1、關(guān)于難治性腎病綜合征的若干問題第一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述難治性腎病綜合征(RNS) 是原發(fā)性腎病綜合征中頻繁復(fù)發(fā)(FR) 、激素依賴 (SD)和耐藥 （SR） 病例的總稱。FR 是指短期內(nèi)多次復(fù)發(fā) ,即患者對(duì)皮質(zhì)激素治療有完全效應(yīng)，但在 6 個(gè)月內(nèi)有2 次或1 年內(nèi)有3 次以上復(fù)發(fā)。第二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SD是指糖皮質(zhì)激素停藥或減量 2 w 內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)且重復(fù) 3 次以上者。SR 是指經(jīng)皮質(zhì)激素足量治療 8 w 無效應(yīng)者，其中包括初治耐藥和復(fù)發(fā)后變?yōu)閷?duì)激素耐藥 后期耐藥 的病例。是目前臨床治療最為棘手和預(yù)后差的病種之一。概述第三張，PPT

2、共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性腎病綜合征 （RNS）是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療法（成人每天 1mg/kg），連續(xù)治療 8 周 無效者 ，或經(jīng)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療法治療緩解 ，但經(jīng)常復(fù)發(fā) 1 年內(nèi)復(fù)發(fā) 3 次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過 2 次以上 者。前者稱為激素?zé)o效型，后者稱為常復(fù)發(fā)型腎病綜合征；激素依賴型可視為常復(fù)發(fā)型中嚴(yán)重的一類。激素?zé)o效型腎病綜合征 ，其病理類型大多為膜增殖性腎炎、晚期膜性腎病、晚期局灶節(jié)段性腎小球硬化。常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，其病理類型大多為微小病變型、系膜增生型腎炎。Falk RJ ,JennetteJC,Nachman PH. Primary glomerular

3、diseaseJ.In:Brenner BM. eds. The kidney C. Philadelphia: WB Saun2ders ,1999126313491概述第四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 虛損為本 陳一清統(tǒng)計(jì)了論治本病的26篇文獻(xiàn)，其1511例病人，以虛損為主者有1093例，占總例數(shù)的72.33，說明虛損是本病之本。虛損涉及到陰、陽(yáng)、氣、肝、脾、腎、肺等，其中又以脾腎氣（陽(yáng)）虛與肝腎陰虛較常見。關(guān)于病因病機(jī)第五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月虛損產(chǎn)生的原因：飲食、勞倦傷及脾胃及房勞過度內(nèi)傷腎元等致病因素?fù)p害機(jī)體。濕、熱、毒、瘀等實(shí)邪對(duì)肺、

4、脾、腎臟器的損害，因?qū)嵵绿?。病情遷延不愈，蛋白及精微物質(zhì)丟失過多，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血虧虛。醫(yī)源性損害，如長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。關(guān)于病因病機(jī)第六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2濕、熱、毒、瘀為標(biāo) 濕、熱、毒、瘀這些實(shí)邪在本病中既是肺、脾、腎等諸不足的病理產(chǎn)物，同時(shí)也可以作為直接的致病因素，單獨(dú)或聯(lián)合作用于機(jī)體而誘發(fā)或加重本病。在上述實(shí)邪中，目前從濕熱、瘀血方面論述的較多。關(guān)于病因病機(jī)第七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月余江毅等對(duì)256例原發(fā)性腎小球疾病患者（包括原發(fā)性腎病綜合征90例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腎病濕熱證發(fā)病率為69.74，說明濕熱在原發(fā)性腎小球

5、疾病中很常見，并認(rèn)為濕熱易于熱毒兼夾為患，且易煎液成瘀，從而使病情反復(fù)難愈。關(guān)于病因病機(jī)第八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葉任高等根據(jù)臨床多數(shù)腎病綜合征病人有高凝、高粘狀態(tài)，認(rèn)為本病病人久病入絡(luò)，必有瘀血內(nèi)停，主張?jiān)谥委煹母鱾€(gè)階段均應(yīng)加用活血化瘀通絡(luò)藥?？傊?，濕、熱、毒、瘀在本病的發(fā)病上雖屬次要矛盾，但若不積極處理，往往可成為本病惡化、復(fù)發(fā)、纏綿不愈的主要因素。關(guān)于病因病機(jī)第九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于病因病機(jī) 3虛實(shí)夾雜 本病的病因病機(jī)中既有因虛致實(shí)的病因，亦有因?qū)嵵绿摰牟±斫Y(jié)果，從而形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜局面。如脾腎陽(yáng)虛兼血瘀證、肝腎陰虛兼

6、濕熱證、氣陰兩虛兼水濕證等。第十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RNS的治療現(xiàn)狀概述首選藥物：目前激素配合細(xì)胞毒類藥物治療仍為西醫(yī)臨床首選按照標(biāo)準(zhǔn)方案繼續(xù)激素治療，強(qiáng)的松成人1mg/kg，晨起1次頓服，8 12 周后，每2周減5mg；同時(shí)給予環(huán)磷酰胺0.81.0g加入0.9%生理鹽水 250ml 中靜脈點(diǎn)滴，每2 周1 次，總劑量為68g 。當(dāng)減量至隔日服用潑尼松 0.81.0mg/kg 時(shí)，應(yīng)停止減量,治療半年，以減少?gòu)?fù)發(fā)。傅玉素 ,馬青平.難治性腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療J. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 2001.2(8 ):474第十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

7、6月常規(guī)治療：高蛋白，低鹽，低脂飲食；對(duì)癥治療：根據(jù)病情適當(dāng)給予抗生素以及利尿劑;合并高血壓者，給予苯鈉普利510mg，每日1 次,保持舒張壓80 85mmHg之間。RNS的治療現(xiàn)狀概述第十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療：RNS患者機(jī)體多處于高黏狀態(tài),其血中TXA2 明顯增高，血小板聚集明顯增強(qiáng)，這也為活血化瘀中藥的應(yīng)用提供了理論依據(jù)而且活血化瘀藥丹參、益母草、桃仁、紅花等均具有抗纖維化的作用，對(duì)預(yù)防和延緩腎小球硬化有一定的作用 。閔存云 ,葉任高 ,劉和強(qiáng).激素抵抗性腎病綜合征的中西結(jié)合治療J. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2005.6(4 ):209RNS的治療現(xiàn)狀概述

