1、PAGE PAGE 6第18章 抗精神失常藥精神時(shí)常：精神活動(dòng)障礙為主要癥狀的疾病分類(lèi)：精神分裂癥：多見(jiàn)輕壯年，精神錯(cuò)亂、思維和情感障礙，幻覺(jué)躁狂抑郁癥：情感的高漲或低落躁狂：情感高漲，易激怒，語(yǔ)言或動(dòng)作多抑郁：情緒低落、思維遲鈍、語(yǔ)言或動(dòng)作少，自責(zé)自罪。3神經(jīng)癥：焦慮癥、癔病、神經(jīng)衰弱等 抗精神病藥主要治療精分癥及其他精神失常的躁狂癥狀。藥物分類(lèi) 1吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪2硫雜蒽類(lèi)：泰爾登3丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇4其他：五氟利多藥物治療有效，但不理想。 疾病類(lèi)型多癥狀復(fù)雜。正性癥狀：思維障礙、激越、妄想、幻覺(jué)藥物效果好。負(fù)性癥狀：情感淡漠、語(yǔ)言和活力，疏遠(yuǎn)社會(huì)藥物效果差。 療效差異大：同一藥物個(gè)體反應(yīng)

2、不同；劑量差異大；選用藥物困難。 不良反應(yīng)明顯：錐體外系反應(yīng)、心血管、內(nèi)分泌、猝死等氯丙嗪（chlorpromazine）又稱(chēng)冬眠靈（wintermin）【體內(nèi)過(guò)程】P.O易吸收，食物、抗膽堿藥影響其吸收，生物利用度差異大，劑量個(gè)體化（相差10倍）。im吸收快，利用度是口服3-4倍，刺激性大，深部im。【作用與應(yīng)用】對(duì)CNS的影響抗精神病作用鎮(zhèn)靜：安靜環(huán)境易入睡，易喚醒（良好覺(jué)醒狀態(tài)），對(duì)周?chē)?，不麻醉。安定：控制躁狂，消除妄想、幻覺(jué)，使病人合作，恢復(fù)理智，生活自理。應(yīng)用： 各種精神分裂癥，用藥6w-6m顯效，不根治，長(zhǎng)期服藥。其他精神病：解除躁狂，妄想?！究咕癫C(jī)制】分裂癥是中樞DA功能

3、過(guò)強(qiáng)中樞DA神經(jīng)通路：中腦皮層 精神情緒、認(rèn)知、交往中腦邊緣系統(tǒng) 行為活動(dòng)有關(guān)黑質(zhì)紋狀體 （錐體外系運(yùn)動(dòng)）結(jié)節(jié)漏斗 （下丘腦激素分泌）氯丙嗪是中樞DA阻斷藥，阻斷中腦皮層和邊緣系統(tǒng)，抗精神病作用。依據(jù)：藥后腦內(nèi)DA的代謝物（高香草酸）表明DA代謝加快，且與藥理作用平衡。吩噻嗪類(lèi)與DA競(jìng)爭(zhēng)與受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)度與抗精神病一致鎮(zhèn)吐作用：強(qiáng)大小劑量：抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）大劑量：抑制嘔吐中樞應(yīng)用：用于藥物、多種疾病、妊娠等嘔吐頑固性呃逆（呃逆中樞在CTZ附近）刺激前庭嘔吐（暈動(dòng)性）無(wú)效。3對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，調(diào)節(jié)機(jī)能，使體溫隨環(huán)境溫度而改變。低溫環(huán)境：體溫340C以下高溫

4、環(huán)境：升高體溫（中暑）應(yīng)用：人工冬眠，用于嚴(yán)重感染、高熱、甲亢危象等的輔助治療。配合物理降溫或中樞抑制藥合用患者深睡，使體溫、代謝、耗氧均，即人工冬眠，產(chǎn)生保護(hù)性抑制作用。 氯丙嗪 + 異丙嗪 +度冷丁 冬眠合劑。 加強(qiáng)其他中樞抑制藥作用加強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥作用合用應(yīng)適當(dāng)減量。應(yīng)用：合用度冷丁，緩解頑固性疼痛。二、對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)影響 抗膽堿、抗去甲腎上腺素能作用降低血壓：阻斷受體抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞直接擴(kuò)張血管BP體位性低血壓（不良反應(yīng)）。 抗膽堿：阻斷M受體（弱），口干、便秘、視力模糊等。三內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制結(jié)節(jié)漏斗通路DA受體 催乳素抑制因子釋放 催乳素分泌, 乳房腫大、泌乳，乳癌禁用。

5、促性腺激素釋放 排卵延遲，閉經(jīng)。生長(zhǎng)激素 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（兒童不用），治療巨人癥。不良反應(yīng)常見(jiàn)：嗜睡、乏力、視力模糊、鼻塞、口干、便秘等。注射：刺激性大，iv引起血栓性靜脈炎；i.m體位性低血壓，應(yīng)臥床休息1-2h。錐體外系反應(yīng)：發(fā)生率30%帕金森綜合征：5-30天出現(xiàn)阻斷黑質(zhì)紋狀體DA受體 治療：抗膽堿藥（苯海索）急性肌張力障礙：藥后15d出現(xiàn)舌、面、頸及背部肌肉痙攣強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難。治療：抗膽堿藥（苯海索）靜坐不能：1w發(fā)生，坐立不安、反復(fù)徘徊，抗膽堿藥治療。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)表現(xiàn)：口、舌、頰三聯(lián)癥（吸吮、舐舌、咀嚼等）早發(fā)現(xiàn)停藥，抗膽堿藥反加重

