1、住院病案首頁醫療機構資中谷田醫院（組織機構代碼：6714494間D8 ）醫療付費方式：3健康卡號：-第 次住院病案號：姓名 性別口 1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生幾入院體重點出生地省（區、市）市縣 籍貫省（區、市）市民族身份證號職業 婚姻口 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現住址 區、市市縣 電話 郵編戶口地址 區、市 市縣 郵編工作單位及地址單位電話郵編 641200聯系人姓名關系地址電話入院途徑口 1.急診2.門診3.其他醫療機構轉入名稱 9.其他入院時間年月日時入院科別病房 轉科科別出院時間年月日時出院科別病房 實際住 天門（急）

2、診診斷 疾病編碼 入院情況 口 1.急診 2.急3. 一般入院診斷 疾病編碼 主要診斷確診日期年月日住院期間是否病危或病重口 1.是2.否出院診斷疾病編碼入院病情出院 情況出院診斷疾病編碼入院病情出院情 況主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無出院情況：1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號TNM分期藥物過敏口1.無2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢口 1.是 2.否血型口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰2.陽3.不詳4.未查隨診 口 1.是2.否隨診期 年月日

3、科主任 主任（副主任）醫師 主診醫師 主治醫師 住院醫師 責任護士 進修醫師 實習醫師 編碼員 病案質量口 1.甲2.乙3.丙 質控醫師質控護士質控日期年月日I類手術切口預防性應用抗菌藥物 口 1.是 2.否 使用持續時間：小時聯合用藥口1.是2.否手術及操作編碼手術及 操作日期手術 級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫 師術者I助II助/是否實施臨床路徑管理口 1.是2.否 是否完成臨床路徑口 1.是2.否，退出原因:是否變異 口 1.是2.否，變異原因:4.非醫囑離院5.死亡9.其他離院方式 1.醫囑離院2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱： 3.醫囑轉社區衛生服務機構/

4、鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱:是否有出院31天內再住院計劃口 1.無2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘是否因同一病種再入院 口 1.是2.否與上次出院日期間隔天數住院費用（元）：總費用1.綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費：（4）其他費用：病理診斷費：（6）實驗室診斷費:臨床診斷項目費：一非手術治療項目費：手術治療費：康復費：中醫治療費：西藥費：中成藥費：（自付金額：（2）一般治療操作費:其他支付：（3）護理費:2.診斷類:3.治療類:康復類：中醫類：西藥類：中藥類：（5）（9）（10）（11）（12）（13）（14）血液和血液制品類：（16）血費:（7）

5、影像學診斷費:臨床物理治療費：（麻醉費 手術費:（抗菌藥物費用（15）中草藥費： （ 17）白蛋白類制品費： （ 18）球蛋白類制品費: 耗材類：（21）（23）其他類：（24）（19）凝血因子類制品費：（20）細胞因子類制品費：檢查用一次性醫用材料費：（22）治療用一次性醫用材料費：手術用一次性醫用材料費：其他費：醫院感染個案登記表科室.姓名性別男女年齡（歲、月、天）住院號入院日期：年月日出院日期：年月日入院診斷：一出院診斷：一愈 后：治愈好轉無效死亡易感因素：肝硬化癌癥ICU免疫抑制劑激素呼吸機血液病化療放療糖尿病其他侵襲性操作：動靜脈插管內窺鏡透析療氣管插管泌尿道插管引流氣管切開其他：抗生素使用情況：一聯使用二聯使用三聯及三聯以上使用未使用手術：手術日期：年月 日手術名稱：.急診手術：擇期手術切口類型：III III傷口愈合：甲、乙、丙手術持續時間:小時分手術者:J麻醉方式：有無醫院感染： 有 無醫院感染與死亡關系：間接感染日期： 年 月 日直接與死亡無關感染部 位：下呼吸道 手術部位 泌尿道 胃腸道 血液 皮膚黏膜軟組織敏感記為S耐藥記為K填表日期:.住院醫生簽字:，主治醫生簽字:病原學檢查：