8、第十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為激素為“純陽(yáng)”之品，長(zhǎng)期大量使用，常出現(xiàn)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，患者面紅，辨證多屬陰虛火旺，濕熱毒盛。故在大劑量激素使用早期當(dāng)治以滋陰降火，清熱解毒，中西藥并舉既能減少激素的不良反應(yīng)，還可提高免疫力，從而提高緩解率 。張道友 ,葉任高 ,李幼姬 ,等.成人原發(fā)性腎病綜合征臨床及實(shí)驗(yàn)系列研究成果綜述 . 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) ,1999,20 (2) :85RNS的治療現(xiàn)狀概述第十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒于激素的副作用不可避免，故臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療RNS，在減輕激素副反應(yīng),以及順利撤減激素，改善患者的整體

9、狀況，且療效穩(wěn)定等方面較單純中醫(yī)或西醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，能協(xié)同提高療效 。聶莉芳 ,陳榮源.難治性腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展J. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 ,2006,7(7):424RNS的治療現(xiàn)狀概述第十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同時(shí)，RNS之所以難治，其原因與血液的高凝狀態(tài)有關(guān) 。中醫(yī)辨證也有明顯的血瘀征象，中醫(yī)治療投活血化瘀之劑，可很好的改善腎臟微循環(huán)恢復(fù)腎功能。常玉偉 ,彭世橋.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病綜合征臨床觀察J. 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊 ,2006,5,3 (14 ):236RNS的治療現(xiàn)狀概述第十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療第十

10、七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥陰虛火旺國(guó)外學(xué)者Salassa曾有解剖學(xué)研究證明，大劑量激素用藥5天可引起腎上腺皮質(zhì)的萎縮。國(guó)內(nèi)也有人報(bào)道，外源性皮質(zhì)激素易造成動(dòng)物腎上腺皮質(zhì)功能的“耗竭”。這種“耗竭”狀態(tài)，不論是外象如何，其內(nèi)在實(shí)質(zhì)屬于陰虛內(nèi)熱，而滋陰瀉火藥和大劑量的激素同時(shí)用，則可以減少或避免類柯興氏綜合征的外象，以及激素戒斷綜合征等不良后果。第十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期使用激素者，病人會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺的情況，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期激素“純陽(yáng)”之品的運(yùn)用，出現(xiàn)了“陽(yáng)盛耗陰”的現(xiàn)象，而配伍應(yīng)用滋陰瀉火藥，以及辨證地選擇運(yùn)

11、用滋陰瀉火藥，則能改善患者“陰虛火旺”狀態(tài)，或避免出現(xiàn)“陽(yáng)盛耗陰”的現(xiàn)象。常用滋陰降火藥物：墨旱蓮、生地黃、女貞子、枸杞子、龜版、知母、黃柏、益母草等。武俊斌，顧秀琰.戴恩來教授治療難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn).亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2007 ,(1 ):5253關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥陰虛火旺第十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月楊霓芝 認(rèn)為隨著激素劑量的變化“首劑量 減量 維持量停用”，機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛 氣陰兩虛 陽(yáng)虛 陰陽(yáng)兩虛”的病理改變 ：大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段益氣養(yǎng)陰；激素維持治療階段溫腎助陽(yáng)，去濁分清；而激素停止階段以陰陽(yáng)并補(bǔ)為主。楊倩春

12、.楊霓芝教授治療難治性腎病綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)J .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003 ,4 (9 ):5005021關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥陰虛火旺第二十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期使用中、小劑量激素者，大多出現(xiàn)類柯興氏綜合征，此癥系長(zhǎng)期服用激素，致人體升降出入功能紊亂，氣血痰濕郁滯經(jīng)隧，阻于絡(luò)脈腠理所致；治宜疏滯泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)，常用越鞠丸加味而治。中醫(yī)辨證多屬濕熱型，或他證與濕熱夾雜出現(xiàn)，故辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注意配合使用清熱利濕類藥物。而已產(chǎn)生柯興氏綜合征除撤減激素用量外，還可用中藥生地（30g60g日），或服用養(yǎng)陰合劑（生地、知母、山藥、鱉甲、玄參、黃柏、

13、麥冬、石斛、白芍、大棗、茯苓）以消除其癥狀。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥陰虛火旺第二十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療研究證明血瘀證與凝血亢進(jìn)有密切關(guān)系 , TXB 有收縮小血管，促進(jìn)血小板凝集和釋放 ,使凝血加強(qiáng) ，血栓形成。6 -酮 - PGF1a 及 PGE2有擴(kuò)張血管 ,抑制血 小板凝集和釋放 ,抗凝和防止血栓形成作用，PGE 2還有排鈉利水的作用。因此, TXB2 增加及 TXB2 /6 -酮 - PGE1a 比 例增加，提示難治性腎綜腎臟局部存在血瘀絡(luò)阻。第二十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2

14、022年6月臨床研究發(fā)現(xiàn),許多清熱解毒及活血化瘀中藥有抑制 TXB2合成,增加 6 - 酮 - PGF 1a和 PGE 2合成作用。因此,選擇性抑制TXB2 合成或促進(jìn) 6 -酮 - PGF 1a和 PGE2 的合成,對(duì)難治性腎綜可能起到治療作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月牛氏自擬清熱活血湯：白花蛇舌草、益母草各 30g,黃芩、知母、生地、丹參、豬苓、茯苓、太子參各 15g,生山梔、紅花、牡丹皮、甘草各 10g,結(jié)合西藥治療 3例,完全緩解率及總有效率分別為 63. 9%及 94. 4%,顯著高于對(duì)照組（ P

15、 0. 01） ,治療組治后 TXB 降低 /6 - 酮 -2( )PGF 1a及 PGE2 增加 （P 0. 01 ）, TXB 2、6 -酮 - PGF 1a比例降 低（ P0. 05）,證明清熱活血湯有抑制 TXB 2合成,增加 6 -酮 - PGF 1a 及 PGE2合成,從而調(diào)整前列腺素的比例,阻斷前列腺素對(duì)腎臟的病理的損傷,提高難治性腎綜的療效。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月本病多有脾腎不足之證，元?dú)獠蛔阃苿?dòng)血行無力而使其瘀阻，實(shí)驗(yàn)檢查有高凝狀態(tài)、血液粘滯增高趨勢(shì)，而使用激素又能形成“激素性瘀血證”，

