1、-受體阻滯劑在心血管疾病中的應用和中醫藥研究1關于受體阻滯劑 臨床第一個 受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，對心絞痛有效，因在動物體表現的副作用而未被推廣，但其發明者James W Black 1988年因提出受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫學獎。2關于受體阻滯劑 1988年諾貝爾獎金委員會授獎給JAMES BLACK，推重他的工作 “是發現毛地黃以來200年間治療心臟疾病藥物的最大突破”。 3關于受體阻滯劑多種嚴重而常見的心血管疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓等均存在著明顯或嚴重的交感神經的激活。 b受體阻滯劑則能競爭性的與b受體結合，逆轉交感神經的過度激活，而對這些心血管病

2、給予降壓、抗心肌缺血等有效的治療，降低了這些嚴重疾病的心血管事件、猝死和死亡率。4機體交感神經作用途徑 機體交感神經作用通過兩個途徑實現的：通過腎上腺，分泌腎上腺素交感神經末梢分泌去甲腎上腺素 這兩類神經遞質與 和受體結合發揮交感神經作用5關于受體阻滯劑心臟的受體是參與心臟功能活動最重要的受體，其亞型1和2受體，其中1受體占75%， 2受體占25%。1受體興奮加強心肌收縮力，心率增快，房室傳導加速。 2受體主要分布于平滑肌（血管、支氣管、泌尿生殖道、消化道）作用使平滑肌舒張。1受體主要在心臟，阻斷后心肌收縮力下降，使心率、房室傳導減慢 2受體主要在血管，阻斷后血管收縮，支氣管平滑肌收縮。6-受

3、體阻滯劑治療慢性心力衰竭的機理腎上腺素能受體通路過度的激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲狀腺素（NE）的濃度已足以產生心肌細胞的損傷。體外試驗證明，NE刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達；NE作用-受體刺激成纖維細胞DNA和蛋白質合成。成年大鼠心臟細胞培養模型顯示，NE通過1-受體通路使心臟細胞凋亡。慢性-受體阻斷可防止心臟病的發展。7常用于心力衰竭的-受體阻滯劑目前有證據用于心力衰竭的-受體阻滯劑有選擇性1-受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾，兼有1、2和1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾（BUCINDOLOL）8臨床試驗結果1、美托洛爾：MERIT-HF共入選3991例缺血性或非缺血性

4、心臟病、NYHA心功能-級患者，平均隨訪18個月。心血管死亡率降低38%，心力衰竭引起的死亡率降低49%，特別是猝死下降了41%，由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%而提前結束試驗。9臨床試驗結果2、比索洛爾：CIBIS入選2647例缺血性或非缺血性心臟病伴中、重度心力衰竭（主要是NYHA心功能級）。比索洛爾最大劑量10mg/d，平均隨訪16個月。任何原因的住院率降低20%，心力衰竭惡化的住院率降低36%，猝死率降低44%。總死亡率降低34%，由于上述結果，本試驗也提前結束。10臨床試驗結果3、卡維地洛：US卡維地洛試驗由四項試驗組成，共入選1094例缺血性或非缺血性心臟病患者。其中3、

5、4項試驗均未能達到預定的主要終點，即改善運動耐量，但均降低死亡和住院的復合危險性（二級終點），有關死亡率的綜合分析，卡維地洛組降低死亡危險性65%，因而提前結束試驗。11臨床試驗結果4、布新洛爾：BEST試驗，共入選2708例NYHA心功能、級心力衰竭患者，以NYHA為主（占92%）。二級終點心血管死亡率降低14%，心力衰竭的住院率降低22%。降低死亡率10%，但未達到統計學差異。由于總死亡率無顯著降低而提前結束。12臨床試驗結果截至目前，已有20個以上隨機對照試驗，超過10000例心力衰竭患者應用-受體阻滯劑治療。所有入選患者為收縮功能障礙（LVEF45%）。NYHA心功能為、級。結果均顯示

6、，長期治療慢性心力衰竭，能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。這些試驗都是在應用ACEI和利尿劑的基礎上加用-受體阻滯劑13-受體阻滯劑在心力衰竭應用重點所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者，LVEF40%，病情穩定者，均必須應用-受體阻滯，除非有禁忌癥或不能耐受。應告知患者： 癥狀改善常在治療2-3月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。 不良反應常發生在治療早期，一般不妨礙長期治療14-受體阻滯劑在心力衰竭應用重點-受體阻滯劑不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NYHA心功能級心力衰竭患者，需待病情穩定（4天內未靜脈用藥；已無體液潴

