1、脊柱外科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現任專業技術職務：*申報專業技術職務：*2022年*月*日脊柱良性脊索細胞瘤病例分析2013年，良性脊索細胞瘤被世界衛生組織（WHO）納入骨與軟組織腫瘤類別，與脊索瘤同屬脊索源性腫瘤。目前醫學界對脊索瘤的認識相對較多，認為其作為一種低度惡性腫瘤，有一定侵襲性，外科手術為目前唯一有效的治療方式，預后相對較差。而關于良性脊索細胞瘤的報道較為罕見，僅偶有個案報道。就目前文獻報道的病例而言，良性脊索細胞瘤病灶較局限，很少出現明顯癥狀，也不易通過影像學檢查被發現，偶在尸檢、體檢或外傷檢查時被發現。因目前對良性脊索細胞瘤了解不夠充分，故其治療方

2、式尚存爭議。部分學者認為，患者只需定期觀察隨訪，無需手術治療。另一部分學者認為，對于癥狀持續存在、有惡變可能或與脊索瘤病灶共存的良性脊索細胞瘤，均需手術治療。此外，良性脊索細胞瘤與脊索瘤在影像學和病理學上具有一定程度的相似性，因此兩者的鑒別診斷存在一定難度。我們報道醫院收治的3例良性脊索細胞瘤病例并回顧相關文獻，以強化對良性脊索細胞瘤的認識，探討適合的治療方式。病例介紹選取醫院收治的3例病理確診為良性脊索細胞瘤的病例，患者的臨床表現、實驗室檢查結果及影像學資料完整。因癥狀明顯，患者均接受手術治療，術后定期隨訪。病例1，女，42歲，因腰背部酸痛5年余就診。胸腰段正側位X線片示一片狀低密度區，MR

3、I檢查示T12椎體內不規則異常信號影，長徑約25CM，T1W1呈低信號，TW1呈等高混雜信號，增強掃描結果示延遲期有輕度強化，考慮為T12椎體腫瘤。入院后行后路T12椎體腫瘤切除內固定重建術，術后病理檢查確認為“良性脊索細胞瘤”，隨訪26個月未見腫瘤復發。病例2，女，43歲，因“左肩部疼痛伴頸部僵硬感3月余”就診。椎動脈CT血管成像（CTA）檢查結果示樞椎密度不均，局部有片狀低密度影。MRI檢查結果示樞椎齒狀突及椎體局部有片狀長T1長T2為主混雜信號影，增強掃描結果示斑點狀強化。活組織檢查病理診斷確認為“良性脊索細胞瘤”。因不適癥狀經止痛等對癥治療未見好轉，故在全麻下行前后聯合入路頸椎腫瘤切除

4、重建內固定術，術中見C2椎體骨質硬化。術后患者疼痛及僵硬感緩解，隨訪30個月未見腫瘤復發。見下頁圖1。病例3，男，17歲，因“腰骶部疼痛3月余，加重2月余”就診。MRI檢查示L5椎體內一不規則長T1長T2為主的混雜信號，增強掃描未見明顯強化，影像學診斷考慮腫瘤。患者行后路L5椎體腫瘤切除重建內固定術，術后病理檢查確認為“良性脊索細胞瘤”，隨訪47個月未見腫瘤復發。討論脊索形成于妊娠第3周，來源于胚胎的外胚層結構。其主要功能是誘導髓板和脊柱形成，為中軸骨發育提供支撐。妊娠6個月時，椎體和椎間盤的脊索逐漸退化，在13歲消失，很少持續存在到成年期，并最終形成由水、型膠原蛋白及聚集蛋白聚糖組成的髓核，

5、其殘留物偶而會在椎間盤處被發現。如果退化過程中受到干擾，脊索細胞也可能存留于其他部位，如顱底和骶尾部。殘留物通常不引起癥狀，也相對較小，直徑為數m，也可達35CM左右。如脊索細胞進一步增殖，可發展形成脊索瘤及良性脊索細胞瘤。由于良性脊索細胞瘤發展較慢，侵襲性較弱，不易被發現，故相關報道較少。值得注意的是，該腫瘤的尸檢檢出率約20，可見其發病率并不低。有關良性脊索細胞瘤的命名一度存在爭議。10余年前，該腫瘤曾被稱為椎體“巨大脊索錯構瘤”、“椎體巨大脊索瘤”。然而，脊索殘留物可見于胎兒和嬰兒椎間盤，卻罕見于椎體，這與尸檢發現部分良性脊索細胞瘤發生于中軸骨的情況矛盾。故學者們認為其應發生在出生后，不

