1、手(Shou)外傷的護理查房 第一頁，共三十一頁。病(Bing)人資料張軍秀、女 48歲 于2015年05月12日08時52分(Fen)急診入院主訴：被攪面機絞傷左腕部、虎口疼痛出血2小時診斷：左腕部割裂傷、肌腱斷裂第二頁，共三十一頁。身體(Ti)評估T36.4，P108次分 R20次分BP14081mmhg，神清，皮膚粘膜無蒼白。專科情況：左腕屈側(cè)見一長寬約7cm*3cm皮膚軟組織裂口，最深處達3cm，深達腕骨，部分肌肉、肌腱斷裂、外露，正中(Zhong)神經(jīng)、尺神經(jīng)挫傷外露，較多暗紅色積血，較多小動靜脈斷裂，滲血，傷口皮瓣碎裂，邊緣欠整齊，掌指血運尚可，手指及各指皮膚感覺麻木，各指屈伸不全

2、；左虎口區(qū)見一長寬約4cm*1cm楔形皮膚軟組織裂口，最深處約0.5cm，創(chuàng)面滲血；第三頁，共三十一頁。輔助(Zhu)檢查輔查：左腕、胸部DR（2015-05-12 本院）：1、左腕內(nèi)側(cè)緣軟組織區(qū)骨性致密影，考慮撕脫骨碎片可能性大；2、左腕舟骨骨折？3、左腕掌(Zhang)側(cè)軟組織挫裂傷；4、左第一掌骨遠端骨折5、心肺膈未見明顯異常。第四頁，共三十一頁。 診療計劃1、完善相關檢查：如(Ru)血常規(guī)、血生化、心電圖檢查，了解患者情況。 2、擬急診行外傷清創(chuàng)、神經(jīng)血管探查、肌腱、肌肉縫合術等。3、術后止痛，預防破傷風，頭孢唑啉鈉預防傷口感染，七葉皂苷鈉消腫，丹紅活血改善微循環(huán)等補液支持對癥治療，尼

3、美舒利分散片止痛，血府逐瘀膠囊改善微循環(huán)等對癥支持治療。第五頁，共三十一頁。患者于2015年5月12日10時40分送手術室在全麻下行左腕部外傷清創(chuàng)、肌腱吻合、血管神經(jīng)探查術+石膏托固定術，術畢于13時20分安返病房。2015年5月24日10時患者左腕部傷口仍輕微疼痛，左小指無名指及中(Zhong)指輕微麻木，左拇指及食指仍麻木，各指活動較前好轉(zhuǎn)。左腕、手傷口敷料干燥，傷口輕度腫脹，皮瓣血運良好，腕部、掌指腫脹減輕，左拇指、食指皮膚麻木，拇對掌、屈曲及背伸活動差，余各指活動1035度，不全。第六頁，共三十一頁。觀(Guan)察要點 1創(chuàng)口的部位及性質(zhì)，皮膚缺損范圍、程度，肌(Ji)腱、神經(jīng)、血管

4、及骨關節(jié)損傷的程度。 2患手血運情況：是否存在皮膚蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失、皮膚青紫或腫脹等情況。3傷口疼痛情況，正確評估疼痛程度。4全身情況：是否有煩躁不安或表情淡漠、皮膚粘膜蒼白、濕冷、尿量減少、脈搏細速、血壓下降等失血性休克的早期表現(xiàn)，及時補充血容量。第七頁，共三十一頁。護理診(Zhen)斷1.恐懼與焦慮 與手術有關。2.疼痛 與手術和創(chuàng)傷有關。 3.有感染的危險 與組織損傷有關。 4.功能鍛(Duan)煉主動性差 與手術創(chuàng)傷及疼痛有關。5.知識缺乏 與缺乏術后康復知識有關。第八頁，共三十一頁。護理(Li)措施 1心理護理：意外致傷，顧慮手術效果，易產(chǎn)生焦(Jia

5、o)慮心理。應給予耐心地開導，并給予悉心的護理，同時爭取家屬的理解和支持，減輕和消除心理問題，積極配合治療。 2體位：平臥位患手高于心臟，有利于血液回流，減輕水腫和疼痛。患手盡快消腫，可減少新生纖維組織生成，防止關節(jié)活動受限。 3癥狀護理：手部創(chuàng)傷常伴有明顯疼痛，劇烈的疼痛會引起血管痙攣，還可引起情緒、凝血機制等一系列的變化，應及時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。第九頁，共三十一頁。護(Hu)理措施 4病情觀察：包括生命(Ming)體征及患手局部情況，局部保暖，應用烤燈距離30-40cm照射局部，保持室溫22-25C，使局部血管擴張，改善末梢循環(huán)。 5用藥護理：及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確使用解痙、抗凝藥物，