16、臨床表現(xiàn)為特有的“血液粘滯性過高綜合征”。因此，注意在激素使用的全過程中應(yīng)用活血化瘀類藥物，不僅能消除其瘀血證，還可拮抗激素所致的HPA功能的紊亂。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月師晶麗經(jīng)多年的臨床觀察活血化瘀法治療難治性腎綜的療效，發(fā)現(xiàn)單用后活血化瘀藥并不能取得滿意效果，運(yùn)用活血化瘀法配合清熱解毒,益氣固本，清熱利濕，理氣等諸法治之，才能提高療效，說明活血化瘀在本病臨床上配伍的重要性 。師晶麗.腎小球疾病中醫(yī)辨證分型與血脂關(guān)探討 J.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,20 (1):3233關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)

17、及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月配清熱解毒藥：金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、黃芩等。現(xiàn)代研究：清熱解毒與活血化瘀具有抗變態(tài)反應(yīng)的作用，從而降低腎小球毛細(xì)血管的通透性，并能促進(jìn)腎臟病變恢復(fù)增加腎小管排泄功能，抑制腎小球纖維化。對(duì)于難治性腎綜發(fā)熱或外感，二者配伍能增強(qiáng)抗炎和抗感染的作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月配清熱利濕藥：如有黃柏、薏苡仁、石韋、滑石、蒲公英、澤瀉、茯苓等作用：能對(duì)難治性腎綜的免疫、炎癥，特別是病理環(huán)節(jié)均有抑制作用，有助于撤

18、退激素、保護(hù)腎功能。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月配理氣藥：如陳皮、砂仁、蔻仁、枳殼、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附等。作用：即可疏通氣血，消散瘀血水腫，又能調(diào)節(jié)胃腸功能，開胃、助消化。故對(duì)難治性腎綜的胃腸功能紊亂狀態(tài)有很好的調(diào)節(jié)作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第二十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 配補(bǔ)益藥:如太子參、黃芪、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、扁豆、炙甘草?；蜃眉友a(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)。作用：有助于正氣恢復(fù)和瘀血的祛除，且減輕活血化瘀藥的傷正之弊，使機(jī)體

19、獲得康復(fù)。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥激素性瘀血證與治療第三十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濕熱證產(chǎn)生的原因：長(zhǎng)期使用激素 ，免疫抑制劑，使患者本身的功能低下，正氣不足，難以抵御各種病菌入侵，極易合并感染。而感染存在又可加重腎臟損傷，臨床常出現(xiàn)舌紅苔膩、脈滑、水腫、胸悶、血脂升高等濕熱癥狀，因此，清熱化濕是治療難治性腎病的又一大法，選用金銀花、連翹、大青葉、厚樸、茯苓、車前草、石葦?shù)人幬?。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥濕熱證與治療第三十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)證明 ,化濕之品有抑制腎小管再吸收或促進(jìn)腎小球?yàn)V過率的作用 ,并可使腎

20、血流量增加 ,水腫消退。臨床觀察 ,運(yùn)用清解之品后感染機(jī)會(huì)及病情的反跳都明顯減少 。因而清除濕熱對(duì)緩解病情至關(guān)重要。 朱辟疆,劉水平.中西醫(yī)結(jié)合治療“難治性腎病 ”36例及對(duì)尿前列腺素的影響 J.遼寧中醫(yī),1995,22(3):122123關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥濕熱證與治療第三十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)的感染，中醫(yī)辨證多屬濕熱或熱毒型。感染的發(fā)生，是由于過度使用激素抑制了機(jī)體的免疫力，而現(xiàn)代研究認(rèn)為免疫力是中醫(yī)“正氣”的主要部分，之所以“邪氣（感染）所湊”是因?yàn)椤罢龤庖烟摗保庖吡ο陆担┧鸬?；關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥濕熱證與治療

21、第三十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月所以這里就不單只是控制感染的問題，還有一個(gè)如何調(diào)整機(jī)體“正氣”的問題，西藥抗生素雖能“祛邪”，但不能“扶正”，而中藥治療卻有自己的特色，能達(dá)到“扶正祛邪”之目的，故選用清熱利濕解毒類中藥進(jìn)行治療、預(yù)防和控制感染是較為理想的。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥濕熱證與治療第三十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象激素如何在取得療效后撤減，是臨床用藥的一個(gè)很重要的問題。因?yàn)榇藭r(shí)的反跳現(xiàn)象較多見，許多實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察都提示在撤減激素時(shí)配合溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，可明顯地減少這種反跳現(xiàn)象。第三十五張，P

22、PT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期使用激素產(chǎn)生反饋性抑制HPA系統(tǒng)的功能，甚至造成垂體或腎上腺皮質(zhì)形態(tài)學(xué)上的損害，停藥以后，體內(nèi)皮質(zhì)激素含量降低，而表現(xiàn)出“陽(yáng)虛”的證候。而溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥可作用于HPA系統(tǒng)，并提高其興奮性，減少外源性激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫?dāng)激素撤減時(shí)，配合使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥則可促使HPA系統(tǒng)功能的恢復(fù)，并有大量的實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察均證明了這一點(diǎn)。服用助陽(yáng)中藥的時(shí)間宜在早晨，不僅是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)，且動(dòng)物試驗(yàn)也表明助陽(yáng)藥的服用最佳時(shí)間亦在早晨。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第三十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤減激素在遵循“減量慢、維持長(zhǎng)”的原則下，中藥

23、的應(yīng)用要堅(jiān)持“因人而異，穩(wěn)而有序，調(diào)理陰陽(yáng)，以平為期，適可而止”的原則。亦可根據(jù)“冬至一陽(yáng)生，夏至一陰長(zhǎng)”的自然與人同步的理論，停用激素的最佳時(shí)間應(yīng)是冬至前后。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第三十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月停用激素以后，健脾益腎的善后調(diào)治，對(duì)于鞏固療效、避免反復(fù)有著重要的意義。而停用激素以后，或已經(jīng)產(chǎn)生了激素的副反應(yīng)，除注意辨證地選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥外，還應(yīng)結(jié)合腎病綜合征的不同時(shí)期的病理階段、個(gè)體差異、病程等因素予以綜合考慮，以達(dá)到扶正祛邪之目的。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第三十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月近年來采用中西醫(yī)