6、宜被稱為“脊索瘤”。同時，錯構瘤通常被定義為過度生長的成熟細胞或組織構成的良性瘤樣結節，而脊索組織并非成熟組織，故也不宜被稱為“錯構瘤”。Yamaguchi等認為，良性脊索細胞瘤的病灶類似內生軟骨瘤，兼有腫瘤和錯構瘤的特點。因其生長速度緩慢，直徑達數CM仍不會造成骨質破壞，而呈良性表現，故認為脊索增殖區更適合被稱為良性脊索細胞瘤。2013年，WHO正式將良性脊索細胞瘤納入骨與軟組織腫瘤的脊索相關腫瘤分類中。最近，有研究提出非典型脊索細胞瘤的觀點。該研究報道了4例病例，均有良性脊索細胞瘤的病理學特征，但其中3例顯示骨皮質破壞和極輕微的軟組織侵襲現象，2例有瘤灶的黏液狀改變，影像學和病理學特征與良

7、性脊索細胞瘤和脊索瘤均不完全符合，隨訪未見腫瘤明顯進展。由于目前非典型脊索細胞瘤病例較少，腫瘤的良惡性程度尚不明確，該分類還需更多的病例支持。穿刺活檢結果及臨床和影像學表現通常可以作為良性脊索細胞瘤的診斷依據。然而，由于該腫瘤與脊索瘤在臨床、影像學及病理學表現上均有一定的相似性，且相關報道不多，故診斷經驗不足，對兩者做出準確的鑒別診斷仍較為困難。部分病例因被誤診為脊索瘤而接受手術治療，但病理檢查結果卻顯示其為良性脊索細胞瘤。良性脊索細胞瘤的分布與脊索瘤基本一致，枕骨斜坡及骶尾部均為常見部位，頸椎和腰椎次之。2004年，Yamaguchi等在100例尸檢中發現20例良性脊索細胞瘤病例，其中115

8、的腫瘤位于斜坡處，12位于骶尾部。良性脊索細胞瘤多數不會產生臨床癥狀，故偶于尸檢時被發現。其最常見的癥狀是疼痛，可持續數月，甚至數年。是否出現其他癥狀，如運動受限、麻木、僵硬等，則與瘤灶的位置及大小相關，沒有特異性。腫瘤較大時可能引起局部壓迫癥狀。Ma等報道的11例患者中，9例患者出現不同程度的疼痛癥狀。本研究報道的3例病例，主要癥狀也是疼痛，其中病例2還伴有頸部僵硬感。脊索瘤有一定侵襲性，病灶通常較大，疼痛和腫脹等癥狀也較明顯，患者的神經功能易受損且可能因疾病進行性加重最終導致功能喪失。然而，上述臨床表現并沒有特異性，脊索瘤患者早期可以沒有癥狀或者癥狀較輕，而良性脊索細胞瘤患者病灶較大時也可

9、產生較嚴重的癥狀，且癥狀可能進行性加重，故只依據臨床表現難以鑒別兩者。從影像學角度來看，良性脊索細胞瘤和脊索瘤最主要的區別在于，后者會有較為明顯的骨小梁破壞及對軟組織侵襲和浸潤的表現，增強掃描檢查常見強化影。而前者的X線片和CT檢查，不會表現出特異性改變，而僅表現為骨質硬化；MRI檢查表現為T1低信號和T2高信號，且通常不會有骨組織破壞、軟組織侵襲和溶骨性改變等。脊索瘤的病理檢查結果為鏡下可見上皮樣細胞，胞質內含有大量空泡，部分區域細胞的界限消失，形成黏液狀合體。大量空泡細胞和黏液形成是該病的病理特征。良性脊索細胞瘤鏡下可見大量脂肪樣空泡細胞，卻未見黏液狀細胞間基質，細胞核偶見輕度異型，受累骨

10、小梁常發生硬化，通常椎體的骨皮質邊緣不發生破壞，周邊軟組織也不會受到侵襲。兩者的免疫組化檢查結果基本相同，Brachyury蛋白、S100蛋白、上皮膜抗原和低分子量角蛋白等均呈陽性。目前，病理檢查是良性脊索細胞瘤診斷的金標準。臨床上常依據穿刺活檢結果輔以臨床及影像學表現確診。由于缺乏經驗，良性脊索細胞瘤易被誤診為脊索瘤或其他疾病。Yamaguchi等報道了7例病例，經穿刺活檢確認4例為脊索瘤，1例為骨壞死，其余2例經臨床診斷確認為骨壞死和骨內良性病灶。5位患者均接受手術治療，最終診斷均為良性脊索細胞瘤。可見病理診斷也未必完全準確。Nishiguchi等對38例病理診斷為脊索瘤的患者資料進行回顧

