1、臨床合理應用抗生素 第1頁，共45頁。抗細菌藥物的分類及作用特點 （一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素5、內酰胺酶抑制劑等第2頁，共45頁。抗細菌藥物的分類及作用特點（二）按化學結構分類1、內酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環內酰胺類和非典型內酰胺類抗生素等。 2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環內酯類5、肽類抗生素。6、四環素類林可霉素類7、磺胺類/硝基呋喃類8、抗結核分支桿菌類第3頁，共45頁。青霉素類的特點1、繁殖期殺菌劑2、作用機制：抑制細菌細胞壁的合 成，人的細胞無細胞壁，對人類

2、的毒副反應小。3、易引起變態反應，甚至可發生致死性的過敏性休克。4、易被內酰胺酶所水解、滅活。第4頁，共45頁。青霉素類的合理應用1、對靜止期細菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應常規做皮試 3、濃度依賴性殺菌劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，必要時可適當地增加用藥劑量和或給藥次數第5頁，共45頁。頭孢菌素類的特點及合理應用 1、頭孢菌素類為殺菌劑 2、抑制細菌細胞壁合成 3、按其發明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、 四代4、頭孢菌素對內酰胺酶穩定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強 第6頁，共45頁。第一代頭孢菌素的特點1、對G+ 菌抗菌作用優于第

3、二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。第7頁，共45頁。第二代頭孢菌素的特點1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大,抗陰性桿菌活性加強2、對G+ 菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強3、對厭氧菌有一定作用5、對綠膿桿菌無效6、腎毒性比一代頭孢菌素低第8頁，共45頁。三代頭孢菌素特點1、廣譜抗菌譜，有強大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對革蘭氏陽性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素4、對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用5、體內分布較廣，組織通透性較好第9頁，共45頁。第四代頭孢菌素1、抗菌譜比第三代頭

4、孢菌素更廣，對G+ 菌的殺菌活性明顯地強于第三代頭孢菌素2、對內酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩定3、對厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第10頁，共45頁。一四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類 抗菌活性 對G菌 對G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 第11頁，共45頁。2、作用機制：抑制細菌細胞壁的合 成，人的細胞無細胞壁，對人類的毒副反應小。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用肝功能不全抗菌素的應用細菌感染趨勢與抗生素應用4、易被內酰胺酶所水解、滅活。抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數酶都穩定肽類抗生素的特點及合理應用聯合應用，可致茶堿中毒，甚至死亡應盡可能使用殺菌劑，常用內酰胺類

5、細菌感染趨勢與抗生素應用注意肝損害 老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內積蓄往往比青壯年人多對青霉素過敏者中510對頭孢菌素過敏。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)對G菌 對G 菌許多致病菌對青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細菌產生的-內酰胺酶使上述抗生素水解失活。在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質粒可長時間存在，可再次暴發感染。（一）按生物活性分類5、體內分布較廣，組織通透性較好一四代頭孢酶穩定性的比較頭孢分類 對內酰胺酶的穩定性 金葡菌 G 桿菌 第一代 第二代 第三代 第四代 第12頁，共45頁。頭孢菌素類的不良反應1、變態反應2、胃腸道反應，二重感染，VitB族和K族缺乏3、

6、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數可恢復正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障礙6、造血系統毒性7、“醉酒樣”反應第13頁，共45頁。頭孢菌素類藥物的注意事項 1、防止過敏反應：與青霉素類藥物有交叉過敏現象（10左右），對頭菌素過敏者中90對青霉素過敏；對青霉素過敏者中510對頭孢菌素過敏。因此，用藥前應作皮試，對青霉素過敏者應慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時停藥，并給予相應的治療。3、注射溶液要現配現用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個容器內 第14頁，共45頁。單環類內酰胺抗生素。氨曲南（君刻單）抗菌譜

7、狹窄，僅對大多數需氧革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，對于病原菌未明的嚴重感染，不能排除革蘭陽性菌或厭氧菌混合感染時，聯合應用，不宜單獨用作肺炎的經驗療法不良反應少而輕微 ，無出血反應、無神經系統反應，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應，二重感染發生率明顯地低于第二四代頭孢菌素 第15頁，共45頁。 碳青霉烯類亞胺培南西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能） 抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數酶都穩定主要適用于醫院內獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應，對內酰胺類藥物過敏者慎用 老年人、中樞神經系統感染、

8、腎功能不全或伴有其他可誘發癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應調整劑量 第16頁，共45頁。 內酰胺酶抑制劑 許多致病菌對青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細菌產生的-內酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護-內酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉呈敏感 內酰胺酶抑制劑，治療各種由產酶細菌引起的感染。第17頁，共45頁。喹諾酮類藥物1、化學合成抗菌藥 2、抑制細菌的DNA旋轉酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質的合成。屬于殺菌劑。 3、分三代 第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多 第二代：抗菌譜擴大，對革蘭陰

9、性桿菌有效， 用于腸道和泌尿道感染的治療。 第三代：抗菌譜廣，體內分布廣泛，組織濃度 高；消除半減期長；每日僅需給藥12次，使用方便，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性強，對結核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結核藥物。 第18頁，共45頁。喹諾酮類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女 、兒童 （18歲以下）不宜應用于既往有中樞神經系統疾病患者，尤其是有癲癇史的患者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時應用 不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用 不宜與制酸劑同時應用 ，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質激素類抗炎劑合用 第19頁，共45頁。喹諾酮類的不良反應胃腸道反應中樞神經反應：頭痛、興奮、抽搐、

10、誘發癲癇變態反應光敏反應：用藥期間應避免皮膚直接暴露在陽光下照射。影響軟骨發育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等。第20頁，共45頁。大環內酯類抗生素1、作用機理：作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+ 菌，對G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團菌感染的首選藥物4、不良反應： (1)肝毒性 主要表現為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復。 (2)局部刺激 不宜肌內注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜過快。 (3)胃腸道反應（4）可抑制茶堿的代謝。聯合應用，可致