24、結(jié)合治療 RNS，雖然收到了很好的療效，減輕了激素撤減綜合征，順利地撤減激素，盡快使損壞的腎臟得以恢復(fù)，但仍在探索階段。張振忠，劉寧州.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病綜合征的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展.光明中醫(yī).2008,23(11):1863RNS的治療現(xiàn)狀第三十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療現(xiàn)狀從瘀血、濕熱濁毒論治 腎病綜合征存在著血液高凝狀態(tài)已被公認(rèn)?，F(xiàn)代研究提示：腎病患者由于細(xì)胞和血小板聚集能力增強(qiáng)，血清膽固醇和血漿纖維蛋白等大分子物質(zhì)含量增高等原因，可使血液粘滯度增高，是導(dǎo)致患者腎靜脈血栓形成，腎功能進(jìn)行性減退的重要因素。因此，活血化瘀在腎病的治療中至關(guān)重要。故常加用當(dāng)歸、川

25、芎、丹參、紅花等有利于抗凝，改善其高凝狀態(tài)。第四十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月任春榮主張從瘀血論治頑固性腎病綜合征，其基本方為：生地黃、白花蛇舌草、益母草各30g，當(dāng)歸12g，桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍、茯苓、車前子各10g。日l劑，水煎服，療程為12月，共治療30例，總有效率達(dá)86.7。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從瘀血、濕熱濁毒論治 第四十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肖德才采用清熱利濕、活血解毒：太子參、忍冬藤、雞血藤、益母草、山藥、馬鞭草各15g，生黃芪、半邊蓮、白花蛇舌草各30g，鹿銜草、丹皮、茯苓各10g，生甘草5g。每日1劑，3個(gè)月為1療程，可重復(fù)12個(gè)療程

26、。治療頑固性腎病綜合征18例，其中完全緩解12例，部分緩解4例，未緩解2例，有效率88。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從瘀血、濕熱濁毒論治 第四十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月朱辟疆等采用滋陰活血、解毒利濕中藥為主治療70例難治性腎病綜合征，藥用：地黃、山藥、麥門冬各15g，山茱萸、川芎、甘草各10g，知母、黃柏、生薏苡仁、龍葵、蛇莓各30g。并隨癥進(jìn)行加味。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從瘀血、濕熱濁毒論治 第四十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月黃泰生則認(rèn)為腎病水腫，無論是外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或寒濕，終將郁久化熱，轉(zhuǎn)化為濕熱蘊(yùn)結(jié)甚至邪熱深入營(yíng)血。自擬方“解毒益腎湯”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯

27、苓、七葉一枝花、半邊蓮，車前草、薏苡仁、牡丹皮、丹參。他還認(rèn)為清利、解毒、化瘀、益腎聯(lián)用，具有調(diào)節(jié)免疫功能，增加腎血流量而促進(jìn)病情恢復(fù)。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從瘀血、濕熱濁毒論治 第四十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月辛涼宣泄、升降并調(diào): 有外感風(fēng)邪、表里同病者, 以升降散加味為基本方: 僵蠶、蟬蛻、姜黃、菊花各10g, 大黃、薄荷各6g。清熱化痰、理氣舒郁: 由少陽(yáng)樞機(jī)不利, 以致津氣失調(diào)、氣郁化熱、痰濕中阻者, 以溫膽湯加味為基本方: 陳皮、半夏、枳實(shí)各10g, 茯苓、竹茹各15g, 郁金12g, 蛇舌草30g, 半邊蓮20g。RNS的中醫(yī)治療現(xiàn)狀從肝論治第四十五張，PPT共一百二十

28、二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療現(xiàn)狀從肝論治滋水涵木、清熱疏肝: 肝郁日久, 陰虛火旺者,以滋水清肝飲加減為基本方: 生地、丹皮各12g , 山萸肉、白芍各15 g, 懷山藥、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、梔子、柴胡各10g。韓履祺王琴.難治性腎病綜合征從肝論治.2000 ,( 2):75第四十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性腎病綜合征存在著免疫功能紊亂，且多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛。故改善機(jī)體免疫功能對(duì)疾病的治療非常重要?，F(xiàn)代藥理證實(shí)了許多溫補(bǔ)脾腎之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出溫補(bǔ)脾腎是治療難治性腎病綜合征的大法。主張重用桂附以扶正固本，振奮脾腎陽(yáng)氣，以利水消腫，消除蛋白尿。中

29、醫(yī)治療現(xiàn)狀從脾腎論治第四十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月所以將難治性腎病綜合征上所述分為3型：腎陽(yáng)虛：治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，方用腎氣丸加味。脾陽(yáng)虛：治以溫陽(yáng)健脾，方用附子理中湯加味。脾腎陽(yáng)虛：治以溫補(bǔ)脾腎，方用自擬黃芪湯：黃芪、黨參、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從脾腎論治第四十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肖旭騰也認(rèn)為本病之根本為脾腎陽(yáng)虛，治療上以溫補(bǔ)脾腎、行氣化水為主，方用苓桂術(shù)甘湯加味。藥用：茯苓、益母草、芡實(shí)、澤瀉各15g，桂枝、甘草各6g，白茅根20g，白術(shù)12g。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從脾腎論治第四十九張，PPT共一百二十

30、二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性腎病綜合征從中醫(yī)角度來看，可分為水腫期和非水腫期。水腫期的治療關(guān)鍵是如何消除水腫。把難治變?yōu)橐字尉椭陵P(guān)重要。沈慶法就在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床體會(huì)，提出了治療水腫的八種方法：中醫(yī)治療現(xiàn)狀從水腫論治第五十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宣肺利水法麻黃連翹赤小豆湯全五皮飲加減。清熱利水法龍膽瀉肝湯加減。攻下逐水法疏鑿飲子加減。行氣利水法導(dǎo)水茯苓湯加減?；隼ü鹬蜍唢嫼衔迤わ嫾訙p：健脾利水法豬苓湯加減。養(yǎng)陰利水法豬苓湯加減；溫陽(yáng)利水法真武湯加味。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從水腫論治第五十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沈慶法還認(rèn)為難治性腎病綜合征水