6、以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增加血容量，減低血液粘稠度，利于血液流通及傷口愈合；用藥過程中，需注意觀察藥物不良反應。 6功能鍛煉：一般可于術后3-4周開始主動練習法，主動屈曲伸直各關節(jié)，減少肌腱粘連。被動活動開始的時間要以手術縫合方式、愈合是否牢骨而定。術后5周內(nèi)不做與肌腱活動方向相反的被動或牽拉肌腱活動。第十頁，共三十一頁。有實驗研究證明：關節(jié)(Jie)肌肉、肌腱等軟組織在關節(jié)(Jie)制動后3天就可以出現(xiàn)粘連；關節(jié)制動5-7天就會出現(xiàn)肌腹短縮；超過3周，關節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織會變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，固定6-12周后，關節(jié)軟骨發(fā)生明顯的退行性改變。一般制動3-4周可造成

7、四肢關節(jié)不同程度不可逆的永久性僵硬。制動超過6周后，沒有損傷的關節(jié)軟骨也發(fā)生明顯的退行性改變，并出現(xiàn)肌肉萎縮。第十一頁，共三十一頁。常見骨折愈合時(Shi)間第十二頁，共三十一頁。功(Gong)能鍛煉的作用1.促進腫脹消退 損失后局部腫脹，是(Shi)外傷性炎癥反應，這是(Shi)由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度 骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會導致肌肉萎縮，即使做最大的努力 功能鍛煉也不可避免。同時可以使大腦始終保持對有關肌肉的重建。第十三頁，

8、共三十一頁。功能鍛煉(Lian)的作用3.防止關節(jié)粘連僵硬 關節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動。4.促進骨折愈合 功能(Neng)訓練既可促進局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長，又可通過肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術的效果 關節(jié)的損傷或臨近關節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關節(jié)內(nèi)或關節(jié)周圍粘連所致。關節(jié)經(jīng)松解術后的康復治療是手術能否取得成功的重要因素。 第十四頁，共三十一頁。骨折愈(Yu)合過程血腫機化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺激骨折斷(Duan)端生長，一般2-3周骨痂形成期：骨膜內(nèi)成骨細胞大量分裂增

9、生，沿著血腫機化后變?yōu)槔w維組織，再變?yōu)楣墙M織，一般骨折后1周開始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通過斷端，并完全骨化，約在骨折后8-12周。幾個常用概念：等長收縮：等長收縮，是指肌肉在收縮過程中肌肉長度不變，不產(chǎn)生關節(jié)運動，但肌肉內(nèi)部的張力增加。等張收縮：就是肌肉收縮的過程中張力保持不變，但長度縮短（或者延長），引起關節(jié)活動第十五頁，共三十一頁。功能鍛煉的分(Fen)期早期階段：骨折后12周內(nèi)，局部反應明顯，腫脹促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。功(Gong)能鍛煉：以患肢肌肉主動舒縮活動為主。 原則上：骨折上、下關節(jié)贊不活動上肢：用力握拳 充分伸直五指下肢：用力收縮和放松股四頭肌及用力

10、使踝關節(jié)背伸、趾屈及伸屈足趾第十六頁，共三十一頁。功能鍛(Duan)煉的分期中期階(Jie)段：骨折36周，骨痂已逐步生成，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定局部腫脹反應消失，骨折端已穩(wěn)定，接近臨床愈合功能鍛煉：骨折上、下關節(jié)活動，活動的強度和范圍逐漸增加，以防止肌萎縮和關節(jié)僵硬，限制不利于骨折連接和穩(wěn)定活動。第十七頁，共三十一頁。功能(Neng)鍛煉的分期骨(Gu)折后期：骨折已達到臨床愈合標準，外固定已拆除是功能鍛煉的關鍵時期。關節(jié)活動范圍已逐漸恢復正常，主要通過肌肉和關節(jié)鍛煉，逐步恢復肢體功能，對于活動功能存在不同程度障礙的關節(jié)和肌肉，需要針對性進行鍛煉，早日恢復正常功能。第十八頁，共三十一頁

11、。功能鍛煉目的：加速局部血液循環(huán)，加速周圍軟組織損傷的修復，防止(Zhi)上肢肌肉萎縮，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥第十九頁，共三十一頁。握(Wo)拳、伸指、分指 五指實心用力握緊，以五指末端的血液感覺全部被擠出，握拳35秒鐘后(Hou)慢慢放松并伸直五指用力將五指分開，以最大力量進行，每天不定時35次，每次30次左右。第二十頁，共三十一頁。前臂內(nèi)外旋(Xuan)轉(zhuǎn)： 患側(cè)上肢保持中立位，向(Xiang)內(nèi)外做主動旋轉(zhuǎn)活動，如果患側(cè)上肢不能主動進行，可在健側(cè)上肢輔助下進行患肢的被動鍛煉，每天不定時35次，每次30次左右。第二十一頁，共三十一頁。腕、肘(Zhou)屈伸： 患側(cè)上肢掌心向上伸直(Zhi)，指、

