1、泌尿系統梗阻Urinary tract obstruction教學大綱泌尿系統梗阻大綱要求：1熟悉泌尿系梗阻的常見原因及處理原則。2掌握腎積水的病因、病理、臨床表現、診斷和治療原則。3掌握良性前列腺增生的病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。4熟悉急性尿潴留的常見原因及處理原則。2泌尿系梗阻也稱尿路梗阻（obstruction of urinary truct)即指從腎盞到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑（腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道）的任何部位病變或壓迫使尿液的引流和排出受到影響使尿液排出障礙，常表現為梗阻近側端尿路擴張積水。1、尿液的正常排出途徑：尿液在腎盂內形成后，經過腎盞、腎

2、盂、輸尿管、膀胱和尿道排出體外2、有賴于尿路官腔通暢和排尿功能正常Definition 發生部位上尿路梗阻下尿路梗阻 嚴重程度部分梗阻完全梗阻 發病速度急性梗阻慢性梗阻 發病時間先天性梗阻后天性梗阻尿路梗阻分類5梗阻病因特點 尿路梗阻病因在不同年齡和性別有一定的差異：兒童以先天性疾病為主青壯年結石、損傷、炎性狹窄常見婦女可能與盆腔內疾病有關老年男性以良性前列腺增生最常見，其次為腫瘤最常見的病因是腎盂輸尿管連接處先天性病變， 如狹窄、異位血管和纖維束壓迫。后天性原因多見于結石、結核、腫瘤等。腎梗阻先天性病因有輸尿管異位開口、輸尿管口囊腫、腔靜脈后輸尿管等。后天性病因以結石最常見，輸尿管炎癥、結核

3、、腫瘤和鄰近器官病變（前列腺癌、腹膜后或盆腔膿腫）的壓迫或侵犯，均可造成梗阻。輸尿管梗阻 主要病變在膀胱頸，常見有BPH、前列腺腫瘤、膀胱頸硬化、膀胱頸纖維化；膀胱內結石、異物、腫瘤；控制排尿的中樞或周圍神經損害引起膀胱排尿功能障礙，可，并反流引起腎積水導致膀胱尿潴留膀胱梗阻 狹窄是最常見的病因：先天性尿道外口狹窄及包莖、尿道后瓣膜是男性嬰兒尿道梗阻的常見病因；后天性尿道梗阻常由損傷和感染造成；尿道結石、異物等也可引起尿道梗阻；此外，尿道周圍或陰道疾病，如盆腔膿腫等可壓迫尿道，造成排尿困難尿道梗阻病理生理表現 泌尿系統梗阻以后，由于梗阻的部位及程度不同，尿路各器官的病理改變亦各有差異，但基本病

4、理改變是梗阻部位以上壓力增高，尿路擴張積水，長時間梗阻將導致腎積水和腎功能損害上尿路梗阻代償期梗阻部位以上壓力升高，輸尿管增加收縮力，蠕動增強，管壁平滑肌增生，管壁增厚失代償期平滑肌逐漸萎縮，張力減退，管壁變薄，蠕動減弱乃至消失，腎盂腎盞內壓升高，腎組織被壓缺血缺氧，腎小球有效濾過壓降低，濾過率減少，腎實質萎縮變薄，腎衰竭。下尿路梗阻代償期膀胱逼尿肌代償性增生，肌束縱橫交錯形成小梁，長期膀胱內壓增高，肌束間薄弱部分向外膨出，形成小室或假性憩室。失代償期膀胱失去代償能力時，肌肉萎縮變薄，容積變大，輸尿管口括約功能被破壞，尿液反流到輸尿管、腎盂，腎小管萎縮，腎小球纖維化，最后引發腎功能衰竭。根據不

5、同病因盡快解除梗阻。病因治療，對癥治療治療原則 腎積水定義：尿液從腎盂排出受阻，腎盂腎盞擴張，腎盂腎盞分離大于1cm, 稱為腎積水（hydronephrosis),病情嚴重者腎實質萎縮，功能減退。胎兒期就存在的腎積水為先天性腎積水（congenital hydronephrosis, CHn).巨大腎積水：腎積水容量超過1000ml,或小兒超過在小兒超過其24小時尿量時，稱為巨大腎積水腎積水常見病因1、腎積水多由上尿路梗阻性疾病所致，常見原因有先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管結石等。2、長期的下尿路梗阻性疾病也可導致腎積水，如前列腺增生、神經源性膀胱功能障礙等腎積水程度分級1、輕度腎積水：僅