31、腫的治療除辨證選用上述八法外，應(yīng)注意：控制感染：患者因低蛋白血癥而身體抵抗力低下，故易并發(fā)各種感染，尤以上呼吸道感染更為多見。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從水腫論治第五十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗凝消腫：因患者常有血液高凝狀態(tài)出現(xiàn)，容易產(chǎn)生血栓，而且常常出現(xiàn)頑固性水腫，故選用活血化瘀藥。提高血漿白蛋白：原發(fā)性腎病綜合征出現(xiàn)頑固性水腫與低蛋白血癥，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，腎小球?yàn)V過功能下降和腎血流減少，所以提高血漿白蛋白非常重要。中醫(yī)治療現(xiàn)狀從水腫論治第五十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1激素治療的初期：由于激素的療效尚未顯示，故應(yīng)以辨證論治為主，如采用

32、健脾利水或溫陽(yáng)利水等諸法。在使用激素前先辨證地選用相應(yīng)的中藥，不但可以改善癥狀，為激素的有效作用發(fā)揮創(chuàng)造良好的條件，還可大大提高其臨床緩解有效率。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第五十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于難治性腎病綜合征患者，有采取按程序給藥法：先服加味桂苓湯（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黃柏、柴胡、雷公藤、黃芪、丹參、薏苡仁）1周3周后，再加用大劑量激素往往可使“抗激素類”者變?yōu)槊舾小Ｖ嗅t(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第五十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2激素治療的中后期：經(jīng)大劑量激素（如強(qiáng)的松1mg2mgkgd）治療約2周4

33、周后，由于外源性激素在體內(nèi)大量增加，病人往往產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第五十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如陰虛陽(yáng)亢為主者，一般用地骨皮、龜板、全蟲、旱蓮草、女貞子、生地、知母等，陽(yáng)亢明顯者加鉤藤、茵陳、石決明；或用滋陰清熱之法，方用知柏地黃湯加甘草；六味地黃丸加味而治；而陰精不足者，也可用養(yǎng)陰方（熟地、菟絲子、山藥、澤瀉、丹皮、玄參、益母草、麥冬），以及生地、知母、甘草等組成的滋陰清熱、瀉火保陰的方藥。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第五十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3在服用大量激素時(shí)

34、不僅助陽(yáng)生熱，且往往陽(yáng)熱之邪與水濕之邪互結(jié)郁于機(jī)體形成濕熱證，治宜清熱利濕解毒，方用五味消毒飲加味而治；濕熱壅滯者，可分別選用萆薢分清飲、八正散等，若陰虛夾濕熱者，選用滋腎湯：生地、丹皮、川芎、赤芍、女貞子、旱蓮草、蒼術(shù)、黃柏、苡仁、金櫻子、芡實(shí)、益母草、白茅根。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第五十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4激素撤減階段：撤減激素過程中運(yùn)用中藥的關(guān)鍵目的在于防止“反跳”和鞏固已取得的療效。在大量地應(yīng)用激素的過程中，常反饋地抑制了HPA系統(tǒng)，甚至造成腎上腺皮質(zhì)萎縮；中藥益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品大多具有改善HPA系統(tǒng)的功能。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論

35、治第五十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在撤減過程中常加用益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥，如黃芪、黨參、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、五味子、菟絲子等。激素減到半量時(shí)，氣陰兩虛為主者，藥用太子參、黃芪、枸杞子、桑寄生、生地、玄參、山藥、旱蓮草、全蟲、女貞子；激素維持期間，脾腎陰陽(yáng)俱虛者，可用十全大補(bǔ)湯加減調(diào)治。此期陽(yáng)虛證漸增，陰虛證漸減，宜用右歸丸加減調(diào)治。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第六十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在激素減量后可用扶正固精法（黃芪、茯苓、益智仁、芡實(shí)、山藥、金櫻子、山萸肉、菟絲子）。亦有在撤減激素階段，用溫腎壯陽(yáng)、填補(bǔ)精髓法（方用龜鹿二仙膠、右歸丸，藥用紫

36、河車、鹿角膠、龜板、豬、牛、羊骨髓等）。有在激素減量階段，重用益氣補(bǔ)腎法（黃芪、菟絲子、黨參、仙靈脾、仙茅、巴戟、鎖陽(yáng)）。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第六十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月而有人專門為撤減激素而使用的強(qiáng)腎湯（黨參、黃精、山萸肉、山藥、炙甘草），在撤減激素過程中，方中溫陽(yáng)之品宜逐漸加量，由3g5g漸增至15g70g，給藥方法是，激素隔日上午8時(shí)頓服；中藥煎劑與之交替服用，臨床應(yīng)用效果尚屬滿意。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第六十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素依賴型腎病，一般認(rèn)為多為脾腎陽(yáng)虛型，可選用五味異功散開胃健脾，脾胃功能恢

37、復(fù)后，用十全大補(bǔ)湯合龜鹿二仙湯，氣血雙補(bǔ)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，或可改變激素依賴型患者脫離激素治療。培補(bǔ)脾腎是治療激素依賴型腎病的基本治法，升發(fā)少陽(yáng)、祛風(fēng)解毒兩法對(duì)使其撤減激素亦有重要的臨床治療意義。 中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第六十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5停用激素以后：病人雖然已臨床緩解，但也不應(yīng)放松其善后調(diào)治，因此時(shí)忽視易致病情反復(fù)。這時(shí)患者多有脾腎虧虛癥狀，在健脾益腎（熟地、黃芪、山藥、山萸肉、丹皮、白術(shù)、茯苓、益母草.半邊蓮、甘草）的基礎(chǔ)上加固澀之品，堅(jiān)持服藥一段時(shí)間；即使無癥狀，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)都正常，仍要堅(jiān)持服中藥36個(gè)月以鞏固療效。中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中

