1、不明原因長期發熱FUO一、發熱的定義 人體正常體溫范圍平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。 發熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 8/19/20222FUO的定義 不明原因長期發熱fever of unknown origin，FUO,其定義為發熱持續2-3周以上，體溫38.5， 經詳細詢問病史、體檢和常規實驗室檢查仍未明確診斷者。 8/19/20223產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致 發 熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續狀態等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發）廣泛的皮膚病變

2、、心力衰竭等二、發熱的機理8/19/20224發熱的目的： 增加炎性反響、抑制細菌生長、創造一個不利于感染或其他疾病發生的病理生理環境。發熱是臨床許多類疾病的共同表現8/19/20225二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規那么熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。8/19/20226熱 型動態觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退

3、熱藥應注意：8/19/20227診斷思路發熱性疾病種類兩個要點兩個原那么伴隨病癥分析輔助檢查及化驗8/19/20228一、常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質 病 因 疾 病 各種病原體細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發熱 立克次體和寄生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態反響及結締組織病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 多肌炎、結節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、成人Still病等 理化損傷 熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內

4、臟血管堵塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發 熱腫瘤8/19/20229FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%8/19/202210二、鑒別發熱總體上應把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現 例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發現“定位線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位表現8/19/202211 許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細理解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發現重

5、要的診斷線索。8/19/202212. 有的放矢的原那么詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病，然后考慮希望發現什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？8/19/202213. “重復 原那么采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可防止地會有所遺漏醫生遺漏或無視病人遺忘、無視，甚至隱瞞疾病的開展有其自身的時間規律，有些病癥、體征是逐步顯 現出來的8/19/202214分析舉例反復出現一過性畏寒、寒戰，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等8/19/202215病 例重肝患者，每

6、日午后高熱，伴菌血癥表現，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發現病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超8/19/202216提示：治療得當，病情恢復情 況 18/19/202217情 況 2提示： 用藥劑量缺乏或出現耐藥菌株； 可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時8/19/202218情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現藥物熱8/19/202219二、輔助檢查及化驗常 規血、尿、糞常規，胸片、B 超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應

7、、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等8/19/202220特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不

8、強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大涂片發現瘧原蟲、真菌孢子；培養陽性率高于血培養堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應多部位、屢次復查8/19/202221血培養標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰期屢次采血；采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌；已承受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養或取血凝塊培養；對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養可進步檢出率。8/19/202222三、診斷性治療不輕易使用糖皮質激素作所謂的診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反響，一般否認的意義較肯定的意義為大 如抗癆試療、

9、抗瘧疾試療 8/19/202223診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 泰能等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病鏈霉素、慶大霉素奴卡菌-磺胺嘧啶，頭孢哌酮/舒巴坦布氏桿菌-四環素類，磺胺類8/19/202224一、感染性疾病 感染仍是FUO最常見、最重要的原因常見的疾病有： 結核病 傷寒 感染性心內膜炎 敗血癥和腹腔膿腫 其它少見的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等8/19/202225一、感染性疾病1、結核病：為感染性疾病中的首位，大約2/3的結核表現為肺

10、外結核，老年居多，臨床表現多種多樣，很不典型。 深部淋巴結結核 肝結核 脾結核 泌尿生殖道結核 血型播散性結核 脊柱結核沒有明確感染灶!8/19/202226一、感染性疾病 臨床表現 結核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，每于午后或黃昏開場低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等病癥。或無明顯不適，但體溫不穩，常于活動后出現低熱。局部患者可有間歇性高熱，或病情進展時出現高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細菌性感染或惡性病變發熱患者的消耗和極度衰弱。患者周圍血白細胞計數可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，結核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反響PPD試驗陰

11、性并不能排除結核，特別是血行播散性肺結核，其早期X線胸片可正常8/19/202227一、感染性疾病肺結核及頸淋巴結核 一般不難診斷，可經X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結活檢確診。8/19/202228一、感染性疾病 肝結核 很難診斷，一般需要病理證實，試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發熱伴進展性肝脾腫大，持續性肝區疼痛、壓痛者應警覺肝結核的可能性，如伴貧血，球蛋白增加，堿性磷酶增高及血沉增快者，應行肝穿刺活組織檢查，必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位，且患者一般狀態較好、乙肝標記陰性者，應及早剖腹探查確診。8/19/202229一、感染

12、性疾病 脾結核 可以FUO及脾腫大為主要表現，發熱伴左上腹不適者應作腹部B超或CT掃描，有時可發現脾內占位病變，因脾結核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現和影像學鑒別有一定困難，12個月試驗性抗結核治療亦難奏效，及時剖腹探查有幫助診斷的作用，脾腫大者尚有治療意義。8/19/202230一、感染性疾病 脊柱結核 好發于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側位相可發現椎體呈楔形變，假設陰性，高度疑及本病者應作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。 8/19/202231對于不明原因發熱，假設覺得什么都不像，就應考慮結核。8/19/202232一、感染性疾病 2、傷寒 長期發熱而白細

13、胞計數正常或減低，特別是夏秋季節發熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應屢次作培養檢查，如血、骨髓、糞便不能排除為單獨帶菌者別離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態觀察肥達反響的“O抗體和“H抗體的凝集效價，恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。8/19/202233一、感染性疾病3、感染性心內膜炎 典型者診斷多無困難。但對原無根底心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發熱，用藥后熱退者應警覺本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態變化。注意患者有無不能解釋的進展性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現象。擬診者在抗菌約物應用前應屢次作血培養，及時經體表作經體

