1、關于高血壓綜合的管理第一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓的流行趨勢和防治現狀 建國以來三次全國高血壓抽樣調查表明: 我國高血壓患病率每十年上升約25% 目前全國患者估計人數已達1.6億第二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓的流行趨勢和防治現狀我國的高血壓防治工作目前仍處于極低水平知曉率(31% *)治療率(21% *)控制率（6% * ）全部高血壓患者中知道自己有高血壓病的患者所占比例全部高血壓患者中血壓控制在治療目標水平以下(即 55歲；女性65歲 吸煙血脂異常： TC5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL）

2、 或HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早發心血管病家族史 ：一級親屬，發病年齡133mol/L (1.5mg/dL) 女性124mol/L (1.4md/dL) 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出視乳頭水腫 第二十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 高血壓的非藥物干預第二十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 高血壓的非藥物干預是指社區醫師針對高血壓患者及其高危個體存在的可控制的危險因素，指導患者和高危個體采取相應的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到預防和控制高血壓以及減少其他心血管病的發病危險。

3、第三十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月一、原則1、高血壓非藥物干預是所有高血壓的基礎治療，應 終身進行。除高血壓急癥和繼發性高血壓外，均 應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時 應用；2、高血壓非藥物干預要與患者和高危人群的日常生 活相結合，要具體化、個體化；3、針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干 預，循序漸進，逐步改善，持之以恒；4、定期隨訪患者和高危個體，對其生活方式的變化 進行監測和督促，以提高干預的效果。第三十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月二、非藥物治療的作用干預手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽2

4、8 mmHg（國內更高）增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg第三十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月三、非藥物治療的內容控制體重合理膳食進行有規律的體育鍛煉限酒減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙第三十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者的隨訪管理和轉診 第三十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理目的：掌握血壓、行為危險因素以及并存相關疾病的變化促進健康行為和規范治療促進血壓的有效控制充分發揮綜合性醫院和社區衛生服務機構各自的優勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫負擔 第三十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患

5、者隨訪管理內容：信息交流： 了解患者疾病和危險因素信息，患者治療情況。提供良好生活方式和規范治療的指導。（應該如何做-）第三十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理內容：知識技能傳授： 正確的血壓測量方法 健康的生活方式 規范的治療和定期復查 （如何正確去做-）第三十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級和分層：根據患者血壓級別，結合相關危險因素進行患者危險分層。實行分級隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓級別分級管理。第三十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登

6、記和隨訪記錄：對登記管理的高血壓患者，由社區醫師在首次隨訪時建立慢病檔案隨訪時，應將患者的血壓、危險因素和臨床情況的改變填寫至高血壓規范管理表格高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc第三十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預：對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫囑用藥。 第四十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉診：社區衛生服務機構將符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫院。綜合醫院要負責為新診斷的和社區轉來的高血壓患者制定和調整個體化

7、的治療方案，待確診和血壓控制穩定后轉回社區醫院。 第四十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理隨訪內容血壓動態情況：為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況。指導患者自我監測和記錄。健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能。第四十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理隨訪內容：督促規范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促其堅持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫院調整治療方案。督促定期化驗檢查：

8、根據高血壓分級管理要求督促患者定期去醫院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發現患者出現靶器官損害可疑情況時，應及時督促患者去醫院進一步檢查。第四十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理管理要求：一級管理（1）管理對象：血壓1級，危險分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。 第四十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理二級管理（1）管理對象：血壓1級，高血壓危險分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級患者（2）管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控

9、制情況，血壓1級者采取非藥物治療為主，3-6個后月效果不佳時，或血壓2級患者開始藥物治療，并評價藥物治療效果。第四十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理三級管理（1）管理對象：血壓2級以上，或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害，存在相關疾病的，高血壓危險分層屬于高危的高血壓患者。 （2）管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發現高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫院進一步治療。 第四十六張，PPT共七十六頁，創作于20

10、22年6月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式 ：門診隨訪管理：適用定期去醫院就診的患者。門診醫生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 第四十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式 ：社區個體隨訪管理：適用于衛生資源比較充裕的社區，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者的需要。社區醫生可通過在社區設點或上門服務開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。 第四十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式 ：社區群體隨訪管理：適用于衛生資源不很充裕的社區，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫院

11、就診的患者。社區醫生可通過在社區設立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。 第四十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理隨訪管理結合形式 ：門診隨訪和社區群體隨訪相結合 適用于固定就診患者比例比較高的社區社區個體隨訪和群體隨訪相結合 適用于固定就診患者比例不高的社區門診隨訪和社區個體隨訪相結合 效果比較好，但資源要求比較高第五十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評估：對患者進行血壓控制年度評估。按照全年血壓控制情況，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在

12、140/90mmHg以下（9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）；不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個月）。 第五十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者轉診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委煟槐M量減輕患者的經濟負擔；最大限度地發揮基層醫生和?？漆t生各自的優勢及二者的協同作用。 第五十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者轉診轉出（指社區衛生服務機構轉向綜合醫院）符合下列條件的患者，應由社區衛生服務機構轉入綜合醫院進行診斷和治療。 1、初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者， 2、在社區管理的

13、高血壓患者，當出現以下情況時，應及時填寫轉診單，將患者轉到上級醫院就診。 第五十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月被管理高血壓患者須轉出情況（1）經過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始藥物治療；（2）規律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制；第五十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月被管理高血壓患者須轉出情況（4）血壓波動很大，臨床處理困難者；（5）出現高血壓急、慢性并發癥的癥狀；（6）出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良反應；（8）重度高血壓（收縮壓180mmHg，和/或

