1、肺結核課時目標1、掌握肺結核傳播途徑、臨床表現、及常用實驗室檢查及預防措施2、理解肺結核病因3、了解肺結核發病機制及防治一、概述（一）定義：（二）結核病流行狀況（一）定義結核病：是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見。肺結核：是由結核桿菌感染引起的慢性肺部感染性炎癥。皮膚結核腹股溝淋巴結核 腰椎結核 胸椎結核 腰椎結核并髂窩膿腫 結核性腹膜炎 結核性腦膜炎 腎結核及輸尿管結核 腸增生型結核 （二）結核病流行狀況全球1/3的人曾受結核菌感染，流行情況與經濟水平有關，即高流行與低水平相關。90年代前30年結核病疫情有所下降，近幾年有所抬頭，且目前仍為我國10大死亡原因

2、之一。 WHO于1993年4月向全世界宣布，全球處于結核病緊急狀態。（二）結核病流行狀況我國結核患病率占世界的1/4在全球所有傳染性疾病當中，結核病已成為首要的死亡原因。由結核病導致死亡的人數，是各種傳染病所致死亡人數的總合（我國為2倍）。二、病原菌 結核菌1、結核菌種類：屬分支桿菌，有人型、牛型、鼠型、鳥型？非洲型？人型是人類結核病的主要病原菌，極少數為牛型。涂片染色具有抗酸性：所以又稱抗酸桿菌結核桿菌抗酸染色 二、病原菌 結核菌特性2、結核菌鏡檢結核桿菌細長略彎曲，端極鈍園3、生長緩慢：在羅氏培養基中需4-6周才能生成明顯菌落4、對外界的抵抗力強陰暗潮濕處生存68個月。烈日暴曬下2小時。水

3、煮1分鐘被殺滅二、病原菌 結核菌特性5、滅菌方法烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法三、流行病學（一）傳染源 （二）傳播途徑（三）易感人群無免疫力者（一）傳染源1、開放性肺結核病人：即痰中帶菌者是主要的傳染源。2、牛奶：未經消毒的牛奶。少見，如農村個體生產的牛奶，可致牛型結核菌的感染。 （二）傳播途徑1、呼吸道（空氣）傳播病人咳嗽排出的結核菌懸浮在飛沫中，當被人吸入后即可引起感染（為最主要的傳播途徑）隨地吐痰，痰液干燥后，結核菌隨塵埃飛揚，亦可造成吸入感染2、消化道傳播患者污染物/共餐未消毒的牛奶3、其他孕婦的

4、胎盤的母嬰傳播經皮膚傷口感染等均極少見。四、發病機制（一） 免疫力（二）變態反應（三）人感染結核菌是否發病？（一） 免疫力先天性非特異性免疫力（弱）及接種卡介苗或曾經感染過TB感染人體 細胞免疫（巨噬細胞分泌白介素及腫瘤壞死因子等，使淋巴細胞及單核細胞集中于TB菌侵入部位） 逐漸形成結核肉芽腫，限制TB菌擴散并殺死TB菌。四、發病機制（二）變態反應結核菌侵入人體后4-8W，人體組織出現對TB及其代謝產物出現過敏反應稱變態反應 （主要為型即遲發型）變態反應，造成機體損傷。強烈灶反應滲出、干酪壞死 全身反 應Tb中毒癥狀 其他表 現多發關節炎、皮膚結節紅斑、 皰疹角膜炎變態反應同時產生免疫力，表現

5、為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強此時注射結核菌素呈+（結核菌素實驗+）四、發病機制柯赫現象（Koch） 實驗1、初染：給豚鼠初次接種一定量的結核菌，10-14天，注射局部出現紅腫-逐漸形成潰瘍，經久不愈，結核菌大量繁殖-向全身播散-死亡（無免疫力）2、再染：將同量的結核菌注入豚鼠體內（此豚鼠于4-6W前曾受少量結核菌感染），-動物發熱-2-3d后局部組織出現紅腫、潰瘍壞死等劇烈反應，但不久即愈合，亦不發生全身播散-不出現死亡。機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反應的現象稱Koch現象四、發病機制（三）人感染結核菌是否發病？1、相關因素與結核菌的毒力、數量及人體免疫力、變態反應高低有關。總之

6、，人體抵抗力處于劣勢，結核病常易于發病，反之，不易發病，即使發病亦比較輕。 四、發病機制（三）人感染結核菌是否發病？2、人感染結核菌可能出現的結果？1）體感染結核菌后90%的人由于免疫機制健全而終身不發病，成為結核菌曾感染者，由結素反應陽性證明 2）5%的人感染后因免疫力低下而成為原發性結核病3）另有5%的人感染后潛伏于體內，當機體免疫力低下時，結核菌重新活動而引起發病，稱為繼發性肺結核（內源性感染）。再感染引起發病的機會很少。四、發病機制五、臨床表現（一）癥狀1、起病緩慢，（輕者可無癥狀）2、全身表現：結核中毒癥狀午后低熱、盜汗、乏力、食欲 下降、體重減輕、月經不調、閉經等（一）癥狀3、呼吸