14、表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數目及形態均具診斷意義，必要時經食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達9095，明顯優于經體表二維超聲心動圖。8/19/202234一、感染性疾病 4、腹腔內膿腫 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。 細菌性肝膿腫 患者毒血病癥重，多表現為：寒戰、弛張高熱，肝區脹痛等，易并發中毒性休克，周圍血白胞總數及中性粒細胞增高，腹部超可見多發液性暗區，早期可見低回聲區內有點狀回聲增強，腹部掃描有利于確診。此外，本病可繼發于敗血癥，血培養可別離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。 8/19/202235一、感染性疾病阿米巴肝膿腫 以單發膿

15、腫居多，毒血病癥較輕，穿刺抽出巧克力色膿液和EISA法檢測血清阿水巴抗體有助診斷。膈下膿腫 往往繼發于潰瘍病或闌尾炎穿孔根底上或腹腔手術后，患者有高熱等毒血癥，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現，胸腹部結合掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在超或CT引導下行穿刺獲膿液可確診。8/19/202236一、感染性疾病 5、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要根據為別離到病毒，或血清學相應抗原或特異性Ig抗體檢測。AIDS患者并發時機感染時也可表現為FUO，重視病史并檢測抗體有助診斷。8/19/202237一、感染性疾病 6、深部真菌病 長期應用

16、廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者假設出現FUO時應除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。8/19/202238二、結締組織病 常見的引起發熱的結締組織病有： 系統性紅斑狼瘡SLE 類風濕關節炎 成人型Still病 多發性肌炎 皮肌炎 系統性血管炎 枯燥綜合征 以痛風為代表的結晶性關節炎8/19/202239二、結締組織病結締組織病發熱的原因有： 1、發熱是結締組織病本身引起 2、并發微生物感染。 3、合并其它疾病8/19/202240二、結締組織病 SLE 是彌漫性結締組織病的原型，免疫復合物性血管炎是其根本病理改變，在早期SLE能者，以發熱為主要臨床表現者占60左右。起病時可以僅以發熱為主要臨床病癥

17、，或者發熱的同時伴有漿膜炎、腎炎，關節炎的臨床表現。因此，容易誤診為結核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風濕關節炎。8/19/202241二、結締組織病多發肌炎和心肌炎 發熱也常常是炎性肌病包括多發肌炎和心肌炎的首發病癥，且多呈持續性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發熱所致，沒有引起重視。其實，此時假設作有關肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發現，有助于炎性肌病的診斷。8/19/202242二、結締組織病成人型Still病 常常以發熱為其主要臨床表現，但同時多伴有外周血中白細胞增多、皮疹、關節炎等征象，抗菌治療無效。 類風濕性關節炎，風濕性多肌痛 可以表現為低熱

18、，偶而亦可高熱，這類病人在發熱的同時，也會有關節炎或肌痛的病癥。8/19/202243二、結締組織病系統性血管炎 如大動脈炎初期常有發熱，與此同時，病人伴有因相關的血管炎癥而引起的血流障礙的病癥和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現血管性雜音；顳動脈炎多發病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。枯燥綜合征 多呈慢性起病，有時可有發熱，此病患者多有口干，眼干的病癥，眼淚和唾液減少的臨床表現，腮腺常常腫大。8/19/202244二、結締組織病 痛風 病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥病癥，在急性發作時可以發熱，此時須與丹毒相鑒別。8/19/202

19、245二、結締組織病 彌漫性結締組織病患者由于免疫機能異常，長期承受腎上腺皮質激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發結核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經X線胸相檢查，證實并發粟粒性肺結核。結締組織病患者還可并發隱球菌性腦膜炎，長期應用腎上腺皮質激素可引起糖尿病，繼而引發細菌性感染。8/19/202246三、血液病1、惡性組織細胞增生癥(惡組) 該病多伴持續性高熱，可不規那么，機制不詳。抗菌藥物治療無效，局部病例對腎上腺皮質激素有反響。此類患者有惡組的表現，如肝脾淋巴結大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少，骨髓出現惡組細胞等。8/19/20

20、2247三、血液病2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高熱、不規那么熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現，如淺表或深部淋巴結腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現，可通過病理檢查發現淋巴瘤細胞。局部患者開展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現瘤細胞。8/19/202248四、惡性腫瘤 臨床上，大多數惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9。原因尚不明了，假設超過此程度，一般提示感染性因素存在。8/19/202249四、惡性腫瘤 引起FUO常見惡性腫瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細胞性白血病 原發性或繼發性

21、肝癌、肺癌、腎細胞癌 甲狀腺轉移癌 嗜鉻細胞瘤罕見引起FUO的惡性腫瘤 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤良性腫瘤8/19/202250四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有： 慢性淋巴細胞白血病 結腸腫瘤 卵巢腫瘤 前列腺、乳腺腫瘤 直腸腫瘤 胰腺(無轉移) 大腦惡性腫瘤等8/19/202251四、惡性腫瘤 腎細胞癌 是惡性腫瘤引起FUO的經典例證，通常僅表現為發熱，無其它表現，有時伴乏力和消瘦，15病例呈現間歇性發熱，促紅細胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現血清堿性磷酸酶程度增高那么提示該病的診斷。8/19/202252四、惡性腫瘤嗜鉻細胞瘤 常見于發作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產生高熱(39)。 肺癌 通常不引起FUO，但局部病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現為FUO。有時，可表現為寒顫繼之急劇發熱，酷似感染性疾病。 8/19/202253四、惡性腫瘤 心房粘液瘤 表現為發熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關節痛和皮疹。心臟雜音可呈現間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心