1、 GOLD2019全球慢阻肺診斷、管理和預防指南 江蘇省人民醫院崔學范第1頁，共45頁。GOLDCOPD全球倡議COPD診斷、處理和預防全球策略第2頁，共45頁。2019版 GOLD 目錄1. 定義和概述2. 診斷和評估3. 治療選擇4. COPD穩定期治療5. AECOPD治療6. COPD和合并癥第3頁，共45頁。概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）一種可防可治的常見病，持續氣流受限為特征（不完全可逆性氣流受限），氣流受限呈進行性進展，伴氣道和肺對有害微粒或氣體的慢性異常炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度WHO統計，2019年全球約274萬人死于COPD，居死亡原因第四位；至

2、2020年，將成為第三大死亡原因。中國40歲以上人群COPD患病率為8.2，每年致殘人數達500-1000萬，致死人數達100萬第4頁，共45頁。現狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療第5頁，共45頁。肺功能下降 呼吸困難 急性加重 運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，持續氣流受限，并呈進行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結構改變氣道炎癥全身效應第6頁，共45頁。GOLD 2013：COPD診斷標準暴露于危險因素 煙草/職業 室內外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD2009.第7頁，共45頁。肺功能測試存在持續氣流受限診斷CO

3、PD的必備條件應用短效支氣管擴張劑后FEVl/FVC%70%可確定為持續氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標準第8頁，共45頁。GOLD 2013 COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點慢阻肺 中年發病；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限哮喘 早年發病；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭 肺底部可聞細啰音；胸片心臟擴大、肺水腫；肺功能限制性通氣障礙支擴 大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚第9頁，共45頁。GOLD 2013 COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點肺結核

4、 所有年齡段發病；X線肺侵潤；微生物學證實；當地結核病流行史閉塞性細支氣管炎 年輕非吸煙者；風濕性關節炎或急性煙霧暴露；見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區彌漫性泛細支氣管炎 亞洲人，男性非吸煙者，慢性鼻竇炎，X線和CT彌漫性小葉中心型結節和肺過度充氣 第10頁，共45頁。GOLD2019對COPD的評估 （1）癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風險評估 （4）合并癥評估 第11頁，共45頁。（1）癥狀評估COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、合并癥，而不僅僅取決于氣流受限的程度研究發現，COPD評估測試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問卷（SGRQ

5、）非常相似的評估能力，適用于所有COPD患者，是一種測量COPD對患者健康狀況影響的可靠評估方法第12頁，共45頁。第13頁，共45頁。第14頁，共45頁。（2）氣流受限程度肺功能是診斷COPD氣流受限的必須檢查項目，反映COPD氣流受限的嚴重程度修訂版認為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險因素病史者，醫生可考慮臨床診斷COPD維持原肺功能分界點，80%、50%和30%修訂版認為，COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難/運動受限/健康損害而言，不可靠，不再用分期stage，代之分級grade第15頁，共45頁。（3）急性加重發作風險COPD急性加重（AECOPD）定義為，出現超越日常

6、狀況的持續惡化，并需改變基礎常規用藥短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可有發熱等炎癥明顯加重表現第16頁，共45頁。Garca-Aymerich J et al. Thorax 2019;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并發死亡率1次急性加重住院 = 2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至死亡的時間（年）第17頁，共45頁。采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險上一年發生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示風險增加急性加重風險評估第18頁，共45頁。（4）十大合并癥COPD 常與其他疾病并存，對COPD病情及預后有重要影響，合并癥的風險是

7、癥狀加重的危險因素（1）心血管系統疾病是最重要的合并癥 COPD死亡的首要原因（2）骨質疏松癥是主要合并癥，常診斷不足 COPD的早期可有骨質疏松第19頁，共45頁。（3）肺癌常見于COPD，輕度COPD最常見死因（4）鼻部炎癥性疾病與加重及惡化相關（5）急性和慢性下呼吸道感染常見（6）肺動脈高壓（7）AECOPD常合并靜脈血栓栓塞性疾病 AECOPD有難治性缺氧時，肺栓塞可能性大（4）十大COPD合并癥第20頁，共45頁。（8）肺纖維化，肺容積正常而彌散能力顯著下降， 肺動脈高壓發生率較高（9）骨骼肌無力，可早于惡病質 晚期COPD骨骼肌明顯萎縮 與呼吸功能 活動耐量 健康狀況 死亡率增加相

8、關 系統性炎癥是體重減輕和肌肉萎縮的重要原因（10）抑郁常見，提示預后不佳（4）十大COPD合并癥第21頁，共45頁。2019修訂版COPD評估第22頁，共45頁。21發作頻率/年 FEV1氣流受限程度分級4350%21COPD 分組mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10第23頁，共45頁。mMRC 英國醫學委員會呼吸困難評分表第24頁，共45頁。 (1) 避免接觸 (2）非藥物 戒煙 運動 康復 疫苗（3）藥物 推薦的支擴劑/激素/PDE4-1（4）檢測和隨訪 加重/治療/合并癥4. COPD穩定期治療第25頁，共45頁。治療策略需依據新指標先前的GOLD指南是僅基于肺功能測定

