1、關于血脂異常的診治進展第一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂質代謝第二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂質的作用能量儲存能量產生甾體激素合成細胞膜膽酸甘油三酯膽固醇第三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂蛋白的結構膽固醇磷 脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL極低密度脂蛋白第四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL第五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂蛋白脂蛋白直徑 (

2、)密度(g /ml)主要脂質成分載脂蛋白乳糜微粒80050000.94食物中甘油三酯A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I,C-II, C-III, EVLDL3008000.941.006內源性甘油三酯B-100, C-I,C-II, C-III, EIDL2503501.0061.019膽固醇酯甘油三酯B-100, C-III,ELDL1802801.0191.063膽固醇酯B-100HDL501201.0631.210膽固醇酯A-I, A-II, C-I,C-II, C-III, D,E第六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月正常血脂人群中三種主要LDL顆粒的理化特征低

3、中高密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06數量 (nm3X 103)10.39.89.2CHOL/Apo B275025002100CHOL:每個 顆粒中膽固醇分子數量（游離和酯化）Apo B: 每個顆粒蛋白復制數量27.0 nm26.6 nm26.0 nm第七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月小而密 LDL更易致動脈粥樣硬化難被 LDL 受體識別經正常途徑清除不充分易氧化：氧化的 LDL具有內皮毒性與蛋白多糖結合力強，易被巨噬細胞吞噬 泡沫細胞 動脈粥樣硬化斑塊對NO介導的內皮依賴性血管舒張反應的抑制作用強高水平小而密 LDL顆粒增加心肌梗死的

4、危險性（3.18）第八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月載脂蛋白生理功能穩定脂蛋白結構識別脂蛋白受體，對脂蛋白代謝起重要作用調節脂代謝關鍵酶的活性第九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月外源性 - 途徑 - 內源性飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂酶肝周圍組織游離膽固醇l脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘余第十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月乳糜微粒VLDL初生HDLHDL3表面脂質其他脂蛋白HDL2LPLFFA 游離脂肪酸EACsEACsLCATLCATHTGLCETPCETP肝臟HDL受體(SR-B1)(?)外周細胞 H

5、DL 受體腸肝巨噬細胞AHDL在血漿中的代謝LCAT: 卵磷脂-膽固醇酰基轉移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP結合盒A1CETP: 膽固醇酯轉移蛋白 HTGL: 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受體B1第十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月逆膽固醇運輸,增加膽固醇從泡沫細胞的外流，由下列完成 - HDL受體介導的吸收- 乳糜微粒轉變成其它蛋白加速富含甘油三酯顆粒的清除刺激合成前列環素，穩定前列環素抑制LDL的氧化抗炎癥：減少黏附因子的表達高密度脂蛋白的作用HDL-C減輕血管壁動脈粥樣硬化第十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月血脂異常的分類（一） 原發性: 多基因或

6、家族性高膽固醇血癥 繼發性: 甲狀腺功能低下、腎病綜合癥、 2型糖尿病藥物、慢性腎衰竭高脂血癥原發性高脂血癥表型分類（WHO/Fredrickson)基因分類繼發性高脂血癥第十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月原發性高脂血癥的基因代謝原因疾病 基因異常 代謝異常普通高膽固醇血癥 多基因環境因素 LDL過度生成及 LDL代謝減少家族性混合性高脂血癥 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100過度生成家族性高膽固醇血癥 至少12次突變導致（LDL LDL 過度生成及受體基因缺陷） LDL 受體功能受損殘余 (III 型）高脂血癥 apo E表達異常 殘余顆粒向

7、LDL轉化異常或 獲得性VLDL/IDL 代謝異常并存家族性高甘油三酯血癥不明VLDL生成增加和或VLDL代謝減少乳糜微粒血癥脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除異常,有時 共存apo C-II受損 伴VLDL轉移繼發性異常 第十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月血脂異常的分類（二）高膽固醇血癥:血清總膽固醇（TC) 水平增高混合型高脂血癥： 血清總膽固醇（TC)與甘油三酯(TG)水平增高高甘油三酯血癥：血清甘油三酯 (TG) 水平增高低高密度脂蛋白血癥：血清HDLC水平減低第十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月繼發性高脂血癥甲狀腺功能低下腎病綜合癥2型糖尿病慢性腎衰竭通常首先排除和