6、見腎盂擴張2、中度腎積水：腎盂、腎盞擴張， 未融合3、重度腎積水：腎盂腎盞融合16臨床表現泌尿系統梗阻由于發病原因，梗阻部位、程度和時間長短不同，腎積水的臨床表現也不相同，甚至可全無癥狀。先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管引起的腎積水，由于發展常較緩慢，癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適，當腎積水達嚴重程度時，腹部可出現腫塊。泌尿系統各部位的結石、腫瘤、炎癥或結核引起的繼發性腎積水，多表現為原發病變的癥狀和體征，很少出現腎積水的病象。嚴重腎積水腎功能損害的癥狀，周圍器官壓迫癥狀（如消化道癥狀等）高血壓？UTI？Stone?急腹癥？貧血？發育不良？ ？ ？上尿路梗阻如結石等導

7、致急性梗阻時，可出現腎絞痛、惡心、嘔吐、血尿及腎區壓痛等。亦有的僅出現腰腹部腫塊或無任何臨床癥狀，腸胃超聲檢查發現臨床表現 下尿路梗阻時，主要表現為排尿困難和膀胱不能排空，甚至出現尿儲留，而引起腎積水出現的癥狀常較晚，臨床多表現為不同程度的腎功能損害，嚴重者出現貧血、乏力、衰弱、食欲差、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。臨床表現腎積水如并發感染，則表現為急性腎盂腎炎癥狀，出現寒戰、高熱、腰痛及膀胱刺激癥狀等。如梗阻不解除，感染的腎積水很難治愈，或可發展為膿腎，腹部有事可捫及腫塊，病人常有低熱及消瘦等。尿路梗阻引起腎積水，如梗阻長時間得不到解除，最終導致腎功能衰退甚至衰竭。雙側腎或孤立腎完全梗阻時可出現無

8、尿。臨床表現診 斷腎積水的診斷一般不困難，除確定腎積水存在程度，還應弄清楚因期腎積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。常有的診斷方法是影像學檢查，包括超聲、尿路平片、尿路造影、MRI及CT檢查等。 超聲檢查 超聲可以明確增大的是甚至性腫塊還是腎積水，并可確定腎積水的程度和腎皮質萎縮情況，簡便易行無創傷，應作為首選的檢查方法。但是對腎外壺腹型腎盂和多發性腎囊腫，有時不易于腎積水鑒別。X線檢查 X線檢查對腎積水的診斷有重要價值。如腎積水是腎結石所致，尿路平片可見到尿路結石影及積水增大的腎輪廓。CT檢查CT能清楚顯示腎積水程度和腎實質萎縮情況，對輸尿管行三維成像可以確定梗阻的部位積極病因。

9、內鏡檢查輸尿管鏡及膀胱鏡可用于部分尿路梗阻病人的檢查、對腔內病變引起的梗阻如結石、腫瘤、狹窄等可明確診斷，而且還可以同時進行治療，如腔內碎石、腫瘤電切、狹窄內切開以及腔內置管等。靜脈尿路造影早期可見腎盂、腎盞擴張，腎盞杯口消失或呈囊狀顯影；當腎功能減退時，腎實質顯影時間延長，顯影不清楚，采用大劑量延遲造影方可獲得較好的顯影效果。靜脈尿路造影患腎顯影不清時，可行逆行腎盂造影。經膀胱鏡將輸尿管導管插至梗阻部位以上時，可見尿液快速滴出。逆行腎盂造影?？色@得較清晰的腎積水影像。但采用此方法檢查有引起感染的危險，逆行插管時必須嚴格無菌操作及應用抗生素。如逆行插管失敗，可超聲引導下經皮腎穿刺造影。靜脈尿路

10、造影 IVP腎功能檢查 除檢查血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等總腎功能外，放射性核素腎顯像可以了解腎實質損害程度及分側腎功能的測定。腎圖檢查，尤其是利尿腎圖，對判定上尿路有無機械性梗阻及梗阻程度有一定的幫助。實驗室檢查包括血液、尿液等常規檢查，必要時進行細菌培養和結核桿菌培養，脫落細胞學等檢查尿流動力學檢查對于可疑動力性梗阻病例，可行尿流動力學檢查治療根據腎積水病因、程度和腎功能情況，確定治療方法1.病因治療 腎積水的基本治療目的是去除病因，保護患腎。在梗阻尚未引起嚴重的腎功能損害時，去除病因，常可獲得良好治療效果。根據病因性質不同采用相應的治療方法，如各種先天性尿路畸形的成形術、尿路結石的體外碎