7、留并體重恒定）后，在嚴密監護下有專科醫師指導使用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用-受體阻滯劑，地高辛亦可使用。15-受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/min）二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能用16-受體阻滯的起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。-受體阻滯劑必須從小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2-4周劑量加倍。達最大耐用受量或目標劑量后長期維持。不按照患者的治療反應來確定劑量。17-受體阻滯劑應用時的監測低血壓：特別是有-受體阻滯劑

8、作用的制劑易于發生，一般在首劑或加量的24-48小時內發生。可將ACE抑制劑或擴血管劑減量或與-受體阻滯劑在每日不同時間應用，一般不將利尿劑減量。液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與-受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率55次/min，或出現二、三度房室傳導阻滯，應將-受體阻滯劑減量或停用。18-受體阻滯劑治療高血壓-受體阻滯劑降壓安全有效，價格便宜。單用一般能使收縮壓下降1520mmHg。 可與利尿劑、鈣拮抗劑及受體阻滯劑聯合應用。對于有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管

9、病的病人，受體阻斷劑應避免。19-受體阻滯劑治療高血壓機制機制仍未完全明了，可能涉及中樞神經系統，抑制交感神經活性，腎素血管緊張素系統，血漿容量，血管擴張，前列環素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調整等。無內源性擬交感活性（ISA）的降壓效應是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力。具有血管擴張作用的-受體阻滯劑（即在阻斷受體的同時，具有一定的受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統的-受體阻滯劑。具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性-受體阻滯劑阻滯2受體導致周圍血管阻力升高（不能對抗受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較1選擇性阻斷劑的效

10、果差。20-受體阻滯劑治療高血壓作用過程既往認為-受體阻滯劑生效時間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時動態血壓監測證明如口服普萘洛爾在90分鐘內即有明顯血壓下降。大多數制劑的充分作用在1-2天之內即出現，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復到基線水平21受體阻斷劑臨床應用的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應用-受體阻滯劑的效果最好，隨年齡增長血漿腎素活性下降，對老年高血壓患者-受體阻滯劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的受體阻斷劑對心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應以無ISA的高度1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康

11、可，博蘇）就符合這個特點。22常用的受體阻斷劑23-受體阻滯劑聯合用藥治療高血壓在控制安靜情況下血壓方面， -受體阻滯劑的降壓效應與利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運動情況下的血壓，優于其他制劑。據某些報導， -受體阻滯劑與ACEI聯用，其效應不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用于腎素血管緊張素系統的同一水平。通常-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效應而且可以減少彼此的副作用。24-受體阻滯劑的副作用常見副作用 疲勞的發生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發生率為10-20%，在寒冷季節尤其易惡化，但這種反

12、應在有ISA的受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導系統功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導阻滯。不常見的副作用 各種-受體阻滯劑都可能在哮喘患者發生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用 肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細微肌肉顫動，應用-受體阻滯劑也可發生首劑綜合征和停藥綜合征。25受體阻滯劑治療心律失常CAST試驗的結果使I 類抗心律失常藥物的應用受到質疑，而亞組分析卻顯示了b 受體阻滯劑的優越。惡性心律失常或有嚴重的心血管疾病伴發，存在著交感系統的激活，或不伴有器質性心臟病，屬于原發性心電疾病，也存在著交感系統的激活。無疑，

13、b 受體阻滯劑能有效的治療這些心律失常。b 受體阻滯劑有廣譜作用，而致心律失常副作用較小,因此已逐漸成為理想的一線抗心律失常藥物26受體阻滯劑治療心律失常的機制 受體阻滯劑抗心律失常作用機制1）阻滯受體 主要甚至唯一 電生理：抑制興奮性、傳導性 預防缺血：降低自律性、抑折返機制2）膜穩定作用 局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應期延遲傳導3）特殊藥理作用 1 選擇性：內在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）27心肌梗死后阻滯劑的長期治療無內源擬交感神經活性的藥物才能降低死亡率 -阻滯劑組 安慰劑組 P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%） 604/5753（10.5%）0.0001

