1、-呼吸衰竭護理查房匯報病例一般資料：床位： 39床姓名： xxx性別： 男年齡： 83歲主管醫師： xxx匯報病例主要診斷： 肺部感染 呼吸衰竭疾病相關知識呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。疾病相關知識前提：在海平面正常大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，若動脈血氧分壓（ PaO2 ）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.7kPa（50mmHg），并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素。疾病相關知識發病機制：1.肺泡通氣不足2.彌

2、散障礙3.通氣/血流比例（V/Q）失調4.肺內動-靜脈解剖分流增加5.氧耗量增加疾病相關知識病因及危險因素：1.氣道阻塞性病變 支氣管炎癥痙攣、COPD、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道2.肺組織病變 肺炎、重癥肺結核、肺氣腫、肺水腫、彌散性肺纖維化、ARDS、矽肺等3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細血管瘤等4.胸廓病變 外傷、畸形等5.神經中樞及其傳導系統呼吸肌疾患 疾病相關知識疾病相關知識臨床表現：1.呼吸困難 最早出現2.發紺 即紫紺,是缺氧典型表現3.精神神經狀態4.心血管系統癥狀5.消化和泌尿系統癥狀疾病相關知識輔助檢查：1.動脈血氣分析 PaO2 50mmHg為呼衰的診斷標準2

3、.肺功能檢測 有助于判斷原發疾病的種類和嚴重程度3.胸部影像學檢查 胸片、CT有助于分析引起呼衰的原因4.血電解質檢查疾病相關知識治療原則：1.去除誘因 積極治療原發病2.保持呼吸道通暢和有效通氣量 3.氧療4.并發癥治療 5.病因治療6.一般支持療法 加強液體管理7.其他重要臟器功能的監測與支持匯報病例一般資料：床位： 39床姓名： xxx性別： 男年齡： 83歲主管醫師： xxx主要病情 患者于05.19日以“食管腫瘤術后2年，發熱寒戰、納差10天，加重2天”為（代主訴）入院。 2年前，發現“食管腫瘤”行手術治療，術后體弱，多次因納差住院治療。10天前，無明顯誘因開始發熱，伴納差，并逐漸出

4、現胸悶、呼吸困難，完善相關檢查后考慮肺部感染、心功能不全，隨給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、改善心功能等對癥支持治療。2天前患者呼吸困難加重，為進一步診治轉至我院。入院評估入院時患者神志清，心電監護示房顫 HR：96次/分 P:90 次/分 T:36.7 BP: 114/72mmHg帶入：經口氣管插管（距門齒22cm）處接呼吸機輔助呼吸（模式SIMV、 PEEP 4 cmH2O FiO2 50%） ，固定良好；痰液：大量黃色黏痰。 右鎖骨下深靜脈置管（深度15cm）通暢 胃管（深度60cm）通暢 尿管通暢，引流出黃色尿液。 胸腔引流管（右側，刻度15cm），通暢，引流出淡黃色液體。入院評估墜床風

5、險評估：7分 皮膚評分：12分 測血氣： PH 7.526 PaCO2 34.6mmHg PaO2 55.4mmHg HCO3 29.1mmol/L BE 5.3 SaO2 92.5% HB 92 g/L 為保護患者安全，遵醫囑給予患者保護性約束 病情現狀現患者神志清楚，精神差，鼻飼腸內營養液（瑞高1000ml/天），睡眠差，大小便正常，體重下降，臥床。心理狀態：焦慮，恐懼5.19 醫師給予患者在局麻超聲引導下行“心包穿刺置管引流術”5.21拔除 共引流出250ml淡黃色液體05.22 患者恢復竇性心律。05.24醫師給予拔除右側胸腔引流管，共引流出690ml淡黃色液體 病情現狀生命體征：T:

6、36.8 P:88 次/分 BP: 106/67mmHg 口插管處持續呼吸機輔助呼吸（ PEEP 10 cmH2O FiO2 60%）痰液：大量黃色黏痰。測血氣： PH 7.429 PaCO2 33.8mmHg PaO2 87.8mmHg HCO3 22.9mmol/L BE -1.8 SaO2 96.9% HB 90 g/L 治療措施（靜脈用藥）比阿培南、替考拉寧、去甲萬古霉素針、伏立康唑 抗感染心脈隆改善心功能 氨溴索化痰去乙酰毛花苷針強心，控制伴快速心室率房顫紅花黃色素氯化鈉針活血化瘀通脈甲氧氯普胺針、奧美拉唑止吐、抑酸多索茶堿支氣管擴張劑還原性谷胱甘肽保肝低分子量肝素鈉針預防血栓形成治

7、療措施（鼻飼用藥）雙歧桿菌四聯活菌片調整腸道菌群平衡莫沙必利片、四磨湯口服液促進胃腸道蠕動瑞舒伐他汀鈣片降血脂單硝酸異山梨酯片擴血管，抗心肌缺血作用呋噻米片利尿劑乙酰半胱氨酸泡騰片治療慢性呼吸系統感染能全素滿足機體營養復方磺胺甲惡唑片 抗感染孟魯司特鈉片支氣管擴張劑主要輔助檢查和陽性結果主要輔助檢查和陽性結果5.19 CT示：1.雙肺重度炎癥2.心包大量積液 3.雙側胸腔積液，局限性胸膜增厚5.25CT示：1.雙肺炎癥，較5.19略輕 2.心包積液，較前略減少 3.雙側胸腔積液及胸膜增厚 4.雙肺上葉陳舊性病變5.22氣管分泌物示：耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌主要輔助檢查和陽性結果5.19彩超示：

8、1.膽囊多發強回聲（小結石？ 2.膽囊壁厚毛糙 3.雙腎彌漫性回聲改變 4.雙側胸腔積液5.19ECG示：1.偶發房性早搏2.左前分支阻滯5.20ECG示：心房撲動，多數房室傳導比例2:15.27ECG示：完全性右束支阻滯主要護理問題1.氣體交換受損：與肺部感染所致呼吸衰竭有關2.清理呼吸道無效：與呼吸費力無力排痰有關；與痰液粘稠無法排出有關3.焦慮、恐懼：與環境改變無家屬陪伴有關；與疾病發作擔心預后有關4.語言溝通障礙：與氣管插管無法言語有關5.營養失調：低于機體需要量主要護理問題6.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、使用約束帶、營養差有關7.活動無耐力：與進食減少、呼吸費力有關8.舒適度

9、改變：與長期臥床、使用保護性約束有關9.潛在并發癥：CRBSI 與留置深靜脈置管有關10.潛在并發癥：VAP 與長時間應用呼吸機有關護理措施1.密切監測患者的生命體征及神志變化。2.保持呼吸道通暢，及時吸痰。遵醫囑給予機械排痰治療TID，促進痰液咳出。3.心理護理：向患者介紹疾病發生的原因、治療過程及用藥意義，取得患者合作，為患者提供安全舒適的環境，保持病室安靜。4.嚴密監測24h出入量，控制輸液速度，每小時入量100ml。5.遵醫囑給予患者鼻飼營養液支持治療,加強營養。瑞高1000ml/d持續腸內營養泵泵入。6.血氣監測，注意PH、PaCO2、PaO2的變化。護理措施7.保持患者皮膚清潔干燥

10、，使用尿墊，潮濕時及時更換；應用氣墊床，定時翻身、拍背，骨隆突處應用愛立敷敷料保護，防止壓瘡發生。保持約束帶的平整，其下須襯軟墊，松緊適宜，以能伸進一指為宜，并Q2h松解一次，每15min觀察一次受約束部位的末梢循環情況。8.多耐的護理:懸掛隔離標識；實施床旁隔離措施，嚴格執行手衛生；進行診療操作時應安排在最后進行；器械、儀器表面每日擦拭消毒；醫療廢物應放置于套有雙層黃色垃圾袋的垃圾桶，專人專用。護理措施9.遵醫囑給予雙下肢彈力襪應用，預防雙下肢深靜脈血栓形成。10.預防CRBSI的護理：保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。穿刺點出血滲出時應當使用無菌紗布覆蓋。保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染時應立即更換。輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時輸液管應及時更換。