9、的COPD分級治療，而FEV1不能夠完全代表疾病的狀況穩定期COPD治療策略要同時考慮癥狀、急性加重以及氣流受限程度，聯合評估，重視COPD合并癥的診治第26頁，共45頁。目前COPD的治療藥物 1.支氣管擴張劑 2.ICS及聯合制劑 3. 磷酸二酯酶抑制劑 4.其它COPD藥物研究最新進展第27頁，共45頁。（一）支氣管擴張劑 1. LABA 2. 長效抗膽堿能藥 3. 雙功能作用藥物（二）聯合制劑 1.LABA+LAMA 2.LABA+ICS 3. 三聯制劑COPD藥物研究最新進展第28頁，共45頁。吸入激素和LABA聯合制劑 卡莫特羅(carmoterol）/布地奈德，作用為信必可的2倍

10、 福莫特羅/莫米松 福莫特羅/環索奈德 正在研發中的新一代聯合制劑，特點是每日吸入1次。COPD藥物研究最新進展第29頁，共45頁。磷酸二酯酶抑制劑 羅氟司特 抑制肺內炎癥和肺氣腫，主要作用是與其他藥物聯合使用，顯著減少急性加重 2019年年底我國上市口服羅氟司特 4周以上明顯減少痰N數量和IL-8濃度 6或12個月輕度改善COPD患者肺功能COPD藥物研究最新進展第30頁，共45頁。羧甲司坦長期服用 減少AECOPD的風險 24.5%乙酰半胱氨酸 也有減少急性發作 長期使用的輔助藥物COPD藥物研究最新進展第31頁，共45頁。“三聯療法” 即吸入LABA+ICS+LAMA 具有顯著療效 1.

11、肺功能顯著改善 2.臨床癥狀顯著改善 3.生命質量顯著改善 4.急性加重人數減少了62%COPD藥物研究最新進展第32頁，共45頁。COPD藥物研究最新進展新型長效抗膽堿能制劑 阿地溴銨（諾華公司）較噻托溴銨起效快，具24h持續活性 格隆溴銨同噻托溴銨相似，心血管影響較低 OrM3口服，用于順應性差及不能藥物吸入者超長效2受體激動劑 茚達特羅是新型吸入型超LABA，長效速效，24h維持，改善FEV1和呼吸困難癥狀，并減少急救藥物應用 茚達特羅+糠酸莫米松 每天一次第33頁，共45頁。他汀類藥物 目前廣泛應用的調脂藥物 1.延緩COPD患者肺功能的下降趨勢 2.減低肺動脈高壓 3.改善凝血異常

12、4.具有全身抗炎效應 5.減輕早期心血管并發癥COPD藥物研究最新進展第34頁，共45頁。吸入糖皮質激素治療和肺炎的風險Ernst P et al. AJRCCM 2019;176:162-6 P0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.01.52.0未接受糖皮質激素吸入治療接受糖皮質激素吸入治療因肺炎而產生的住院風險1.0第35頁，共45頁。 吸煙的患者，戒煙是一個重要的治療措施. 適當的藥物治療，即長效支氣管擴張劑，可減少慢阻肺癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況和運動耐量穩定期治療方案（1）第36頁，共45頁。迄今，尚無確鑿證據表明現有藥物可以延緩慢阻肺患者

13、肺功能長期下降的趨勢每一種藥物治療方案需因人而異，根據疾病的嚴重程度，急性加重風險，合并癥，藥物的可獲得性，以及患者對治療的反應綜合考慮GOLD Revision 2019穩定期治療方案（2）第37頁，共45頁。支氣管擴張劑是慢阻肺癥狀控制的核心藥物首選吸入治療如何選擇抗膽堿能藥、2受體激動劑、茶堿類或聯合治療，取決于藥物有效性及病人對治療的反饋 (癥狀是否能控制、不良反應等)支氣管擴張劑應用（1）GOLD Update 2019第38頁，共45頁。預防或減少慢阻肺癥狀應按需使用或長期規律使用支氣管擴張劑長效抗膽堿能藥物（LAMA）和長效2受體激動劑（LABA）使用方便，相比短效支氣管擴張劑，更有效持續緩解癥狀GOLD Update 2019支氣管擴張劑應用（2）第39頁，共45頁。相比使用一個支氣管擴張劑，聯合應用不同機制的支氣管擴張劑能更好地改善療效，減少不良反應風險GOLD Update 2019支氣管擴張劑應用(3)第40頁，共45頁。 長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物均優于短效制劑（證據A）如果單一制劑不能控制癥狀，可考慮聯合應用短效或長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物（證據B） GOLD Update 2019支氣管擴張劑應用(4)第41頁，共45頁。 基于療效和不良反應，吸入支氣管擴張劑優于口服支氣管擴張劑（證據