14、有ISA活性藥物358/4248（8.4%） 382/4107（9.3%） NS有ISA活性藥物主要為普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。 無ISA活性藥物主要為美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。28國內常用的受體阻滯劑29受體阻滯劑治療心律失常使用方法1、靜脈注射受體阻滯劑國內應用的靜脈受體阻滯劑短效：艾司洛爾(Esmolol)長效：美托洛爾（Metoprolol）與口服給藥比較，靜脈給藥的特點 1）起效快 2）療效明確 3）可反復給藥 4）半衰期短 5）獲得較為完全的受體阻滯作用30受體阻滯劑治療心律失常使用方法艾司洛爾(Esmolol)藥代動力學起效時間：50%起效時間：0.51小時達峰

15、時間：12小時半衰期： 36小時服用方法：50100mg，Bid，緩釋劑200mg，Qd作用：與氨酰心安相同39受體阻滯劑治療心律失常使用方法比索洛爾（Bioprolol） 高選擇性b1受體阻滯劑，即康可、博蘇藥代動力學生物利用度：85%達峰時間：23小時半衰期： 1012小時服用方法：2.510mg，Qd40受體阻滯劑治療心律失常使用方法口服b受體阻滯劑的選擇美托洛爾：脂溶性，吸收快而完全阿替洛爾：水溶性比索洛爾：高選擇性b1受體阻滯劑41受體阻滯劑治療心律失常譜廣1、多種危重、常見的心血管病存在交感神經激活，b受體阻滯劑治療有效2、多種危重心律失常與交感神經激活相關，與缺血相關，治療有效，

16、降低猝死3、 b受體阻滯劑對離子通道作用廣泛，治療心律失常譜廣42治療心肌病1975年，瑞典學者發現-受體阻滯劑可以改善擴張性心肌病患者的心功能。大量臨床試驗表明，美托洛爾改善心功能方面優于ACEI，且可使左室舒張末期內徑明顯縮小。第三代的卡維地洛及布新洛爾療效更優于美托洛爾。對于肥厚性心肌病（HCM），-受體阻滯劑可改善臨床癥狀，提高運動耐量，但不能預防猝死。很多學者主張，對無癥狀的高危青年人群宜用-受體阻滯劑預防治療。43治療心絞痛機理通過阻滯受體，拮抗兒茶酚胺的作用而使心率減慢，心臟收縮力減弱，降低心肌氧耗阻滯劑尚有使非缺血區血液向缺血區再分布的效應，使缺血心肌血供得到改善。 44常用的

17、心絞痛藥物硝酸酯類受體阻滯劑鈣通道阻滯劑 45聯合使用抗心絞痛硝酸酯類和阻滯劑：硝酸酯類可減少阻滯劑引起的心臟擴大，而后者可對抗硝酸酯類引起的反射性心動過速。硝酸酯類與鈣阻滯劑聯用：硝酸酯類以與地爾硫(合心爽)合用為主，因為地爾硫對心肌和房室結有較強的抑制作用，故可減慢心率，可對抗硝酸酯類引起的反射性心動過速。而心痛定具有反射性刺激交感神經活性的作用，與心痛定聯用有時可能加重頭痛、面紅及反射性心動過速，故應引起重視。阻滯劑與鈣阻滯劑聯用：應特別慎重，鈣阻滯劑異搏定和阻滯劑同時靜脈輸注，可引起嚴重心臟阻滯甚至心臟停搏，明顯抑制心功能，因此禁止使用。口服聯用也不可取。鈣阻滯劑地爾硫與阻滯劑口服聯用

18、常可耐受，但聯用時抑制心功能和加重心臟阻滯的副反應不容忽視。鈣阻滯劑心痛定與阻滯劑臨床上常常聯合使用，因為阻滯劑可以減少心痛定引起的反射性心動過速。如果“二聯”用藥控制心絞痛效果不佳時，可采用“三聯”用藥，即三類藥物聯合使用。 46治療心肌梗塞-受體阻滯劑是目前惟一被證明能降低AMI后心律失常事件、心肌缺血事件、再梗死及猝死率的藥物，只要無禁忌癥，目前主張早期給予-受體阻滯劑治療急性心肌梗塞。有學者認為早期應用（小于46小時）可縮小梗死范圍，減輕疼痛，抑制心律失常，降低猝死率，成為急性搶救治療的重要組成部分。早期24小時內給予靜脈制劑美托洛爾可降低心血管事件發生率和死亡率，其試驗結果中國第二項