38、的分期論治第六十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有人為防止腎病復(fù)發(fā)，應(yīng)用健腎丸：熟地、黃芪、山萸肉、金櫻子、山藥、菟絲子、覆盆子、懷牛膝、枸杞、黨參、白術(shù)、黃精、楮實(shí)子、木香，研粉，水泛為丸，6g10g次，日2次3次。隨防3年，本組復(fù)發(fā)率明顯低于于單用激素對(duì)照組（P0.05）。 中醫(yī)治療現(xiàn)狀激素配伍治療中的分期論治第六十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)辯證分型：（1）脾腎陽(yáng)溫腎陽(yáng)虛型，可選真武湯；（2）脾腎氣虛型參芪地黃湯； （3） 肝腎陰虛型二至丸等。加用中藥治療組比對(duì)照組療效好，有顯著療效 。 謝昆,葉任高,陳志英.中西醫(yī)治療成人復(fù)發(fā)性腎病綜合征療效觀察

39、J.現(xiàn)代診斷與治療,1998 ,9 (1 ):17 218.中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治第六十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脾腎陽(yáng)虛型 溫陽(yáng)利水真武湯合五皮飲或濟(jì)生腎氣湯加減。肝腎陰虛型 育陰清熱利水知柏地黃湯加牛膝、車前子等；挾瘀血者合用當(dāng)歸芍藥散加減。氣陰兩虛型 益氣養(yǎng)陰 參芪地黃湯，大補(bǔ)元煎加減 ，或用玉屏風(fēng)散加生地、元參枸杞子、知母等。脾虛水停型 健脾利水防己黃芪湯合五苓散加減。中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治第六十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣滯水停型 行氣利水 大橘皮湯，導(dǎo)水茯苓湯加減；濕熱壅滯型清熱利水萆薢分清飲、八正散、五味消毒飲加減；若陰虛挾濕熱者，選用滋腎

40、湯 生地、牡丹皮、川芎、白茅根、赤芍、女貞子、旱蓮草、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、金櫻子、芡實(shí)、益母草 ；中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治第六十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)熱犯肺型辛涼宣肺利水 越婢五皮飲，竹葉、石膏湯等加減；氣虛血瘀型 益氣活血，通絡(luò)利尿桃紅四物湯合五皮飲加減?！?】顧美華,李永玉,李小偉.中醫(yī)中藥為主治療難治性腎病綜合征 60例 J.國(guó)醫(yī)論壇,1992,7（2 ）:2324【2】劉宏偉,時(shí)振聲,林秀彬.難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療體會(huì)-附 30例臨床分析 J.天津中醫(yī),1992,（2）:23【3】趙興蘭,余仁歡.辨證分型治療難治性腎病綜合征 J . 吉林中醫(yī)藥,1995,

41、(3) :89中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治第六十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月控制感染清熱利濕解毒由于腎病綜合征患者從尿中丟失免疫球蛋白和補(bǔ)體成分使機(jī)體免疫功能降低，加之長(zhǎng)期激素的治療，極易合并感染。感染的存在又伴隨著抗原抗體反應(yīng)及免疫復(fù)合物的形成 ，從而導(dǎo)致激素治療的不敏感，或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作；或者難以耐受激素的副作用而停藥成為難治性腎病綜合征。第七十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素對(duì)難治性腎病綜合征的敏感性，減少難治性腎病綜合征的復(fù)發(fā)率的重要環(huán)節(jié)。首先要積極尋找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽視，易反復(fù)發(fā)作的炎

42、癥，合理選用抗生素抗感染治療?？刂聘腥厩鍩崂麧窠舛镜谄呤粡垼琍PT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)藥采用清熱利濕解毒，以清除感染灶，可選用金銀花、連翹、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、馬鞭草、魚腥草等。由于患者長(zhǎng)期大量使用激素，助陽(yáng)生熱，熱邪與水濕互結(jié)，形成濕熱之證。視情況應(yīng)加清熱化濕藥，如地膚子、白茅根、豬苓、茯苓、薏苡仁、滑石、車前草、石韋等。控制感染清熱利濕解毒第七十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)證實(shí)，化濕藥有抑制腎小管再吸收或促進(jìn)腎小球?yàn)V過率的作用，并可使腎血流量增加，水腫消退。控制感染清熱利濕解毒第七十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糾正低蛋白

43、血癥調(diào)理脾胃 難治性腎病綜合征患者由于蛋白從尿中丟失，加之本病發(fā)作時(shí)，胃腸道水腫，導(dǎo)致厭食，惡心嘔吐或腹瀉等故蛋白質(zhì)攝入不足，形成長(zhǎng)期低蛋白血癥；機(jī)體抵抗力下降，極易發(fā)生感染，而且可使激素在體內(nèi)發(fā)揮作用依靠的蛋白載體減少而影響激素的效果。第七十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因此，糾正血漿蛋白低下亦是治療難治性腎病綜合征的關(guān)鍵步驟之一。由于靜脈輸入的血清白蛋白，在 12 天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失殆盡，故只能維持很短的療效。在難治性腎病綜合征治療中，謀求提高白蛋白的水平，而長(zhǎng)期間歇輸入昂貴的白蛋白，實(shí)不可取。對(duì)難治性腎病綜合征患者血漿蛋白低下的治療不可急于求成，可以從中醫(yī)調(diào)理脾胃著

44、手進(jìn)行糾正低蛋白血癥調(diào)理脾胃 第七十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)藥治療主要有兩方面 ：一是采用益氣健脾藥，如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實(shí)、白扁豆等使脾能健運(yùn)，便溏、腹瀉等癥得到控制，蛋白質(zhì)從胃腸道丟失減少，同時(shí)改善患者食欲，提高蛋白質(zhì)的攝入、吸收，提高血漿白蛋白水平。糾正低蛋白血癥調(diào)理脾胃 第七十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西醫(yī)治療現(xiàn)狀第七十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其二由于病人應(yīng)用免疫抑制劑，克伐脾胃，以致脾胃失和，納食減少，甚至嘔惡，故可方宗二陳、香砂六君子之類藥物，如姜半夏、陳皮、廣木香、砂仁、炒二芽以減少環(huán)磷酰胺、