7、系統表現 ：1）咳嗽、咳痰：輕 逐漸 重。 少量500ml/日（或300）3）胸痛：常出現部位不定的隱痛 4）呼吸困難：多見于嚴重病變的晚期。 五、臨床表現（二）體征病變范圍小、深-無體征濕羅音： 好發部位在上肺部(好發:雙上肺尖后段、下葉背段) 鎖骨上下及肩胛間區叩濁、可聞及濕羅音對診斷有參考價值。實變體征見于病變范圍大,浸潤性肺結核或干酪肺炎五、臨床表現六：臨床分型及特點1998年中華結核病分會，結核病分型： 1：原發型肺結核 （ 型） 2：血行播散型肺結核 （ 型） 3：繼發型肺結核 （ 型）浸潤型肺TB： 慢性纖維空洞型肺TB，等4：結核性胸膜炎（ 型） 5：肺外結核型：原發型肺結核

8、定義：人體第一次感染結核菌所引起的肺TB。 1、多見于兒童2、臨床癥狀輕，咳嗽、低熱似“感冒”。 3、X線：表現為原發綜合癥呈啞鈴狀陰影六、臨床分型及特點型：原發型肺結核（Primary tuberculosis）原發綜合征（X線表現）肺內原發灶吸入的TB在肺內引 起滲出性病灶淋巴管炎TB沿淋巴管達淋巴結肺門淋巴結炎啞鈴征六、臨床分型及特點型：血行播散型肺TB又稱粟粒型肺TB 由大量TB侵入血液循環，引起全身播散。臨床分為：急性亞急性慢性 六、臨床分型及特點1、急性：兒童多見多由型發展而來，臨床癥狀重：發病急、病情重、高熱、盜汗、呼吸困難、紫紺，可伴結腦。X線 雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影。

9、急性粟粒性肺結核（Miliary tuberculosis ）型：血行播散型肺TB 特點 亞急性/慢性多見于成人/抵抗力強/少量TB分批入血.X線：陰影大小不均勻、新舊不等，在雙肺中上部分布。癥狀輕。六、臨床分型及特點亞急性血源播散性肺結核型：繼發性肺結核 包括浸潤型肺結核、慢性纖維空洞性肺結核其他：結核球、干酪性肺炎等六、臨床分型及特點雙側慢性纖維空洞型肺TB型：繼發性肺結核 1、浸潤型肺TB是最常見的一種，成人多見。感染途徑 :內源性 多見，外源少見 臨床表現：一般結核病表現（同上述）X線：鎖骨上下片狀、絮狀模糊陰影，可有空洞，嚴重可沿支氣管播散形成干酪性肺炎 六、臨床分型及特點左上浸潤型

10、肺TB右上肺浸潤性肺結核型：繼發性肺結核 2、慢性纖維空洞型肺TB多由浸潤型發展而來，肺TB未發現或治療不當，空洞長期不愈，壁增厚，不易閉合，排菌。病灶廣泛纖維化。 臨床表現：時輕、時重，起伏遷延。 六、臨床分型及特點右上肺空洞性肺結核慢性纖維空洞型肺TB型：繼發性肺結核 3、肺結核球肺結核球為一種干酪性病變被纖維組織包繞而形成的球形病灶一般呈圓形或橢圓形,也可由阻塞性空洞充滿干酪物質所一般無明顯癥狀和體征 肺結核球 六、臨床分型及特點右中肺結核球型：繼發性肺結核 4、肺干酪性肺炎肺干酪樣壞死沿支氣管播散性形成干酪性肺炎解放前俗稱“奔馬癆”,意即來勢兇猛,進展迅速,死亡率高 右上肺干酪性肺炎雙

11、肺干酪性肺炎型. 結核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）包括干性胸膜炎 滲出性胸膜炎（漿液性、膿性）型. 結核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）1、干性胸膜炎臨床表現一般結核病臨床癥狀：午后低熱、盜汗、乏力胸痛：局限性針刺樣胸痛（胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方）。深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。體征：呼吸運動受限，觸到胸膜摩擦感，聽到呼吸音減低及胸膜摩擦音，此時，胸膜摩擦音為重要體征。型. 結核性胸膜炎 2、滲出性胸膜炎癥狀：除結核病的一般表現外，胸痛逐漸減輕，呼吸困難逐漸加重。體征：滲出性胸膜炎胸腔積液較多時：患側臥位視：患側胸廓飽滿，肋間