19、急性心肌梗塞臨床治療研究中英國際合作課題，將于2005年揭曉。還有研究認為，只有脂溶性-受體阻滯劑（倍他樂克及卡洛維爾）可減低猝死率。臨床證明，早期使用-受體阻滯劑后，ST段抬高的導聯數目明顯減少和心肌酶水平降低。47治療心肌梗塞早期多主張靜脈給藥，以后視病情改為口服。靜脈給藥應在每次注射前后檢查心率、血壓及心電圖。如出現心率小于50次/分鐘，度AVB或PR間期大于0.24秒，收縮壓小于100毫米汞柱，或肺部濕羅音大于三分之一肺野及肺楔嵌壓大于20毫米汞柱時，應立即停藥。48治療心肌梗塞以下四種情況迫切需要:急性心梗后早期給藥(2-4小時內最好)；心梗出現心動過速、高血壓尤其是收縮壓高；急性心

20、梗后反復發作缺血疼痛、心肌酶顯著增高；急性心梗合并房顫伴快速心室率。49治療心肌梗塞用藥方法:緩慢靜脈注射(2-3分鐘)美托洛爾5 mg,2-5分鐘重復,共三次,總量15 mg。每次注射后需觀察心率血壓，如果心率血壓下降,停用15分鐘后改為口服,50 mg /次,每6小時一次,48小時后改為100 mg /次，每日2次。50靜脈美托洛爾緩解心梗胸痛受體阻滯劑 （美托洛爾）與嗎啡具有同樣緩解急性心肌梗死患者胸痛的作用受體阻滯劑是通過減輕心肌缺血間接緩解疼痛在減輕急性心肌梗塞胸痛方面美托洛爾是第一選擇不能緩解可以聯合使用嗎啡51阻滯劑他汀類藥物減少心梗后心衰死亡率挪威奧斯陸大學Hognestad醫

21、師和同事分析了Optimaal研究中例AMI病人心血管和所有原因死亡率。共有例（）病人接受他汀類和阻滯劑，例（）僅接受他汀類藥物，例（）僅接受阻滯劑，例（）未接受任何一種藥物（對照組）。平均隨訪年。在隨訪期間，總共死亡例，例再次發生心梗。研究者校正危險因素后發現，與對照組相比，單純他汀類組死亡率下降；單純阻滯劑組死亡率下降；二者聯合治療組下降。根據上述結果，研究者認為早期給予AMI并發心衰的病人他汀類和阻滯劑治療，可減少殘疾率和死亡率。52注意事項長期服用無內在擬交感神經作用（ISA）的-阻滯劑可使效應細胞上的-受體數目上調，因長期用藥后與兒茶酚胺接合的受體減少，而有效的受體數目確增加，一旦突

22、然撤除-阻滯劑，增加的-受體必將增加與內源性兒茶酚胺的結合，呈現過度反應。有的患者出現不穩定性心絞痛，甚至發生急性心肌梗死，稱為-阻滯劑撤藥綜合征。故在停減這類-阻滯劑時應逐漸減量至完全停用。53注意事項雖然阻滯劑對心力衰竭的益處已得到大規模臨床試驗的證實，阻滯劑應用仍明顯不足。主要原因是，開始用藥和劑量遞增期調整劑量較復雜，醫師擔心患者不能耐受，開始用藥時心衰加重，其有益作用出現延遲。但從評價藥物耐受性的大指標（不良事件、永久終止治療、平均使用劑量、達靶劑量的百分數）綜合考慮，阻滯劑在心衰中的應用是安全的。試驗中，開始用藥個月以內，阻滯劑組停藥率略高于安慰劑組，個月以后則低于安慰劑組。應提高阻滯劑在心衰中的應用。同時在心梗的治療同樣存在不足特別是早期應用方面 54中醫藥研究概況 人體內存在著控制內臟功能活動的雙向 信息 控制系統體內交感信息控制系統體內副交感信息控制系統55中醫藥研究交感信控系統，促進和加強機體主要的功能活動，提高大腦皮層及皮層下中摳的興奮性，提高分解代謝、能量代謝、心肌收縮力、心率，升高血壓，降低痛閾和驚厥值。故屬陽，為人體之陽氣。副交感信控系統，抑制和減弱機體主要的功能活動，降低大腦皮層及皮層下中樞興奮性、分解代謝、能量代謝、心肌收縮力、心率、血壓，提高痛閾和驚厥值。故屬陰，為人體之陰氣。56中醫藥研究體內交感和體內副