45、氮芥等西藥對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)。同時(shí)給患者配合食療，進(jìn)食甲魚、鯽魚、牛肉、牛奶、雞蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，從而使患者的蛋白生化有源。糾正低蛋白血癥調(diào)理脾胃 第七十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一線藥物的選擇激素沖擊治療法 運(yùn)用大劑量激素沖擊治療，能迅速完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮激素的最大效應(yīng)。 另一方面，大劑量激素免疫抑制及利尿效應(yīng)也較常規(guī)劑量比較明顯，因而它可用來治療對(duì)常規(guī)劑量無效的 RNS。第七十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的作用：它能抑制巨噬細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞的功能、溶解敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞并對(duì)

46、多種前列腺素、白三烯、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、粒一巨噬細(xì)胞集落刺激因子等多種致炎因子產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制 ,降低補(bǔ)體;抑制組胺及黏附分子的生成 。 楊藻宸 ,醫(yī)用藥理學(xué) M .第 4版 ,北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2005,355 - 695一線藥物的選擇激素沖擊治療法第八十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吳丹琦 用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療 RNS,將甲基強(qiáng)的松龍1. 0g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注 ,每日 1次連用 3d,第 4常規(guī)口服強(qiáng)的松 ,進(jìn)入傳統(tǒng)治療方案 ,結(jié)果顯示治療組能明顯降 低 24h尿蛋白 ,提升血漿蛋白的水平。 沖擊療法能使 RNS顯效可能是由于大劑量甲基強(qiáng)的松龍

47、能強(qiáng)力柿制免疫及抗炎的結(jié)果或者是由于免疫活性細(xì)胞的激素受體對(duì)大劑量甲基強(qiáng)的松龍的超常量的反應(yīng)。 吳丹琦 ,甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療難治性腎病原體綜合征 J . 中國(guó)基層醫(yī)藥 ,2004,11 (5) : 624 - 625一線藥物的選擇激素沖擊治療法第八十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前臨床運(yùn)用最廣的是意大利學(xué)者Ponticelli 治療特發(fā)型膜性腎病的治療方案，即第 1、3、5 個(gè)月月初運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍 0.51. 0 g 靜脈沖擊療法，連續(xù)治療3 d，然后小劑量激素 0.4 g/ (kg d ) 維持 27 d，而第 2、4、6 個(gè)月則停用激素，改服苯丁酸氮芥 0. 2 m

48、g/ (kg d )整個(gè)療程為6 個(gè)月。PONTICELLI C,ZUCCHELLI P,PASSERINI,et al. A randomizedtrial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranousnephropathyJ.N Engl MedJ ,1989,320 (1) :8210.一線藥物的選擇激素沖擊治療法第八十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)磷酰胺能使細(xì)胞的 DNA雙鏈斷裂 ,并且能與 RNA及蛋白質(zhì)結(jié)合 ,影響其合成 ,它還可以抑制 B細(xì)胞及 T細(xì)胞功能 ,是一種常用的細(xì)胞毒類

49、免疫抑制劑。大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用時(shí)可誘導(dǎo)免疫耐受 ,使動(dòng)物對(duì)各種特異抗原在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不發(fā)生反應(yīng); 而這可能是環(huán)磷酰胺沖擊療法顯效的理論基礎(chǔ)。一線藥物的選擇細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用第八十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Gulati等用每月1次靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療激素抵抗患者 ,收到良好療效 ,能使尿蛋白明顯降低 ,血漿總蛋白及白蛋白有不同程度提高 ,血肌酐水平下降 ,對(duì) RNS患者不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。最近 ,Buyukcelik等經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí) ,在其他免疫抑制劑及激素治療無效的情況下 ,用靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療 ,可取得明顯效果 ,值得 在臨床上推廣。一線藥物的選擇細(xì)

50、胞毒藥物的應(yīng)用第八十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CTX 在 RNS 中起著重要作用，CTX是臨床常用的烷化劑類細(xì)胞毒物。近幾年來大劑量CTX沖擊療法：成人每次 0. 81. 0 g 加生理鹽水靜脈滴注，每月 1 次，連續(xù) 6 次，之后改為每 3 個(gè)月 1 次，共 4 次累計(jì)總劑量10 g。林善錟.1996 年美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)介紹J . 腎臟病與透析腎移植雜志,1997 ,6(1 ):90 293.一線藥物的選擇環(huán)磷酰胺（CTX）第八十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在治療24 h 內(nèi)強(qiáng)調(diào)水化、堿化，另外強(qiáng)調(diào)上午用藥，尿液在膀胱內(nèi)停留易引起出血性膀胱炎。Gr

51、ekas 報(bào)道采用 CTX沖擊治療2 例激素抵抗的成人 MN ,均獲得緩解，尿蛋白由用前每日 812 g降到 0.50.7 g 隨訪 3 年仍穩(wěn)定在每日 0.3 g，腎功能良好。一線藥物的選擇環(huán)磷酰胺（CTX）第八十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 雷公藤多甙是中藥雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多種免疫抑制作用：雷公藤多甙對(duì) T、B細(xì)胞功能有抑制作用，可以抑制 T輔助細(xì)胞，增強(qiáng) T抑制細(xì)胞功能，抑制T細(xì)胞的休止期進(jìn)入增殖期，并抑制 T細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和 IL -2 的產(chǎn)生 。崗艷云,張正行.雷公藤及其單體的藥理作用研究進(jìn)展J .中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),1995 ,2(4):252 2256

52、.一線藥物的選擇雷公藤多甙 第八十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月姜氏 報(bào)道：雷公藤多甙片 1 mg/ kg d，分23次口服，持續(xù)用藥12 w，繼以間歇用藥12 w為1療程。用于13例RNS治療，近期療效為 84 .6 %。3 年后的遠(yuǎn)期療效為：基本治愈 36年 3例。非 FR 4例，F(xiàn)R 4例，不明5例。姜新猷.環(huán)磷酰胺沖擊療法治療小兒難治性腎病療效觀察M.第八屆全國(guó)小兒腎臟病的療效觀察的學(xué)術(shù)會(huì)論文匯編,1995:6872.一線藥物的選擇雷公藤多甙 第八十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為與 CTX藥理作用相似的烷化劑因該藥對(duì)生殖系統(tǒng)積蓄性作用小于 CTX，

