1、關于高脂血癥的診斷與治療修正版第一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。循環血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白(apo)結合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。一、基本概念第二張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 1. 膽固醇、膽固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.載脂蛋白脂蛋白的組成第三張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月脂蛋白的形態結構第四張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度

2、脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類第五張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月第六張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 脂蛋白代謝、外源性代謝途徑 CM的合成與轉變、內源性代謝途徑 VLDL的合成與轉變 IDL代謝 LDL代謝、HDL代謝-膽固醇逆轉運第七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月、外源性代謝途徑第八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月、內源性代謝途徑第九張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月LDL的代謝第十張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月HDL代謝-膽固醇逆轉運第十一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月二、脂

3、質異常與動脈粥樣硬化1.動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自LDL;2.LDL增高是一個強效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險因素;3.降低LDL可以預防冠心病;4.低HDL是一個強效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險因素;5.VLDL和殘體顆粒的作用尚未肯定。 第十二張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月LDL是致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內膜血管腔內皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達HDL 促進膽固醇逆向轉運單核細胞第十三張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 動脈粥樣硬化自然發展過程第十四張，

4、PPT共六十八頁，創作于2022年6月第十五張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月動脈粥樣硬化的復合病變第十六張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構第十七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 粥樣硬化動脈組織病理切片第十八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 冠狀動脈中破裂斑塊第十九張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月第二十張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月第二十一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月第二十二張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥(

5、Hyperlipidemia) 。實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來有三種 原發與繼發、臨床分型、基因分型第二十三張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血清TC 5.18mmol/L(200mg/dL) 合適范圍 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 邊緣升高 6.19mmol/L( 240mg/dL) 升 高血清LDL-C 3.37mmol/L(130mg/dL) 合適范圍 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 邊緣升高 4.14mmol/L( 160mg/dL) 升 高血清HDL-C 1.55m

6、mol/L( 60mg/dL) 升 高 0.91mmol/L(40mg/dL) 減 低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合適范圍 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 邊緣升高 2.26mmol/L( 200mg/dL) 升 高（膽固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)第二十四張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 高脂血癥分類第二十五張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上層，下層清 胰腺炎a 透明

7、 冠心病b 透明 冠心病 奶油上層，下層混濁 冠心病 混濁 冠心病 奶油上層，下層混濁 胰腺炎注: 升高; 降低; 正常第二十六張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月第二十七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血脂異常的臨床分型第二十八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 家族性高膽固醇血癥:LDL受體缺損第二十九張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 家族性高膽固醇血癥診斷第三十張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月分清原發與繼發高脂蛋白血癥；根據血脂水平及危險因素/動脈粥樣硬化 疾病對病人進行分層；根據分層決定開始治療的方法；根據分層決定治療的血脂目標值；長期觀察隨

8、訪治療效果。 四、調脂治療(Modification of dyslipoproteinemia)第三十一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月心血管病綜合危險分層（2007） 冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險因素3高危高危高危中危高血壓且其他危險因素1中危低危低危低危無高血壓且其他危險因素3 TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險分層注:其他危險因素包括：年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發缺血性心管病家族史第三十二張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月冠

9、心病ACS穩定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據的心肌缺血冠脈介入及冠脈手術后患者冠心病等危癥有臨床表現的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病多種危險因素其發生主要冠狀動脈事件的危險相當于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險20。冠心病及其等危癥第三十三張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖:腰圍男性90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：l.04mmol/L （40mg/dl）血壓：130/85mmHg空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖負荷后2h血糖7.8mmol/L（14

10、0mg/dl）或有糖尿病史。第三十四張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月極高危人群的定義中國血脂指南定義急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病美國NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脈綜合征病人第三十五張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月中國指南(2007)：危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(8

11、0mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬65歲)、年齡(男性45歲，女性55歲)、肥胖(BMI 28Kg/m2)第三十六張，PPT共六十八頁，創作于

12、2022年6月 1.改變飲食結構； 2.改變生活方式； 3.藥物調脂治療； 4.其它(外科手術、血漿凈化)高脂血癥的治療措施第三十七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血脂異常的治療原則 心血管危險因素 血脂水平危險評估決定治療確定目標值達標第三十八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 飲食治療 保持合適體重 適當體力活動治療性改變生活方式（TLC）第三十九張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量體力活動調節到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加總熱量1025克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇增

13、加能夠降低LDL-C的膳食成分200mg/日膳食膽固醇總熱量的7飽和脂肪酸*減少使LDL-C增加的營養素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。第四十張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月治療目標；藥物降脂作用機制；藥物的其他作用(降脂外作用與毒副作用)；聯合治療。血脂異常的藥物治療第四十一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合

14、征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危：(10年危險性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：(1

15、0年危險性5%)治療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級第四十二張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月調脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸第四十三張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月藥物治療他汀的基石地位聯合降脂治療第四十四張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月血脂異常的藥物治療類別循證醫學證據降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PRO

16、VE-IT、TNT和IDEAL) LDL-C明顯 HDL-C TG耐受性良好肝臟轉氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實) TG HDL-C明顯不良反應有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適 膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應有胃腸不適，便秘 膽固醇吸 收抑制劑(依折麥布)N/A 與他汀合用， LDL-C明顯 HDL-C明顯 TG明顯良好第四十五張，PPT共六

17、十八頁，創作于2022年6月其他調脂藥普羅布考 可使血漿TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明顯降低(可達25%)。主要適應于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-C降低, 但可使黃色瘤減輕或消退,動脈粥樣硬化病變減輕。常用劑量為0.5g, 2次/d。-3脂肪酸（魚油） 主要為二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當用量為2-4g/d時，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥。第四十六張，PPT共六十八頁

18、，創作于2022年6月特殊人群的血脂異常治療第四十七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現禁忌證。可使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基線上降低50%。在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調動病人堅持降脂治療的積極性；（）能使醫生和患者自己更重視出院后的長期降脂治療。急性冠脈綜合征時的降脂治療第四十八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月糖尿病LDL-C 作為首要治療目標：治療目標為 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，

19、可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需要聯合作用機制不同的降脂藥物第五十四張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月老年人血脂異常的治療老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發生藥物相互作用和不良反應。降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量。第五十五張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月兒童血脂異常的治療目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來烯胺或考來替

20、泊)，所用劑量應因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達理想的降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準用于兒童嚴重高膽固醇血癥的治療。第五十六張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調整劑量 達標、安全2. 48周復查 6-12月復查降脂治療過程中的安全性監測第五十七張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月樹脂（膽酸螯合物）考來烯胺 地維烯胺煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（HMG-CoA

21、 還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它類及中草藥:潘特生、魚油、首烏常用的降脂藥物第五十八張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環/LDL受體增高樹脂（膽酸螯合物）的作用機制第五十九張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月.考來烯胺 用量:16-24 g日，分次服用。 目標:LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不變或 適應癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥 副反應:便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥:過高.地維烯胺 用量:6-12g日，分次服用。 適應癥、副反應、禁忌癥:同考來烯胺 樹脂（膽酸螯合物）的用法第六十張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月煙 酸主要機制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝臟合 成VLDLIDL與LDL次要機制:在CoA作用下與甘氨酸合成煙尿酸 阻礙肝細胞利用CoA合成膽固醇煙酸降脂作用機制第六十一張，PPT共六十八頁，創作于2022年6月煙酸 用量:1-2g/次, 3次日 目標:LDL-C5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 適應癥:除 I 型外的所有高脂血癥 禁忌證:慢性肝病,