1、護理安全不良事件上報規范之用藥錯誤專題幻燈片PPT 本PPT課件僅供學習交流使用 請學習完畢自行刪除 本PPT課件僅供學習交流使用 請學習完畢自行刪除 本PPT課件僅供學習交流使用 請學習完畢自行刪除主要內容一、中國用藥錯誤管理專家共識2021版二、護理不良事件網絡上報標準用藥錯誤護理缺陷、過失、事故護理平安不良事件在你們手中！現在過去未來容易讓人產生聯想立場較中立，且強調系統因素WWWWHWhyhathohenhereowW1WhyTo do or not to do為什么要學用藥錯誤知識護理部安排、護士長通知？打針、發藥是“天職！是藥三分毒，用錯把命奪 ！美國醫療機構每年因用藥錯誤死亡的患

2、者達數千例，對患者造成嚴重損害，每年增加醫療機構本錢費用達幾十億美元。人在心不在=沒來來了=to do=白來工作80%的時間在做的事-與藥打交道治病-致命天使-魔鬼，一步之遙W2What終究什么是用藥錯誤合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可防范的用藥不當。藥物不良反響( adverse drug reaction，ADR)合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反響。-2021年衛生部?醫療機構藥事管理規定?W2What藥品的自然屬性一般而言，報告ADR無需承擔相關責任，國家法規亦明確規定不得以ADR為理由提起醫療訴訟用藥錯誤 ADRVS 屬于人為疏失當事人常需承擔一定的責任W2

3、What用藥錯誤藥物不良反應危害程度輕嚴重輕嚴重隱匿程度高低發生頻率尚不明確高責任關聯高低用藥錯誤 ADRVS 皮試液配置錯誤皮試結果未簽字W2What用藥錯誤的分層、分級4層9級第一層級：錯誤未發生（錯誤隱患）A級第二層級：發生錯誤，但未造成患者傷害B級C級D級第三層級：發生錯誤，且造成患者傷害E級F級G級H級第四層級：發生錯誤，造成患者死亡I級1314W2What用藥錯誤的分層、分級9級內容A級客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患）B級發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用C級患者已使用，但未造成傷害D級患者已使用，需要監測錯誤對患者造成的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和

4、減少傷害E級錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施F級錯誤對患者的傷害導致患者住院或延長患者住院時間G級錯誤導致患者永久性傷害H級錯誤導致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復蘇、除顫、插管等）I級錯誤導致患者死亡。W2What用藥錯誤的風險因素W2What用藥錯誤的風險因素1、管理因素(1)國家相關法規或醫療機構管理制度落實不夠(2)管理部門監管不到位，缺少專職的管理機構和人員(3)監測網不統一(4)未建立安康的平安用藥文化。W2What用藥錯誤的風險因素2、流程因素(1)醫療機構內部缺乏有效溝通，諸多用藥環節銜接不暢，如換班及口頭醫囑等環節(2)從處方到用藥整個過程中的信息系統錯誤

5、。W2What用藥錯誤的風險因素3、環境因素(1)工作環境欠佳，如光線不適、噪音過強、工作被頻繁打斷等(2)工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂。W2What用藥錯誤的風險因素4、設備因素(1)信息系統落后，不能發揮根本的用藥錯誤識別和防范功能(2)設備老化，易出故障(3)新型設備應用不熟練，程序配置錯誤，醫務人員未能及時識別并采取相應措施。W2What用藥錯誤的風險因素5、人員因素(1)知識缺乏(2)未遵守規章制度或標準操作規程(3)培訓缺失或培訓內容欠妥、陳舊甚至錯誤(4)人力資源缺乏。W2What用藥錯誤的風險因素6、藥品因素(1)藥品名稱、標簽、包裝等外觀或讀音相近(2)特定劑型、特

6、殊用法如鞘內注射(3)給藥劑量計算復雜(4)藥品儲存條件特殊。W3Who醫、護、藥、患醫：醫生小伊字寫得潦草不易識別護：護士小胡轉抄錯誤藥：藥劑師小姚未指導或指導不正確患：患者忘記吃藥W4-W5When用藥前、中、后領藥、配藥、用藥、換藥、發藥、停藥Where治療室、病房、藥劑科、靜配中心等1HHow如何防范和減少用藥錯誤的發生國家用藥錯誤占比國家用藥錯誤占比美國24. 7%加拿大17. 3%英國22. 2%新西蘭9. 1%荷蘭21. 4%我國？澳大利亞19. 70%我院51%1HHow如何防范和減少用藥錯誤的發生平安文化很重要！To Error Is Human是人都會犯錯鼓勵、鼓勵上報鼓勵