53、因而臨床上兒童患者使用最多。常用劑量： 0. 10. 2 mg/ kg d 持續(xù) 612 w 【1】或CB 0.5 mg/ kg d ，累計(jì)總劑量7 mg/ kg 。【2】不主張一年內(nèi) 2 次用藥，以免發(fā)生蓄積中毒危險(xiǎn)。【1】唐政. 難治性腎病綜合征的治療J . 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志,2003 ,23（5）:267268.【2】李健,林新廣.原發(fā)性腎病綜合治療中注意的問題J .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004 ,5 (8) :495 496.二線藥物的選擇苯丁酸氮芥 （CB ）第八十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月許多臨床試驗(yàn)已證實(shí) ACEI或ARB 可通過血流動(dòng)力學(xué)變化和血流動(dòng)力學(xué)

54、機(jī)制減少糖尿病腎病和慢性進(jìn)展性腎病患者的尿蛋白。在腎功能正常者可選用組織親和性較好的 ACEI；而在腎功能減退者可選用雙通道的 ACEI，ARB 藥物可單獨(dú)選用或和 ACEI聯(lián)用。二線藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 和受體拮抗劑 （ARB）第九十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有報(bào)道 ACEI聯(lián)合 ARB 治療 IgA 腎病，降尿蛋白作用較單獨(dú)使用更為明顯?！?】有人用苯那普利治療11 例 PC方案治療無效的NS患者。由2.5 mg/ d遞增 510 mg/ d共 3 w。所有患者尿蛋白均明顯下降，其中 3 例完全緩解 ?！?】【1】任岳欽.來氟米特治療過敏性紫癜

55、性腎炎的臨床研究J .臨床腎病雜志,2005 ,8(5):169 2172.【2】盧振華,李紫禾.依那普利治療難治性腎病綜合療效觀察J .中華腎臟病雜志,1994 ,10(5):313 2316.二線藥物的選擇苯丁酸氮芥 （CB ）第九十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月近幾年來出現(xiàn)的第三代 ACEI類藥物經(jīng)雙通道排泄 ,副作 用 小 , 作 用 強(qiáng) , 起 效 迅 速 , 但 是 應(yīng) 注 意 Scr 超 過（34 ）mg/ d時(shí)要停藥。另外血管緊張素受體拮抗劑也越來越廣泛地應(yīng)用于腎小球疾病的治療。二線藥物的選擇苯丁酸氮芥 （CB ）第九十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

56、2年6月Bagga 用依那普利（ 0. 20.6 mg k- 1g d 1）隨機(jī)對(duì)比研究 ,療程 8 w ,強(qiáng)的松遞減 ,而不用其它藥物 ,觀察尿白蛋白/血肌酐比值的中位數(shù) ,結(jié)果兩組均有效 ,而且大劑量?jī)?yōu)于小劑量 ,8 w 后均用大劑量至 20w 時(shí) ,兩組尿白蛋白/血肌酐比值中位數(shù)相似。BAGGA A ,MUDGOUDARB D ,HARI P,et al. Enalapril dosagein steroid resistant nephrotic syndrome J . Pediatr Nephrol ,2004 ,19（1）:45 250.二線藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （A

57、CEI） 和受體拮抗劑 （ARB）第九十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Aza 能抑制免疫活性細(xì)胞 DNA 的合成，抑制淋巴細(xì)胞的增殖。呂洪華 等報(bào)道 17 例患者經(jīng)MMF 6 個(gè)月治療，其中 11 例外完全或部分緩解患者繼續(xù) Aza1 年治療。MMF治療前及治療 6 個(gè)月時(shí)、硫唑嘌呤治療前及治療 1 年時(shí)測(cè)定 24 h 尿蛋白、血白蛋白、血膽固醇（TCH）、纖維蛋白原（ FIB）等。呂洪華,金烈.驍悉、硫唑嘌呤序貫治療難治性腎病綜合征J .浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2005 ,10 (4):248 2249.二線藥物的選擇硫唑嘌呤（Aza）第九十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022

58、年6月結(jié)果除 1 例復(fù)發(fā)外，其余 10 例患者治療 1年后未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本組結(jié)果顯示 MMF、Aza 序貫治療難治性腎病綜合征是可行的（P 0.05）。腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組 提出 MMF 停藥后繼用Aza 治療難治性腎病綜合征是可行的。二線藥物的選擇硫唑嘌呤（Aza）第九十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 來氟米特是一種新型免疫劑 ,臨床上廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療 ,但在腎小球疾病的應(yīng)用尚屬探索階段 ,作用機(jī)制包括 :抑制嘧啶從頭合成 ,來氟米特的活性代產(chǎn)物 ,A771726 可以高效、特異、非競(jìng)爭(zhēng)地抑制線粒體內(nèi)的二氫乳酸脫氫酶 DHODH 活性。二

59、線藥物的選擇 來氟米特 第九十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DHODH 是嘧啶核苷酸從頭合成途徑的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期被終止。在米氟米特的作用下，淋巴細(xì)胞的嘧啶核苷酸從頭合成途徑被抑制，使淋巴細(xì)胞增殖停止在 G1 期，抗體和淋巴因子合成分泌受抑制。抑制淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞性和體液性免疫反應(yīng)。任岳欽.來氟米特治療過敏性紫癜性腎炎的臨床研究J .臨床腎病雜志,2005 ,8(5) :169 2172.二線藥物的選擇 來氟米特 第九十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月王世明 等用中等劑量激素加新型免疫抑制劑來氟米特治療 RNS 30 例。既口

60、服來氟米特 負(fù)荷劑量50 mg/ d ,3 d后改為20 mg/ d，完全緩解后減量至10 mg/ d，維持 6 個(gè)月停藥 聯(lián)合強(qiáng)的松 0. 5 mg/ kg d ，逐漸減量至停藥，停用免疫抑制制?？诜昂?24 h 尿蛋白定量下降幅度為73 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 治療前 30 %以上時(shí)減量；（4 ）減量要緩慢； 李健,林新廣.原發(fā)性腎病綜合治療中注意的問題J .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004 ,5 (8):495 2496.三線藥物的選擇環(huán)孢素 A (CsA) 第一百零一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（5 ）維持時(shí)間仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者主張總療程 912 個(gè)月，觀察尿