6、。過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、光敏性皮炎、阻塞性黃膽、粒細(xì)胞缺乏。5急性中毒：1-2g可昏睡、低血壓、休克。6禁忌癥：癲癇、肝功損害、昏迷、心血管病老年人慎用。其它吩噻嗪類(lèi)奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪抗精神病作用強(qiáng)，錐體外系副作用也顯著，鎮(zhèn)靜作用弱。療效 三氟拉嗪、氟奮乃靜 奮乃靜。硫利達(dá)嗪療效 氯丙嗪，錐體外系副作用少見(jiàn)，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。二. 硫雜蒽類(lèi) 氯普噻噸（泰爾登）作用：抗分裂癥、抗幻覺(jué)、妄想氯丙嗪 ，鎮(zhèn)靜強(qiáng)，抗膽堿較弱，有較弱抗抑郁作用。應(yīng)用：用于伴焦慮或抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等。三.丁酰苯類(lèi)氟哌啶醇 阻斷DA強(qiáng)，是氯丙嗪30倍抗躁狂、幻覺(jué)、妄想強(qiáng)，療效顯著（氯丙嗪無(wú)效者）。

7、鎮(zhèn)吐強(qiáng)大錐體外系反應(yīng)強(qiáng)、多見(jiàn)，發(fā)生率80%。四其他類(lèi)五氟利多：長(zhǎng)效，服藥1次/周，療效相似氟哌啶醇，適用于慢性病。舒必利：錐體外系反應(yīng)輕微，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜，幾無(wú)植物神經(jīng)影響，兼有抗抑郁作用。 難治病例常有效，也治療抑郁癥。氯氮平：作用強(qiáng)，難治病例常有效，無(wú)錐體外系反應(yīng)，警惕粒細(xì)胞減少。 抗躁狂癥藥發(fā)病學(xué)說(shuō)：中樞缺乏5-HT基礎(chǔ)上 NA增加躁狂 NA減少抑郁碳酸鋰（lithium carbonate）【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收快而完全，進(jìn)入中樞慢，腎臟排泄，缺鈉易蓄積中毒（在近曲小管與Na+競(jìng)爭(zhēng)重吸收），攝鈉，促其排泄。作用：對(duì)正常人精神活動(dòng)無(wú)影響；對(duì)躁狂癥發(fā)作療效明顯機(jī)制：在中樞抑制NA釋放，促NA再攝

8、取應(yīng)用：主要用于躁狂癥對(duì)精神分裂癥興奮躁動(dòng)也有效不良反應(yīng)常見(jiàn)：胃腸反應(yīng)、疲力、震顫、口干、多尿。中毒：主要為中樞癥狀，意識(shí)障礙、昏迷。處理：靜注生理鹽水，加速排泄。第三節(jié) 抗抑郁癥藥一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥 常用藥：包括米帕明、去甲丙咪嗪、阿密替林、多塞平等。 米帕明（imipramine，丙咪嗪） 第一代三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，作用弱，在肝臟代謝物，地昔帕明作用強(qiáng)【作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)正常人：不提高情緒，抑制作用（乏力、精神不集中，思維能力）對(duì)抑郁者：提高情緒，抗抑郁?！緳C(jī)制】抑制中樞突觸前膜攝取5-HT、NA2植物神經(jīng)系統(tǒng)：抗膽堿阻斷M-受體，阿托品樣作用。3心血管：抑制心臟（奎尼丁樣作用），抑制

9、多種心血管反射，血壓降低?！緫?yīng)用】 各型抑郁癥，其效慢（2-3周見(jiàn)效 對(duì)精神分裂癥抑郁狀態(tài)效差。不良反應(yīng) 常見(jiàn)：阿托品樣作用，口干、便秘、視力下降 心血管：血壓降低，心律失常。 少數(shù)人抑郁躁狂，粒細(xì)胞減少。二、NE攝取抑制藥去甲丙咪嗪（地昔帕明）：屬于強(qiáng)NE攝取抑制藥，其效比米帕明快，副作用少。阿米替林：重癥抑郁癥，遺尿癥多慮平： 兼有抗焦慮作用第二代藥物馬普替林：廣譜抗抑郁藥，尤其適于老年人。三、5-HT再攝取抑制藥 70年代開(kāi)始研制，療效確切，相似三環(huán)類(lèi)，特點(diǎn)是不良反應(yīng)少，病人易于接受，復(fù)藥后2-3周起效。氟西?。╢luoxetine,百憂(yōu)解） 強(qiáng)效選擇性5-HT再攝取抑制藥，比抑制NE攝取強(qiáng)200倍，對(duì)其它受體無(wú)親和力。主要治療抑郁癥 20-40mg/日，1次服用。 治療神經(jīng)性貪食癥 60mg/日，1次服用。 治療強(qiáng)迫癥 40mg/日，1次服用。不良反應(yīng)乏力、時(shí)間安排：2學(xué)時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：氯丙嗪的藥理作用、作用機(jī)制、用途及主要不良反應(yīng)；丙米嗪、碳酸鋰的藥理作用、應(yīng)用及毒性。難點(diǎn)內(nèi)容：用多巴胺學(xué)說(shuō)及受體理論闡