11、性分析，根據影像學檢查結果，發現其中5例為良性脊索細胞瘤。另外，良性脊索細胞瘤有轉變為脊索瘤的可能。2002年，Yamaguchi等報道了第1例經病理檢查證實為由良性脊索細胞瘤轉化而來的典型脊索瘤病例，其骶骨標本中可見良性脊索細胞瘤緊鄰脊索瘤，據此認為良性脊索細胞瘤與脊索瘤是同一疾病的不同時期。2005年，Yamaguchi等再次報道2例病例，尸檢結果發現，患者尾椎中同時存在良性脊索細胞瘤和初期脊索瘤。2007年，Deshpande等首次嘗試在骶骨的脊索瘤標本中查找證據。最終發現，82例病例中，6例（7）為脊索瘤與良性脊索細胞瘤比鄰存在，據此推測，良性脊索細胞瘤可能是脊索瘤的前體。Arain等

12、和Terzi等各報道了1例良性脊索細胞瘤與脊索瘤共存的案例，活檢結果證實為良性脊索細胞瘤，因癥狀持續，行手術治療，術后發現標本內良性脊索細胞瘤與脊索瘤共存。良性脊索細胞瘤與脊索瘤有很多相似表現，由于目前報道的多為兩者共存病例，經嚴密隨訪發現良性脊索細胞瘤向脊索瘤轉變的病例極少，故兩者的關系仍有待進一步研究證實。關于良性脊索細胞瘤的治療，部分觀點認為其是一種良性腫瘤，惡變機率小，可長期隨訪觀察，而不應過度治療，且手術、放療、化療可能帶來一系列不必要的并發癥。Yamaguchi等報道了5例患者，因被診斷為脊索瘤，手術治療后1位患者死于并發癥。也有文獻報道，良性脊索細胞瘤有惡變風險，且部分病例癥狀較

13、嚴重，甚至無法緩解，需手術治療。Arain等報道了1例經病理檢查證實為L3L4良性脊索細胞瘤病例，隨訪3年，病灶未見明顯進展。然而由于疼痛癥狀持續存在，且影像表現與良性脊索細胞瘤的表現不符，故考慮其可能惡變。最終，該患者接受了手術結合全程放療的治療，手術方式為分期的前后聯合入路腫瘤切除重建術。術后病理檢查顯示，在L3L4區域出現良性脊索細胞瘤轉變為脊索瘤的情況。此外，手術等方式還用于緩解患者的疼痛等癥狀。Haasper等報道了1例27歲的患者，有慢性腰背部疼痛和右側臀部肌肉抽搐等癥狀，影像學檢查顯示其尾骨有囊性占位。疼痛視覺模擬評分910分，經局部封閉治療后疼痛不能緩解，最終患者接受手術治療。

14、手術方式為經后入路完整切除尾骨，隨訪2年未見復發。Ma等報道了11例診斷為良性脊索細胞瘤的病例，這是目前報道案例最多的文獻。其中，9例存在疼痛癥狀，4例發生楔形骨折，10例接受了不同方式的椎體重建和固定術。經隨訪，9例患者未出現復發和轉移。由此認為，良性脊索細胞瘤的治療措施應因人而異。有慢性疼痛和椎體骨折的患者，可能需手術治療。Terzi等報道了1例通過穿刺活檢診斷為良性脊索細胞瘤的病例。患者由于疼痛較為嚴重，同時其影像學檢查結果有可疑改變，最終接受了手術治療，手術方式為整塊切除。切除標本經病理檢查證實為良性脊索細胞瘤與初期脊索瘤共存，術后隨訪20個月未見腫瘤復發。該報道認為，盡管保守的手術方

15、式可在一定程度上減少并發癥，但同時也可能造成腫瘤病灶中的脊索瘤細胞不可預料地播散。對伴有脊索瘤的良性脊索細胞瘤患者，首次手術結果證實為邊緣陰性是影響預后的主要因素，應盡量避免手術治療不徹底。本報道中的3例患者均有較明顯的癥狀，經手術治療后癥狀緩解，平均隨訪34個月未見腫瘤復發。結合其他文獻報道分析，我們認為，針對良性脊索細胞瘤的治療，應首先明確診斷，在充分評估患者的臨床表現、全身狀態及腫瘤影像學表現的基礎上，選擇合適的治療方案。對于沒有癥狀、影像學無侵襲性改變及穿刺活檢未見明顯惡性成分的病例，建議采取相對保守的治療方式。對于局部癥狀持續存在且經保守治療無明顯改善，影像學檢查結果顯示瘤灶變大等特征性改變，病灶區發生病理性骨折、