11、石術或內鏡取石術等2.腎造口術 若腎積水合并感染，腎功能損害教嚴重，病因暫時不能處理，應在梗阻以上部位進行引流，待感染控制、腎功能恢復后，再施行去除病因的手術。梗阻原因不能解除時，腎造口可能成為永久的治療措施。3.腎切除術 腎積水嚴重時，剩余的腎實質過少，或伴有嚴重感染腎積膿者，在確保健側腎功能正常的情況下，可切除病腎。良性前列腺增生良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH) 簡稱前列腺增生。病理學表現為細胞增生，是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。流行病學：多發于50歲以后的老年男性。在60歲男性，組織學檢查有50%可見前列腺增生性

12、改變，80歲時，這種改變可高達83%病因仍不完全清楚，老齡和有功能的睪丸是兩個重要因素，兩者缺一不可男性在45歲以后，前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現癥狀前列腺的正常發育有賴于雄激素，青春期前切除睪丸，前列腺即不發育，老年后也不會發生前列腺增生。前列腺增大的病人在切除睪丸后，腺體萎縮受性激素的調控，前列腺間質細胞和腺上皮細胞相互影響，各種生長因子的的作用，隨著年齡增大，體內性激素平衡失調以及雄、雌激素的協同效應等，可能是前列腺增生的重要病因BPH病因病 理前列腺劃分為外周區、中央區、移行區和尿道周圍腺體區。中央帶占25%、外周帶占70%、移行區5%。增生起始于圍繞尿道精阜部位的移行

13、區，前列腺癌多起源于外周區。前列腺由腺體和間質組成。間質又有平滑肌和纖維組織組成。前列腺增生的主要病理改變為間質增生。增生組織呈多發結節，并逐漸增大BPH機械性梗阻排尿梗阻動力性梗阻繼發性膀胱功能障礙原因機械性梗阻增生的腺體突向后尿道，使前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。有些增生的腺體可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。動力性梗阻前列腺組織內，尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內含有豐富的腎上腺素能受體。前列腺增生時， 受體量增加，活性增加，造成間質平滑肌緊張，前列腺張力增大，在膀胱逼尿肌收縮時，膀胱勁和后尿道阻力增大造成動力性梗阻。繼發性膀胱功能障礙為了克服排尿阻力，逼尿肌增強其

14、收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網狀結構，加上長期膀胱內高壓，膀胱壁出現小梁小室或假性憩室。膀胱逼尿肌代償性增生的過程中，發生逼尿肌不穩定收縮，膀胱內壓升高，出現急迫性尿失禁。梗阻長期未解除，逼尿肌萎縮，失去代償能力，收縮力減弱，導致膀胱不能排空而出現殘余尿。隨著殘余尿量增加，膀胱壁變薄，膀胱無張力擴大，可出現充溢性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留，尿液法流引起上尿路積水或腎功能損害。梗阻引起膀胱尿潴留，還可繼發感染和結石形成。臨床表現前列腺增生多在50歲以后出現癥狀，60歲左右癥狀更加明顯。癥狀與前列腺體積大小之間并不一致，而取決于引起梗阻的程度、病變發展速度以及是否合并感染等，癥狀可時輕時

15、重。 病程一般分為刺激期、代償期和失代償期三個階段 1、代償期 癥狀以尿頻為主，特別是夜間排尿次數增多，是前列腺增生最早出現的癥狀。有些病人出現排尿不盡感或尿急，增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發展，梗阻加重，殘余尿量增多，膀胱有效容量減少，尿頻逐漸加重.2、代償期 癥狀以排尿困難為主。進行性排尿困難時前列腺增生最重要的癥狀，發展緩慢，常被誤認為老年人的自然現象而被忽視。典型的表現是排尿遲緩、斷續、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長3、失代償期 主要表現為慢性尿潴留。梗阻加重達一定程度時，膀胱失代償，收縮力減弱，排尿時不能排盡膀胱內全部尿液，出現殘余尿。殘余尿量逐漸增加，繼而發生慢

