和立刻持續(xù)監(jiān)測 如心前區(qū)疼痛、氣促，用NTG后亦不能緩解 類(緊急) 生命體征穩(wěn)定 有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險 如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定 類(半緊急) 生命體征穩(wěn)定 有急性但情況穩(wěn)定 在非急性或并發(fā)癥情況下，候診的時間較長 如扭傷，但沒有骨折出現(xiàn)2022/8/2012分類處理時間限制種類處理時間限制 類(危重)立即 類(緊急) 15分鐘 類(緊急) 30分鐘 類(半緊急

6、) 120分鐘 2022/8/20132022/8/2014危重病情判斷即死的非即死的下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！PUMCH Emergency Department2022/8/2015分診時病情危險程度判斷依據(jù)急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2022/8/2016急診分診和救治急診金科玉律ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 判斷ABC，支

7、持ABC；確保呼吸道通暢，吸氧，輸液；ABC原則 當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABC凡ABC任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象D=DisabilityPUMCH Emergency Department2022/8/2017假定重病的原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最佳利益。 PUMCH Emergency Department2022/8/2018診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞

8、；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘PUMCH Emergency Department2022/8/2019時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內(nèi)必須完成對該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中PUMCH Emergency Department2022/8/2020分診護(hù)士癥狀問診測量BP、HR、SaO2,糖尿病病史：即刻血糖高危病人即刻完成12導(dǎo)聯(lián)ECG！ PUMCH Em

9、ergency Department2022/8/2021流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護(hù)送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！PUMCH Emergency Department2022/8/2022腦卒中病人分診篩選 突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時間通知專科醫(yī)師！PUMCH Emergency Department急診病情

10、評估之影像學(xué)評估X線檢查超聲DSACT、MRI2022/8/2023PUMCH Emergency Department急診病情評估之急診超聲腹主動脈 膽囊超聲波心動圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導(dǎo)介入靜脈血栓可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽”急診醫(yī)生延長的手臂。2022/8/2024PUMCH Emergency Department可靠性敏感性69-90%特異性 95-100% 多數(shù)檢查 4 分鐘探測 200-650 cc 腹腔積血較可靠CT 100-250 ccDPL - 100,000 RBC/mm3 = 20 cc in 1 L IVF2022/8/2025PUMCH Emergency

11、Department可靠性血胸敏感性96-97%, 特異性99-100% 超聲1.3 minutes, 放射線14.2 minutes 銳性心臟外傷急診醫(yī)生應(yīng)用超聲檢查組與以往無超聲組對照：超聲組100% 存活; 到手術(shù)室時間 15 min對照組 57% 存活; 到手術(shù)室時間42 min2022/8/2026PUMCH Emergency Department急診病情評估之床旁監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)護(hù)：ECG、Bp、HR、SaO2Bis呼吸末CO2。2022/8/2027PUMCH Emergency Department急診病情評估之腦功能評估Brain Function Monitoring 腦功

12、能監(jiān)護(hù)意識障礙、昏迷、復(fù)蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?2022/8/2028PUMCH Emergency Department 腦功能評估方法對比ICP：通過顱內(nèi)壓，變化間接反映腦功能TCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準(zhǔn)確反映腦部結(jié)構(gòu)變化，間接腦功能EEG：直接、敏感地反映損傷的結(jié)果腦電也顯示腦保護(hù)是否有效2022/8/2029PUMCH Emergency Department腦功能臨床監(jiān)測發(fā)展的制約因素抗干擾問題，信號采集的可信度？ 臨床醫(yī)生缺乏腦電生理知識？如何簡單地表達(dá)腦功能動態(tài)變化？ 即：腦功能臨床監(jiān)測的可行性！2022/8/2030PUMC

13、H Emergency Department多通道(16-32通道)同時監(jiān)測腦的多個部位 如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數(shù)據(jù) （由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準(zhǔn)確性）經(jīng)過處理的各種趨勢圖 （經(jīng)培訓(xùn)的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應(yīng)用成為可能）現(xiàn)在的腦功能監(jiān)護(hù)儀2022/8/2031PUMCH Emergency Department心肺復(fù)蘇后腦功能復(fù)蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護(hù)的評估腦外傷后的恢復(fù)情況、預(yù)后評估各種原因?qū)е碌哪X缺血、腦出血心臟手術(shù)腦功能監(jiān)測及術(shù)后評估各種原因所致昏迷腦功能臨床監(jiān)測急診應(yīng)用2022/8/2032PUMCH Emergency

