1、高血壓性腦出血治療的新進展關于腦出血治療的幾個前瞻性、隨機性試驗研究1 國際腦出血手術試驗 International Surgical Trail in Intracerebral Haemorrhage (STICH) Lancet 2005;365, 387-972對出血性卒中的認識在我國，出血性卒中占到全部中風病人的，死亡率和致殘率居各類卒中首位。發病后月內病死率達，存活者中超過遺留神經功能障礙。吳桂賢等，我國省市腦卒中流行病學特征。中華醫學雜志，：3問題：對出血性卒中的治療保守or手術？手術怎樣做效果更好？4 國際腦出血手術試驗 (STICH)及歷史上的九個隨機試驗5歷史上的九個隨機

2、試驗1、180例腦出血病人手術和保守治療的對照試驗 McKissock W等。Lancet 1961; 278, 221-262、自發性顱內血腫的內鏡治療和藥物治療：隨機性試驗 Auer LM等 J Neurosurg 1989;70,530-353、 自發性顱內血腫的治療：手術和保守治療的前瞻性、隨機性試驗 Juvela S等 J Neurosurg 1989;70,755-584、應用纖溶藥物立體定向治療顱內出血：多中心隨機對照試驗（SICHPA）Teernstra O 等 Stroke 2003 34;968-7465、CT引導立體定向抽吸腦深部血腫：多中心、前瞻性、隨機對照試驗 12t

3、h歐洲中風會議 20036、提高殼核高血壓性出血預后的失敗手術：前瞻性、隨機試驗 Batjer HH等 Arch Neurol 1990;47,1103-067、幕上腦內血腫的早期手術治療：隨機性試驗 Zuccarello M 等 Stroke 1999,30:1833-398、腦內血腫的手術治療（STICH）：單中心、隨機臨床試驗 Morgenstern LB 等 Neurolgy 1998,51,:1359-639、高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較：多中心、前瞻性、隨機對照試驗 陳銜成等 中國臨床神經外科雜志 2001， 9， 365-687 作者 n 6月時死亡率 1、McKiss

4、ock W等 - -2、Auer LM 等 100 內鏡手術38% 保守 46%3、Juvela S等 52 皮層下出血 手術30% 保守 70% 深部血腫手術效果差4、Teernstra O 等 71 立體定向抽吸7d時血腫減少手術 18ml 保守7ml5、12th歐洲中風會議 - -6、Batjer HH等 21 總 71%7、Zuccarello M 等 20 無差別8、Morgenstern LB 等 41 手術（96ml) 54% 保守(33ml) 36% 血腫大小一致 1月 手術 6% 保守 24% 6月 手術 17% 保守 24%9、陳銜成 等 593 手術 11.8% 保守 1

5、8.7% 8試驗結果2、Auer LM等 內鏡清除血腫優于保守治療3、Juvela S等 皮層下血腫手術效果好，殼核、丘腦血腫保守好。4、Teernstra O 等 立體定向抽吸促進血腫減少，改善預后。6、Batjer HH等 無差別7、Zuccarello M 等 無差別8、Morgenstern LB 等 手術降低早期死亡率，晚期無差別。9、陳銜成等 手術優于保守治療（主要應用小骨窗血腫清除）9 早期手術與保守治療對自發性幕上腦出血療效比較的隨機試驗：國際腦出血手術試驗（STICH）Early surgery versus initial conservative treatment in

6、 patients witch spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial Lancet ,2005, 365:387-9710背景：在卒中相關突發神經系統疾病中，自發性幕上腦出血占20%，發病率、死亡率最高，手術療效不肯定。本課題（1995年-2003年）進行了前瞻性隨機試驗比較早期手術與最初保守治療對腦出血的療效。11方法：進行平行小組研究。早期手

7、術24 h內進行，最初保守治療采用藥物治療，必要時后期行血腫清除術。治療后6個月進行GOS評分。12結果：27個國家、83個中心、1033例患者，手術503例，保守治療530例。預后良好： 手術組122例，26%。 保守治療組118例，24%。13結論：腦出血患者早期手術或最初保守治療預后良好率無顯著差別。 早期手術對距皮質表面1cm的血腫的療效好于深部血腫。14本試驗的其他結論（）手術組3/4患者接受了開顱手術，與立體定向或內鏡比，開顱術清除腦深部血腫創傷較大，可能抵消了手術的療效。最明確、最讓人失望的結果腦出血伴昏迷患者（GCS8）預后均不良。手術使預后不良的相對風險增加8%，抵消了手術的