16、性尿潴留，并可出現充溢性尿失禁。逐漸出現腎積水和腎功能不全表現4、其他表現 合并感染時出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。前列腺表面血管擴張、充血可以出現無痛性血尿。腹壓升高引起腹股溝疝、脫肛或內痔等。飲酒或勞累后，誘發急性尿潴留等。診 斷50歲以上男性出現尿液增多或進行性排尿困難時，需考慮有前列腺增生的可能。通常需做下列檢查：直腸指檢 是重要的檢查方法，前列腺增生病人均需做此項檢查。多數病人可觸及到增大的前列腺，表面光滑、質韌、有彈性，邊緣清楚，中間溝變遷或消失，即可做出初步診斷。指檢時應注意肛門括約肌張力是否聲場，前列腺有無硬結，這些是鑒別神經源性膀胱功能障礙及前列腺癌的重要體征超聲 采用經

17、腹壁或直腸途徑進行。經腹壁超聲檢查時膀胱需要充盈，掃描可清晰顯示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可以測定膀胱殘余尿量。經直腸超聲檢查時對前列腺內部結構分辨度更為精確。超聲還可以了解膀胱有無結石以及上尿路有無繼發積水等病變尿流率檢查 可以確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。檢查時要求排尿兩在150ml以上，如最大尿流率15ml/s，說明排尿不暢。最大尿流率50ml，或出現BPH導致的并發癥如反復尿潴留、反復泌尿系感染、膀胱結石、繼發上尿路積水，藥物治療效果不佳而全身癥狀能夠耐受手術者，具有外科治療適應癥，應采用外科手術治療觀察等待：若癥狀較輕，不影響生活與睡眠，一般不需要治療可觀察等待。但

18、需密切隨訪，一旦癥狀加重，應開始治療藥物治療：治療前列腺增生的藥物很多，常用的有腎上腺素能受體阻滯劑、5還原酶抑制劑和植物類藥物等。雌激素不宜常規應用，因對心血管系統副作用較大手術治療：對癥狀較重、存在明顯梗阻或有并發癥者應選擇手術治療如有尿路感染、殘余尿量較多或有腎積水、腎功能不全是，宜先留置導尿管或膀胱造瘺引流尿液，并抗感染治療，待上述情況明顯改善或恢復后再擇期手術手術效果肯定，但有一定痛苦與并發癥等經尿道前列腺切除術（TURP）適用于大多數良性前列腺增生病人，是目前最常用的手術方式開放手術盡在巨大的前列腺或合并有膀胱結石者選用，多采用恥骨上經膀胱或恥骨后前列腺切除術其他方法：經尿道激光治

19、療，目前應用綠激光、銩激光等治療前列腺增生，療效肯定經尿道球囊高壓擴張術前列腺尿道網狀支架及經直腸高強度聚焦超聲（HIFU）等對緩解前列腺增生引起的梗阻癥狀有一定的療效，適用于不能耐受手術的病人尿潴留定義 尿潴留（urinary retention)是指膀胱內充滿尿液而不能排出，常常由于排尿困難發展到一定程度引起分類急性尿潴留：指突然發病，膀胱內充滿尿液，膀胱內脹滿尿液不能排出，十分痛苦，臨床上常需急診處理慢性尿潴留：起病緩慢，病程較長，下腹部可觸及充滿尿液的膀胱，但病人卻無明顯痛苦引起尿潴留的病因很多，可分為機械性和動力性梗阻兩類，其中以機械性梗阻病變最多見機械性梗阻：膀胱出口和尿道的急性梗阻病變或慢性梗阻性病變發生急性水腫、出血時都可引起急性尿潴留。較常見的急性梗阻性病變為尿道損傷或結石、異物的突然阻塞。慢性梗阻性病變為前列腺增生、尿道狹窄等。嬰幼兒在直腸內的糞便壓迫，也可能是急性尿潴留的原因。動力性梗阻：是指膀胱出口、尿道無器質性梗阻病變，尿潴留系排尿動力障礙所致。特別是腰麻和肛管直腸術后；中樞和周圍神經急性損傷、炎癥、腫瘤水腫出血等亦可引起急性尿潴留。各種松弛平滑肌的藥物如阿托品、654-2、丙胺太林等，偶爾亦可導致排尿困難引起