14、 Department真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn) （沒有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后對腦死亡進(jìn)行預(yù)測和評定腦功能臨床監(jiān)測急診應(yīng)用2022/8/2033PUMCH Emergency Department2022/8/2034PUMCH Emergency Department中央監(jiān)護(hù)單元2022/8/2035PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department36急診病情評估之呼吸功能監(jiān)測常用參數(shù) 參

15、數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)57呼吸頻率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35 4555氧分壓(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2)血氧飽和度(SaO2，%)96 1 00肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸氣量(MIF，cmH2O)75 10025急診病情評估之循環(huán)動力學(xué)評估無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測 無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護(hù)，患者臨床癥狀和體征 超聲心動圖 阻抗法心功能監(jiān)測 超聲多普勒心輸出量監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測

16、：水柱法和換能器肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC） PiCCO技術(shù)2022/8/2037PUMCH Emergency Department382022/8/20適合急癥應(yīng)用的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測：水柱法和換能器肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）PiCCO技術(shù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護(hù)，患者臨床癥狀和體征超聲心動圖阻抗法心功能監(jiān)測超聲多普勒心輸出量監(jiān)測醫(yī)生決策危重患者PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department39低心排CO 急性循環(huán)衰竭低血壓AP 阻力血管失張SV

17、R 血管收縮藥對抗血管擴(kuò)張 液體補(bǔ)充前負(fù)荷不足 正性肌力藥對抗心衰第一步是區(qū)分組織灌注是高還是低急性循環(huán)支持USCOM是什么? 定量的 可靠的 重復(fù)性好的 敏感性好的 安全 價廉的Christian Johann Doppler(1803 - 1853)利用連續(xù)波多普勒超聲:經(jīng)胸骨上窩測量主動脈血流量。 此時, 血管內(nèi)血流流向探頭方向，多普勒頻譜展示為正相信號左心輸出量 經(jīng)肋間隙測量肺動脈血流量。 此時，血管內(nèi)血流遠(yuǎn)離探頭方向，多普勒頻譜展示為負(fù)相信號右心輸出量USCOM 技術(shù)/原理 PV (XSA x vti x HR) = AV (XSA x vti x HR) where RHR=LHR

18、RXSA x Rvtibig orifice, small flowLXSA x Lvtismall orifice, big flow右心輸出量 =左心輸出量 主動脈血流量肺動脈血流量CO = SV x HRUSCOM 技術(shù)/原理 2022/8/20PUMCH Emergency Department43溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測CVP30cm7F 全長110cmSWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管2022/8/20PiCCO技術(shù)pulse indicator continous cardiac output4

19、4PUMCH Emergency Department2022/8/20什么是PiCCO技術(shù)？PiCCO監(jiān)測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監(jiān)測儀其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)同時可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)45PUMCH Emergency Department經(jīng)肺熱稀釋法與傳統(tǒng)右心熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管測量點(diǎn)靜脈注射指示劑RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,0

20、0,20,40,6C-DTInjections傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管測量點(diǎn)2022/8/2046PUMCH Emergency Department2022/8/20壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt主動脈順應(yīng)性心率校正系數(shù) (通過熱稀釋法校正) t sP mm Hg連續(xù)心輸出量的測量 PCCO Model PCCO is displayed as last 12s mean47PUMCH Emergency Department2022/8/2048PiCCO主要測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PCCO）每搏輸出量（SV

21、）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率（dPmx）主動脈壓力（MAP，APsys，APdia）心率（HR）單次測量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積（GEDV）胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） PUMCH Emergency Department2022/8/20正常值范圍ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2GEF25 35%CFI4.5 6.51/minSVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgHR60 901/minG

22、EDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.02022/8/2049PUMCH Emergency Department2022/8/2050PUMCH Emergency Department2022/8/2051PUMCH Emergency Department2022/8/20適應(yīng)癥凡心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)測定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等 急診主要涉及感染性休克、心源性休克、嚴(yán)重心衰等52PUMCH Emergency Department臨床

23、應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)不經(jīng)過右心，創(chuàng)傷小，對每一次心臟跳動進(jìn)行分析測量全面測量血流動力學(xué)參數(shù)定量測量肺水腫的情況直接給出前負(fù)荷容量參數(shù)，不受壓力變化的影響節(jié)省醫(yī)療資源，有利于病人及早康復(fù)技術(shù)掌握容易，并發(fā)癥少，可以留置10天2022/8/2053PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department54血流動力學(xué)支持手段影響后負(fù)荷的措施？增加后負(fù)荷：多巴胺，去甲腎上腺素降低后負(fù)荷：硝酸甘油，硝普鈉等影響泵功能的藥物？多巴酚丁胺，氨力農(nóng)，米力農(nóng)降低心率的藥物？急診病情評估之POCT2022/8/2055PUMCH Emergency DepartmentPOCT 概述