14、舒張壓110mmHg）的患者；第五十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月被管理高血壓患者須轉出情況（9）高血壓危象，應就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎上降低20%-25%后盡快轉診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；（11）其他難于處理的情況。* 對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉診前要先進行適當處理，后轉診。 第五十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者轉診轉入（指綜合醫院轉向社區衛生服務機構 ）綜合醫院應將同時符合下列情況的患者轉回社區衛生服務機構，由社區醫生對患者進行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血

15、壓和伴隨的臨床情況已經控制穩定。第五十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者的自我管理和支持 第五十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者的自我管理 目的 1、樹立患者對自己健康負責的信念，強調在高血壓 患者疾病管理中，患者自我管理的作用。2、在高血壓管理過程中，強調患者的中心角色作 用，實現醫患雙方共同確定問題、設立優先問 題，建立管理目標和治療計劃，獲得最佳管理效 果。3、通過教育、培訓，促進患者高血壓防治知識和技 能的提高。4、提供患者自我管理技術支持和基本管理工具。第五十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者的自我管理幫助患者制定自我管理

16、計劃評價患者的自我管理水平設立自我管理目標，制定管理計劃 發現患者自我管理中的問題，提出解決辦法 第六十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者的自我管理內容 使患者掌握高血壓自我管理的知識和技能 1、患者對自己血壓監測的能力2、患者對自己血壓評估的能力3、患者對藥物作用及副作用的簡單了解4、患者加強藥物依從性的能力5、患者掌握行為矯正的基本技能 如選擇食物，進行體育鍛煉的能力，戒煙、限酒、減重、壓力管理的 技能6、尋求健康知識的能力7、就醫的能力8、患者的自信心9、外出旅行第六十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者自我管理支持 患者自我管理支持原則 1、制訂有效

17、的自我管理教育材料；2、對自我管理教育實施者（醫生、或護士）進行培訓；3、強調在自我管理中，患者的中心角色作用；4、強調支持提供的合適時間：在患者需要時獲得支持的及 時性；5、提供合適的信息種類：在提供基礎知識的前提下，強調 個體化的信息需求；6、強調合適的提供方式：能夠滿足患者的時間、經濟和文 化背景和需求；7、衛生機構組織內部和社區資源為患者的自我管理提供連 續的支持。第六十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者自我管理支持建立醫護支持系統 1、自我管理支持的有效策略，包括評價、目標設立、行動 計劃、問題解決和隨訪。2、提供支持的人員組成及角色及分工：醫生、護士、有經 驗的

18、患者為支持人員、其他社區資源，如居民委員會、 婦聯、企業等；3、提供支持信息：綜合醫院、社區衛生服務中心、疾病預 防控制機構，以及可以利用的社區資源要為患者的自我 管理提供連續的支持。內容包括：高血壓防治基本知識 和技能；情感支持；高血壓及其并發癥可以預防和控制 的信念支持；健康生活方式的養成教育；4、支持渠道：專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、 熱線電話、醫生隨訪等。第六十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月高血壓患者自我管理支持培訓 1、目的： 2、形式： 3、時間安排 第六十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓防治健康促進第六十五張，PPT共七十六頁，創作于

19、2022年6月社區高血壓防治健康促進目的1、廣泛宣傳高血壓防治知識，提高廣大社區人群自我保健 意識，引導社會對高血壓防治的關注；引導社區人群對 自己的健康負責；2、倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康 生活方式，提高社區人群高血壓及其并發癥防治的知識 和技能水平，樹立高血壓及其并發癥可以預防和控制的 信念； 3、鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少高血壓危險因 素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發生，改善 社區人群生活質量，提高健康水平。第六十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓防治健康促進方法1、開展社區診斷，發現社區人群的健康問題和主要 的目標人群2、針對

20、不同目標人群，制定相應的健康教育策略3、針對社區人群對高血壓的認知程度，確定相應的 健康教育內容4、根據不同工作場所（企業、學校等）人群的特 點，利用各種社會資源，開展工作場所的健康促 進活動第六十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓防治健康促進工作內容1、根據社區人群特點，利用各種渠道（如健康教育 畫廊、專欄、版報、廣播、播放錄像、張貼和定 期發放健康教育材料等），有針對性地開展健康 教育講座、普及社區人群的健康知識，提高其健 康意識2、創建健康促進場所，營造健康生活方式的支持環 境3、對社區的不同目標人群，提供相應的健康行為指 導第六十八張，PPT共七十六頁，創作于202

21、2年6月社區高血壓防治健康促進健康教育的自我評估過程評估1、內容：評估社區健康教育覆蓋范圍，如：廣播電視等覆蓋 面、健康材料的發放范圍；評估社區不同目標人群參與相 應健康促進活動的比例，以及參與者對活動的滿意程度2、指標：宣教覆蓋率、社區人群參與率、參與人群滿意率效果評估1、內容：評估社區人群對高血壓防治知識的知曉程度；評估 目標人群“知、信、行”的改變2、指標：高血壓防治知識的知曉率、目標人群KAP的變化率第六十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓管理評估 第七十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓管理評估目的 通過評估社區高血壓防治工作，保證工作計劃的順利實施，提高工作質量，以達到預期的社區高血壓防治管理工作目標和效果。第七十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月社區高血壓管理評估評估過程評估 主要評估社區高血壓防治工作的計劃執行情況，社區的認可程度和高血壓患者的滿意程度。根據本地區社區高血壓防治開展不同階段制定相應的評估指標。1、年度評估：高血壓患者建檔（卡）情況，高血壓管理開展情況，雙向轉診執行情況，首診測量血壓執行情況，疾病預防控制中心和綜合性醫院對社區衛生服務中心業務指導和培訓情況。2、階段性評估（35年進行一次）：社區高血壓及其危險因素流行現狀了解情況，參與者滿意情況以及社會和政府滿意情況。第七十二張，PPT共七十六頁，創