1、關于血液凈化技術在臨床上的應用第一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月定義或概念通過體外技術清除或補充體內（血液內）的某些物質。第二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月哪些技術？彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能第三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月哪些類型？血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據治療時間： 間隙性 持續性第四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 基本組成機器設備（包括水處理）耗材：專用、通用血管通路其它：NS、肝素等第五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月臨床應用腎臟領域腎外領域存在交叉第六張，PPT共六十六頁

2、，創作于2022年6月 腎臟領域各種原因致腎功能衰竭：急慢性各種并發癥：水、電解質紊亂第七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 血管通路的含義指血液從身體引出，再返回體內的出入道，是所有可以作為體外血液循環通路的總稱，也是血液透析維持生命的ESRD患者的生命線。基本要求：血流量充分；皮下動靜脈吻合要有較長的穿刺部位；安全可靠、及時和迅速；手術難度盡可能簡單、成功率高盡可能不浪費血管；不限制病人活動；第八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血管通路的幾個里程碑Scribner 動-靜脈外瘺 1960Cimino-Brescia動-靜脈內瘺 1966PTFE血管移植 1973雙腔套管的

3、插管 1980帶套的中央靜脈插管 1990第九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血管通路的分類永久性臨時性第十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 CRRT ARF的預后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在3070，無并發癥的ARF病死率僅為3，而MODS者則預后極為兇險，傳統的間歇性血液透析(IHD)技術并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。 1977年首次提出了連續性動靜脈血液濾過(CAVH)，并應用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設備。1983年后CAVH廣泛應用于重癥ARF的治療。經過近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列治療方式。 第十一張，PPT共六十六頁，

4、創作于2022年6月連續性腎臟替代療法持續的血液凈化緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟功能第十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CRRT與IHD的比較 CRRT IHD 物質清除 緩慢、連續、隨時 間斷、高效 血容量 變化小 變化大 酸堿平衡 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷性 內環境 影響小 影響大 營養支持 可行 不可行第十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CRRT與IHD的比較 CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高濾器 粗、短 長、大透析液 低流量 高流量置換液 低流量 高流量時間 長 短液體平衡 精度高 精度低 第十四張，PPT共六

5、十六頁，創作于2022年6月CRRT 的臨床應用急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴腦水腫ARF伴高分解代謝系統性炎癥反應綜合癥（SIRS）ARDS擠壓綜合癥急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物中毒第十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CRRT方式連續性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )；連續性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；連續性高流量透析(continuous high flux dialysi

6、s，CHFD)；高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)；第十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CRRT方式(續)連續性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD（renal tubule assist device）體外人工肝ELAD（extracorporeal liver assist device）第十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（六）日間CRRT 或 “間歇性CRRT” 日間CRRT主要在日間進行，各種藥物及營養液也主要集中在日間輸入

7、，在日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對流清除溶質的效能，延長使用時間，減少費用，特別適合我國國情。 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質血癥，則必需24h不間斷進行。第十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月四、抗凝劑的應用1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法7、其他第十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 五、置換液使用（一）置換液配方1、林格乳酸鹽溶液 該溶液含鈉

8、135 mmoLL，乳酸鹽25 mmolL，鈣153 mmolL，并可根據需要，另外補充鈣、鎂和鉀離子。2、Kaolan配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣20ml；第二組為045鹽水1000ml+NaHC03 50mmol，交替輸入。 第二十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 3、Port配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50硫酸鎂16ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將1000ml等滲鹽水換成

9、045鹽水，鈉可降低19 mmolL。 4、機器聯機生產置換液：如Gambro-200,100;Fresenius 4008E等。置換液使用第二十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月置換液使用（二）置換液補充 置換液的電解質原則上應接近人體細胞外液成分，根據需要調節鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會引起血流動力學不穩定。因此，近年來大多數作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。 補充量取決于病人情況和方式。第二十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月六、病人護理與觀察1、生命體征；2、出血情況；3、管路凝

10、血情況；4、超濾量和透析量的觀察記錄；5、透析器或血濾器的更換。第二十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月人工肝支持系統的應用指征暴發性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的過渡時期；肝移植術后肝功能衰竭的治療；血型不合移植術前/后凝集素抗體去除；術前/后去除抗供體抗體；第二十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月人工肝支持系統的種類非生物型人工肝臟： 血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯合濾過-吸附系統，白蛋白透析等；生物型人工肝臟： 體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細胞體內輸注等；第二十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月非

11、生物型人工肝臟應用彌散、對流、吸附等機制清除毒素；單一應用效果往往不佳，現常采用基于CRRT的聯合技術，如：CVVH血漿置換，CRRT血液灌流；患者生存率很少超過20；聯合濾過-吸附系統可能有較好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；第二十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月生物型人工肝臟除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能；體外肝臟灌流裝置復雜、技術煩瑣、長期維持困難以及存在免疫反應等缺點已很少采用；混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細胞株或肝酶提取物附著在支架上；第二十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月人工肝技術還非常不成熟！第二十八張，

12、PPT共六十六頁，創作于2022年6月Apheresis血漿凈化治 療成分輸血全血吸附血漿凈化血漿置換血漿吸附全血置換選擇性置換生物吸附非生物吸附第二十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月離心分離原理：不同成分的比重方法：間歇法 連續法 時間長 時間斷 體外血量多 體外血量少第三十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月膜分離單純血漿交換PE二重膜濾過法：DFPP冷卻過濾cvyofltration鹽析法salt-amino acid coprecipitation特異吸附非特異吸附第三十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月活性碳吸附1005000分子量疏水結合中分子物質、芳香