8、相對效益3%和絕對效益2.5% 。此類病人，在40臺手術中才有可能出現1例預后較好者。15本試驗的其他結論 （）本試驗參考既往關于自發性幕上腦出血的前述9項隨機對照試驗，10個試驗一起分析手術治療沒有凈效益。立體定向清除腦內血腫（尤其深部血腫）的手術可能有效。對于表面的血腫，開顱手術可能是醫生的首選。16結論：腦出血患者早期手術或最初保守治療預后良好率無顯著差別。 早期手術對距皮質表面1cm的血腫的療效好于深部血腫。17探索高血壓腦出血最佳治療方法的2項研究高血壓腦出血的微侵襲手術治療：前瞻、隨機、多中心研究 周良輔 龐力 中國臨床神經外科雜志， 2001,9, 151-542464例高血壓腦

9、出血外科治療多中心單盲 研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-4218高血壓腦出血的微侵襲手術治療：前瞻、隨機、多中心研究 周良輔 龐力 中國臨床神經外科雜志， 2001,9, 151-54目的：比較微侵襲治療與內科治療的效果時間：1998 ，12000，12.參與者：上海市11家二、三級醫院。 269例患者，手術144例；內科組105例，排除20例。19高血壓腦出血的微侵襲手術治療：前瞻、隨機、多中心研究 周良輔 龐力 中國臨床神經外科雜志， 2001,9, 151-54手術方法：立體定向穿刺小骨窗穿刺引流內窺鏡血腫清除腦室血腫穿刺引流。納入標準：GCS7，幕上血腫20m

10、L,幕下10mL 等。評定方法：近期療效（治療后1月），GOS評分。遠期療效（治療后6月）GOS評分。20高血壓腦出血的微侵襲手術治療：前瞻、隨機、多中心研究 周良輔 龐力 中國臨床神經外科雜志， 2001,9, 151-54 血腫大小 中線移位內科組 20-96 ML 5.63.3mm (29.611.1)mL外科組 20-100mL 7.23.6mm (43.717.2)mL p0.001 p0.05 21高血壓腦出血的微侵襲手術治療：前瞻、隨機、多中心研究 周良輔 龐力 中國臨床神經外科雜志， 2001,9, 151-54近期療效 ： 外科組好于內科組(p0.001)，死亡率基本一致(p

11、=0.471)。 遠期療效： 外科組好于內科組(p=0.006)，死亡率外科組低于內科組（p0.05)。 22結論 1 根據 Kanaya 的報告，（7010例殼核出血患者，手術3375，保守3635）小血腫不手術，中等血腫穿刺抽吸+注射尿激酶，大血腫伴昏迷或腦疝者開顱手術。 Kanaya H, Kuroda K, Development in neurosurgical apporachs to hypentensive intracerebral hemorrhage in Japan. In Kaufmann HH 9(ed): intracerebral hematoma. NY; R

12、aven Press, 1992;197-20023結論 2目前人們的共識：GCS15分，血腫 50mL，GCS710分，大骨瓣清除血腫并減壓。本試驗回答了對于GCS7分，幕上血腫20mL時，微侵襲治療好于內科治療。242464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-42目的：比較高血壓腦出血的傳統開顱、CT引導血腫吸引、微骨窗入路三種手術方法的療效。方法：2001年9月-2003年11月，135家醫院，2464例患者，術后3個月隨訪。252464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-42納入

13、標準：發病72h內。手術24h內進行GCS5分幕上出血30mL，幕下出血10mL14歲年齡75歲。 262464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-42結果：傳統組639例，微骨窗組409例，吸引組1416例。1個月死亡率19.3%，3個月死亡率21.1%。3個月時死亡率：傳統組24.6%，微骨窗組17.6%，吸引組20.6%。術后并發癥：傳統組29.9%，吸引組24.8%（p=0.015）。272464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-42術前GCS8分，術后3個月死亡率是GCS8分的3.5倍。術后有并發癥者，3個月死亡率是無并發癥的 4.4倍。丘腦出血，3個月死亡率是皮層出血的2.4倍。282464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 趙繼宗 等 中華醫學雜志 2005,85,2238-42出血量與術式：本組出血量50mL 占44.5%,出血量30-5