12、腕、肘關節(jié)主動做屈伸活動，患肢不能主動進行活動時，可在健側(cè)肢體輔助下進行患肢的被動活動，每天不定時35次，每次30次左右。第二十二頁，共三十一頁。骨折后兩周可在以上鍛煉的基礎上，進行捏軟球、抗阻力(Li)腕屈伸運動及被動或助力(Li)的肩外展旋轉(zhuǎn)運動第二十三頁，共三十一頁。捏小球(Qiu)練習： 取橡膠質(zhì)(Zhi)地的軟球輕輕放入手心，先用拇指用力擠壓軟球，用力持續(xù)35秒；再用五指指腹用力捏軟球，持續(xù)35秒鐘；除拇指外剩余四指用力向掌心擠壓軟球，持續(xù)35秒鐘；用拇指下方大魚際用力擠壓軟球，持續(xù)35秒鐘；拇指與食指、中指、無名指、小指分別用力擠壓軟球，持續(xù)35秒鐘。加強手指的力量和功能，每天不定

13、時35次，每次30次左右。第二十四頁，共三十一頁。抗阻力(Li)腕屈伸： 患肢掌心向下水平放在桌子(Zi)上，腕關節(jié)靠近桌子(Zi)邊緣，手用力提起放下約0.5公斤左右的重物（可根據(jù)患者實際情況，增加或減少重量），每天不定時35次，每次30次左右。加強腕關節(jié)的屈伸力量的練習。第二十五頁，共三十一頁。一、皮膚損傷直接縫合術后的鍛(Duan)煉： 1、術后即可練習握拳、屈伸手指。開始練習時動作應緩慢，以不引起明顯疼痛和傷口張力過度，同時做腕部的屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉。 2、拆線后，練習用力握拳和手的屈伸、內(nèi)收、外展等活動。 二、手部骨折和關節(jié)脫位術后的鍛煉： 1、復位后一般用石膏、鋁板固定3到4周。固定期

14、間積極屈伸活動正常手指，患者患指開始以被動活動為主，用健手輔助進行各關節(jié)的屈伸，活動量以不引起再損傷為限。 2、去除外固定后，開始做緩慢的主動屈伸活動，每次爭取達到最大范圍，如有關節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動活動。 第二十六頁，共三十一頁。三、手部(Bu)肌腱損傷的功能鍛煉：1、肌腱松解術后一般24小時即可去除敷料(Liao)，開始做患指主動屈伸活動，每天3到5次，每次25下左右。當患指主動活動無痛、活動范圍正常時，開始抗阻力活動。 2、肌腱修復術后需用石膏托等固定，首先活動未固定關節(jié)，術后前3周不能活動患指，即使活動也要在保護下進行，課采用牽拉橡皮條的方法進行。3周后外固定解除胡進行患指

15、的主動、被動活動。 3、傷手活動進行到一定程度，可適當游戲或工藝，例如用筷子夾豌豆、用指尖拾竹簽、用手和手指捏黏土、繪畫和寫字等。 第二十七頁，共三十一頁。四、腕關節(jié)附近(Jin)骨折術后的功能鍛煉：1、術后一周：手指在疼痛耐受范圍內(nèi)，做握拳、伸拳、對指、對掌主動練習。另外做肩關節(jié)、肘關節(jié)活動適中的練習和關節(jié)周圍肌肉力量的練習。 2、術后12周：開始腕(Wan)關節(jié)主動活動練習，每組3到6次，每天2組。包括腕掌屈、腕背屈、腕橈側(cè)屈、腕尺側(cè)屈、 3、術后26周：繼續(xù)加強上訴腕關節(jié)活動的練習，另增加肌力練習，如橡皮筋阻力聯(lián)系。 4、術后6周后：繼續(xù)肩、肘、手指關節(jié)的主動運動，特別是腕關節(jié)活動度的訓

16、練，可增加阻力。每組1520次，每天24組。例如擰毛巾練習、擰杯蓋練習。第二十八頁，共三十一頁。健康(Kang)教育 1講究衛(wèi)生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚清潔干燥。2注意增加營養(yǎng)的攝入。 3堅持功能鍛煉，但需避免過度用力，以防損傷神經(jīng)、肌腱斷裂。 4復診神經(jīng)損傷患者，3周進行肌電(Dian)圖檢查，此后每隔3個月復查一次，觀察神經(jīng)功能恢復情況，同時測試患指的感覺和運動情況；肌腱損傷患者出院后3周復查，此后1.5個月、3個月、6個月復查。 第二十九頁，共三十一頁。謝(Xie)謝(Xie)！第三十頁，共三十一頁。 一、填空題1、關節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關節(jié)制動后 3 天就可以出現(xiàn)粘連；關節(jié)制動5-7天就會出現(xiàn)肌腹短縮2、功能鍛煉是以患肢肌肉主動舒縮活動為主。3、局部保暖：應用烤燈距離30-40cm照射