11、茶堿中毒，甚至死亡第21頁，共45頁。 氨基糖苷類抗生素抗菌機理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結合，阻斷敏感菌蛋白質的合成抗菌譜主要G-菌，對多數需氧G-桿菌和少數耐藥的金葡菌有較強的抗菌活性，部分品種對結核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性 劑量依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關，具有首次接觸效應和抗生素的后效應 ，可每日給藥1次 第22頁，共45頁。氨基糖苷類抗生素變態反應發生率較低：用藥前不必常規作皮試（鏈霉素除外） 與內酰胺類抗生素聯合應用常常獲得協同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細菌細胞壁，使氨基糖苷類易于進入細菌體內，與核糖體結合而發揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，

12、對神經肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦第23頁，共45頁。氨基糖苷類抗生素與強利尿藥(如呋塞米等)聯用可加強耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯合應用，耳中毒的可能加強。與頭孢菌素類第1-2代聯合應用，可致腎毒性加強。右旋糖酐可加強本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯合應用，抗菌效能可增強，但同時毒性也相應增強，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。第24頁，共45頁。肽類抗生素的特點及合理應用 糖肽類抗生素被認為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜

13、窄、抗菌作用強，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當敏感菌引起嚴重感染，特別是對其他藥物耐藥時才考慮應用第25頁，共45頁。 肝功能不全抗菌素的應用 許多抗生素主要在肝臟內進行代謝，肝病時藥物的體內代謝過程受到影響，而抗生素本身可引起各種肝損害第26頁，共45頁。肝功能不全抗菌素的應用根據藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時藥物清除或代謝產物形成減少，導致毒性反應發生，肝病時宜避免應用。第27頁，共45頁。肝功能不全抗

14、菌素的應用2、經肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時，血藥濃度明顯升高，嚴重肝病時應減量應用3、經腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時不需調整劑量第28頁，共45頁。腎功不全時抗菌藥物的應用 首次給藥劑量可按常規，不必調整經腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：給予常規維持劑量，延長給藥間隔時間；減少給藥劑量，間隔時間如常；上述與方法結合起來根據肌酐清除率調整劑量。3個變量為年齡、體重和性別。計算公式為Cookcr

15、oft-Gault公式男性： 體重（Kg）（140-歲數） 72血清肌酐（mg/dl）女性： 上述0.85第29頁，共45頁。腎功不全時抗菌藥物的應用腎功能不全者宜選用主要經肝膽系統排泄、或雖經腎排泄卻無明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變 ：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素 、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環丙沙星 、甲硝唑 、兩性霉素B、酮康唑第30頁，共45頁。腎功不全時抗菌藥物的應用劑量需適當調整青霉素 、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復方新諾明、氧氟沙星、

16、依諾沙星 第31頁，共45頁。腎功不全時抗菌藥物的應用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環素類、呋喃妥因第32頁，共45頁。老年人抗生素的應用 由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細菌增多，因而發生感染的機會增多，感染一旦發生，其發展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴重者可危及生命，故應盡早、準確、合理地選用抗生素，及時控制感染一般主張聯合用藥應盡可能使用殺菌劑，常用內酰胺類用藥時間相對延長有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，應將抗生素用量稍大一些 第33頁，共45頁。老年人抗生素的應用注意腎毒性 氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，

17、藥物促使其發生尿毒癥。 老年人使用下列藥物時，應作相應監測，經驗用藥時酌情控制劑量，以免發生毒副反應，如氨芐青霉素、多數頭孢菌素、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類抗生素、甲硝唑、萬古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺類藥物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、頭孢噻啶及四環素類(多西環素除外)。第34頁，共45頁。老年人抗生素的應用注意肝損害 老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內積蓄往往比青壯年人多老年人應用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等藥物時，均應嚴密監測肝功能，必要時更換其它不損肝的抗感染藥物。 第35頁，共45頁。老年人抗生素的應用

18、注意不良反應 老年人應用抗感染藥物時易產生不良反應，且其臨床表現往往不易被發現，如耳聾、神經系統表現等防止二重感染 老年人機體免疫功能不全，基礎病變多，加上抗感染藥物的應用易發生二重感染 注意藥物之間的相互作用 老年人多同時患有多種疾病，需要同時應用多種藥物治療。認識和避免藥物之間相互作用 第36頁，共45頁。細菌感染趨勢與抗生素應用 病原體種屬增加 新病原體：衣原體、軍團菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動桿菌(不動桿菌屬)、糞產堿桿菌(產堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬) 第3

19、7頁，共45頁。細菌感染趨勢與抗生素應用病原體分布的變遷 隨著時間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進入90年代G菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。 第38頁，共45頁。細菌感染趨勢與抗生素應用耐藥菌株不斷出現 耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA) 耐萬古霉素金葡菌（VRSA） 耐萬古霉素腸球菌(VRE) 第39頁，共45頁。細菌感染趨勢與抗生素應用細菌生物被膜(BF)給治療帶來的困難 BF是細菌為適應自然環境而形成的，是一種生存策略和保護機理。它導致難治性感染的機理為：抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細菌分裂遲緩、對藥物不敏感。逃避機體的免疫作用，激活中性粒細胞能力下降，阻礙吞噬作用。易反復發作，成為再發根源 第40頁，共45頁。細菌感染趨勢與抗生素應用超廣譜內酰胺酶(ESBLs) ： ESBLs指質粒介導的能水解甲氧亞氨基內酰胺類噻肟、他啶、氨曲南的內酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因為：常是院內感染暴發的原因；在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