12、隙增寬觸：呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側移位叩：液平面以下叩診濁音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。聽：呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音。滲出性結核性胸膜炎少量胸腔積液滲出性結核性胸膜炎大量胸腔積液包裹性胸腔積液七、實驗室及其他檢查： （一）痰查TB菌（二）結核菌素試驗（三）影像學檢查: X線、CT（四）纖維支氣管鏡（一）痰查TB菌涂片、培養陽性可確診，是診斷結核最可靠依據提示開放性結核,具有傳染性。（一）結核分支桿菌檢查： 痰查結核桿菌 陽性是確診的依據 涂片法、集菌法、培養法 培養4-8周 1%溶血液體培養基 一周出結果 PCR擴增2天痰菌檢查結果書寫：涂（+）/（-）培

13、（+）/（-）無痰 或者未查（二）結核菌素試驗 舊結素試驗（OT）新結素試驗（PPD)：從舊結素中提煉出來的TB蛋白，不產生非特異性反應。1、方法：左前臂屈側皮內注射PPD0.1ml，48-72h觀測皮膚紅腫硬結的直徑。（橫徑+縱徑/2） （二）結核菌素試驗 2、判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑 5mm（） 59mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（+） 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（+）（二）結核菌素試驗2、判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑 結核菌素試驗臨床意義5IU陽性: 成年人表示曾受結核菌感染, 不 一定患病,(我國成年人70+%陽性) 強陽性(+), 代表有活動結核

14、 5IU(), 一周后重復(增強)試驗仍() 大多可除外結核感染。陰性可能出現的情況： 1 沒有感染 2 感染后4-8周內，尚未出現變態反應 3 使用糖皮質激素等免疫抑制劑 4 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 結核病等）（三）影像學檢查: X線、CT可早期發現病灶可了解病變部位、范圍、性質、發展情況療效判斷浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影 干酪病灶 密度較高 濃密不一 空洞 病灶出現透光區 病變常在上肺野可多種不同性質病變混合存在（如 圖），病程長纖維鈣化、硬結病灶 斑點條索狀、結節狀、密度高、邊緣清楚 （四）支氣管鏡主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗八、診斷（

15、一）診斷依據 病史（接觸史） 臨床表現 輔助檢查（二）肺結核診斷記錄方法 病變部位、范圍: 以二、四前肋內端下緣作水平線將肺分為上、中、下肺野。 八、診斷 （三）記錄包括內容 肺結核分型 病變部位 痰TB菌 治療 舉例如下： 繼發型肺結核 雙上 涂（）復治痰菌結果 涂（+）（） 集（+）（） 培（+）（） 未查， 無痰 化療史 初治：既往未用抗結核前治療，或用藥時間1月新發病例。 復治：既往抗結核1月以上新發病例、復發病例、初治失敗病例 九、治療 （一）化學治療 （二）對癥治療 （三）手術治療（一）抗TB菌化學藥物治療（化療）1、原則：早期、聯合、適量、規律、全程2、常用藥：異煙肼、SM、RF

16、P、PZA、PSS、EMB 標準化療：12-18個月。 2SHP（E）/10HP（E）短程化療：6-9個月。間歇用藥：開始1-3個月每日給藥（強化），以后3次/周 2.常用藥物：異煙肼（H)：對細胞內外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅， 副作用 ：周圍神經炎、肝損傷利福平(R)：對細胞內外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅， 副作用：肝損傷鏈霉素(S)：在堿性環境下對細胞外Tb菌有殺滅作用 副作用：耳毒性和腎毒性比嗪酰胺（Z)：在酸性環境下對細胞內Tb菌有殺滅作用 副作用：肝損傷和消化道反應乙胺丁醇(E)：抑菌劑 （二）對癥治療激素應用 ：急性嚴重毒性癥狀、大量胸腔積液咯血處理： 安靜、止血劑、人工氣胸或氣腹、支氣管動脈 栓塞術、外科手術九、治療（二）對癥治療并發癥:感染、Tb播散、休克、窒息(最危險并發癥) 九、治療搶救措施 解除氣道阻塞 體位引流或抽吸、插管、氣管切開 （三） 手術治療適應癥： 化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大 塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、 大咯血不止。 肺結核外科治療：目前最常用的 是肺切除術 胸膜纖維層剝脫術 胸膜內胸廓成形術 胸膜纖維層剝脫術（并行肺葉切除或（和）胸廓成形術 胸膜外全肺切除 胸腔引流術 九、治療手術十、預防發現病人管理病人系統治療預防接種：卡介苗有關卡介苗1、卡介苗是活的無毒力的牛型疫苗，接種后使人體產生免疫力。2、接種對象：新生