13、族氨基酸藥物：農藥、抗心律失常、安眠藥等第三十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血液成分分離清除白細胞：leukaphersis白血球處理末稍血干細胞采集第三十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月清除白細胞：方法：離心、濾過、吸附作用：清除白細胞、炎癥細胞抑制細胞因子抑制免疫第三十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月清除白細胞適應征白細胞增多，白血病炎癥性腸病敗血癥移植后急性排異神經：重癥肌無力、格林巴利類風關第三十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月置換液電解質組成于滲透壓無臟器、組織、損害：積蓄無過敏反應無病毒感染危險可大量快速輸注價格便宜第三十六張，PP

14、T共六十六頁，創作于2022年6月置換液種類新鮮血漿：冷凍、非冷凍血漿成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子代用血漿：Dextran其他：淀粉類第三十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月類風關治療方法基礎療法理療藥物：NSAID，激素抗風濕，免疫抑制血漿凈化外科第三十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月RA血漿凈化適應對藥物抵抗，有活動藥物的副作用而不能繼續用藥RF及IC高、r球蛋白高、高粘惡性RA第三十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月RA的血漿凈化方法：PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細胞20003000ml血漿處理頻度：開始2-3次、周以后2-4次、月第四十張，P

15、PT共六十六頁，創作于2022年6月SLE的血漿凈化清除免疫復合物網狀內皮系統功能正常化免疫調整第四十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月SLE血漿凈化指征急進性腎炎腦病難治性：自身抗體、免疫復合物高冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘第四十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月SLE血漿凈化方法PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體2000-4000ml血漿頻度：2-3次、周第四十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血液病ABO血型不合骨髓移植高粘綜合征血栓性微小血管癥TTPHUS第四十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月ABO血型不合骨髓移植副作用：洛血

16、，造紅素延遲處理：供體：骨髓清除紅細胞受體：抗A、抗B抗體除去第四十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月TTP血漿凈化1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后視病情新鮮血漿置換第四十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血脂分離歷史演變非選擇性的血漿置換半選擇性的二重濾過血漿置換法高選擇性的血脂分離技術其它新技術第四十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月非選擇性的血漿置換異常血漿非選擇性的分離丟棄血漿的有形成分及所補充的平衡液和白蛋白輸回體內離心分離法和模式分離法置換量：每次2-4.5升血漿頻度：取決于病情嚴重程度及療效缺點：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；

17、耗用血漿置換液過多。目前已很少應用。第四十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月半選擇性的二重濾過血漿置換法(MDF)利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。治療后血脂的下降百分比： LDLc 61% HDL-c 42% 纖維蛋白原 54% Lp（a） 58%同時伴大分子的丟失： IgM 55% ,IgG 27%, 2-巨球蛋白 49% (來自REMUKAST研究） 第四十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月高選擇性的血脂分離技術免疫吸附法（immunoadsorption IMAL）糖酐脂纖維素吸附法（dextran sulfate cellulose adsor

18、ption DSCA）肝素介導的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統（Heparin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）第五十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月糖酐脂纖維素吸附法DSCA日本 Kaneka Liposorber系統原理：多聚陰離子復合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結合位點中富含陰離子的序列。其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當。DS共價交聯于珠孔狀纖維素后應用于臨床治療。第五十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月肝素介導的體外低密度

19、脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統HELP德國 Braun Melsangen公司。全血分離后，血細胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬U/L）醋酸緩沖液（Ph 4.85）混合。低PH環境時，在肝素誘導下沉淀纖維蛋白原和血脂 ，LDL 被沉淀后經聚碳酸膜過濾器除掉。無LDL的血漿經肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過多的鹽和水后，輸回病人體內。第五十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI） 德國 Fresenius Dali系統第五十三張，PPT共六十六頁，創作于2022

20、年6月DALI改良的血液灌流（hemoperfusion）方法原理：運用帶負電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。優點：使用簡單、治療所需時間短、安全、耐受好。具有很大的競爭力和潛力。第五十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月各種方法之間的比較目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。第五十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月小結短期應用，各種方法在降脂方面的療效相似。對于降低纖維蛋白原，以HELP為優，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優于DALI。DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對凝血無影響。選擇性和生

21、物相容性有所不同。長期治療的區別尚在研究中。第五十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血脂分離的療效調節血脂氧化與抗氧化血液流變學的改善內皮功能的改善其他第五十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月調節血脂大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、77%、75%、76%和62%，長期治療的下降百分比分別為46%、49%、45%、28%和38%。同時發現，治療后LDL的亞型發生改變，LDL1、LDL2、LDL3的量相對升高，LDL5、LDL6的量則相對減少，且與其治療前的水平和TG的濃度有關，提示小而密的LDL的減少，致動脈

22、粥樣硬化性降低 。第五十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月血液流變學的改善Fadul JE在研究中發現，治療后血漿纖維蛋白原、血粘度及紅細胞聚集性明顯下降，而紅細胞壓積保持不變。 第五十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月改善血流動力學 血漿粘度降低15%紅細胞聚集降低50%紅細胞通透力升高15%組織氧分壓升高2030%血粘度的這種變化，相當于血細胞比容降低8%這些參數的變化是由血漿纖維蛋白原和LDL共同帶來的第六十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月內皮功能的改善證實：血脂分離后，血脂的大幅度下降改善了內皮功能及其所介導的血管活性。發現：DSCA治療后，緩激肽（BK）、一氧化氮（NO）及環腺苷一磷酸（cAMP）升高