7、、鼓勵發生分享不良事件，分享經歷教訓，讓別人少走彎路，在我們讓別人少走彎路的同時，我們也是“別人的“別人，他們也會讓我們這些“別人少走彎路，最終大家都少走彎路最終不斷減少用藥錯誤等不良事件的發生，也就真正到達了我們一直說的持續改進1H1、技術策略用藥錯誤技術策略主要包括以下4個方面，按其有效性由強到弱分為4級。第1級，實施強制和約束策略，包括執行國家對于醫療機構藥品一品兩規的規定，使用藥物通用名，預混、預配，計算機系統限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫療機構藥品品種數量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。第2級，實施自動化和信息化，包括計算機醫囑系統、電子處方、單

8、劑量自動分包機、整包裝發藥系統、條形碼等。第3級，制定標準化的標識和流程，包括高危藥品標識，音似形似藥品標識，藥品多規格標識，標準操作流程，以及指南、共識、技術標準等。第4級，審核工程清單和復核系統，包括處方審核，對高危藥品和細胞毒藥物配置加強核對，以及使用兩種不同方法確認患者身份和藥品等。1H2、管理策略1建立用藥平安相關法規及管理組織。國家相關部門應盡快出臺用藥錯誤監測報告管理方法，并完善用藥平安相關法律法規，統一報告監測途徑，實現醫師、藥師、護士等信息共享，打破行業壁壘，加強橫向聯合。醫療機構應該設立內部的用藥平安管理組織。建議在藥事管理與藥物治療學委員會領導下，成立醫療、護理和藥學等部

9、門共同參加的工作小組，建立本醫療機構用藥錯誤監測與報告管理體系，并納入醫療機構質量管理體系。醫療機構應建立健全用藥平安相關規章制度和技術操作標準并實施，包括藥師“四查十對的管理規定、護士“三查七對的管理規定、超說明書用藥規定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗用藥管理制度等。1H2、管理策略2倡導安康的用藥平安文化。醫療機構應倡導非懲罰性用藥平安文化，應讓每一位醫務人員都認識到用藥錯誤監測與報告是一項保障患者用藥平安、提高醫療質量、降低執業風險的積極而有意義的工作。鼓勵臨床醫生、護士和藥師等人員主動參與用藥錯誤的監測報告。醫療機構應制定有效措施保障落實，保護當事

10、人、報告人和患者的信息。1H2、管理策略3配備充足的人力資源。醫療機構應配備充足的人力資源，減少或防止醫務人員因工作負擔過重引發疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯誤。1H2、管理策略4加強基于崗位勝任力的專業技能培訓。醫療機構應加強醫務人員基于崗位勝任力的專業技能培訓，將用藥錯誤的識別和防范作為培訓內容之一。做好新職工的崗位培訓，加強專業技能考核，實現理論到實踐的轉變，減少因專業知識及技能欠缺而引起的用藥錯誤，及時分享用藥錯誤案例，防患于未然。1H2、管理策略5提供必要的工作空間和自動化信息化設備。醫療機構應改善醫務人員的工作環境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環境；配備自動化設備

11、，加強信息化建立，減少不必要的人工操作。1H2、管理策略6建立合理、簡明、順暢、嚴謹的工作流程。醫療機構的用藥過程是一個涉及內部多個部門、多個崗位，需協調多個環節共同完成的過程。科學、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴謹且可操作的崗位職責有利于提高質量，提高效率，保證患者平安；而冗長、繁雜的流程，往往是產生用藥錯誤的重要原因之一。在構建了適宜的組織管理系統和醫療平安文化、恰當的人員配備和培訓之后，還需要借助適宜的信息化設備和順暢合理的標準操作流程，提高工作效率和保障患者用藥平安。WWWWHWhyhathohenhereow二、護理不良事件上報標準“以人尤其是病人為中心的5W1H上報標準事件要素5W1H用藥錯誤時間when用藥前/中/后地點where部位人物who哪一位或哪幾位護/患事件what錯誤用藥是什么樣的、正確醫囑是什么樣的等等起因why錯誤發生是什么原因經過、結果how發生/發現/處理二、護理不良事件上報標準“以人尤其是病人為中心的5W1H上報標準患者輸液時訴疼痛且感覺