8、適當治療基礎病變，部分病例可能需降血脂治療。第十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月血脂異常的診治第十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月 1988 美國膽固醇教育計劃 ATP I 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1993 美國膽固醇教育計劃 ATP II 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1997 中國血脂異常防治建議 2001 美國膽固醇教育計劃 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新報告 血脂異常的防治指南第十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月全國膽固醇教育計劃NCEP ATP指南的發展史ATP I列出了標準： 高LDL-C 160mg/dL（4.14mmol/l

9、) 邊緣性高LDL-C 130159mg/dL2種以上危險因子者冠心病的一級預防方針ATP II提出已患冠心病者的LDL-C目標：30kg/m2)缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食第二十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月LDL以外的主要危險因素吸煙高血壓 （BP140/90mmHg或正在接受抗高血壓治療）低HDL-C（40mg/dl）(0.9-3.65或130）早發冠心病家族史男性直系親屬55歲女性直系親屬60mg/dL被認為”負性“危險因素,其存在可抵消一 項其他危險因素第二十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月新興的危險因素脂蛋白（a）同型半胱氨酸促凝和促炎癥因子空腹血糖和糖耐量

10、異常亞臨床的AS（強直性脊柱炎）第二十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月冠心病和冠心病等危癥冠心病等危癥發生主要冠脈事件的危險與冠心病者同等，10年內新發和復發的CHD事件危險20%冠心病等危癥包括：糖尿病其他動脈粥樣硬化疾病（癥狀性頸動脈病（TIA）、腹主動脈瘤、周圍血管疾病）導致10年冠心病危險性20%的多重危險因素第二十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月美國膽固醇教育計劃 ATP-III 血脂水平分類 血脂(mg/dL) 水平判斷LDL-C TC HDL-C TG100 200（5.18） 150 合適 100-129 合適130-159 200-239 150-199

11、臨界高160-189 240 60 200-499 高 190 500 極高 40 低 JAMA 2001;285:2486第二十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月 美國膽固醇教育計劃ATP-III 開始治療與治療目標LDL-C水平 190 (160189:藥物可考慮) 16016001種危險因素10年危險性 1020%: 13010年危險性20%第二十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP ATP III對于比冠心病或冠心病等危癥患者更危險的患者，比如冠心病等危癥的病人如何治療沒有覆蓋第二十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP報告新近的臨床試驗對NCEP A

12、TP III指南的影響2004年7月12日Circulation第二十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP報告NCEP ATP III指南是基于循證醫學證據的自ATP III公布后，又有5個重要的觀察臨床終點的臨床試驗發表，這些試驗是：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE IT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗沒有研究的問題第二十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月5個研究對NCEP ATP III的意義促使進一步思考ATP III有關血脂異常分層治療的建議近期的研究顯示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相對危險約減少1為那些極高危病人是

13、否可從更進一步的降脂治療獲益開啟了思路對于LDL-C100mg/dL、CVD事件極高危病人,使LDL-C70mg/dL是合理的也為降脂治療有效降低LDL-C相對較低的高危人群的危險性提供了新的依據為避免誤解：應當強調LDL-C70mg/dL作為可選擇目標值不適用于非高危病人第三十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP報告此次發表的是一份報告NCEP ATP III并未作基本改變報告增加了一些建議，但這些建議不是強制性的，而是有較大的參考價值專家組謹慎的態度：作為依據的臨床試驗還較少或不完善，有待更多更好的資料來支持第三十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月基于近來臨床試驗的證據

14、建議修改ATP III在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險100mg/dL(可選100 mg/dL（100mg/dL考慮藥物選用）中度高危130mg/dL(可選130 mg/dL（100129mg/dL考慮藥物選用）中度危險160mg/dL低度危險190 mg/dL（160-189mg/dL考慮藥物選用）第三十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月危險分層極高危：有利于作出將LDL-C降至70mg/dL的決定存在確立的心血管病，加以：多種重要危險因子，尤其是糖尿病嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續吸煙代謝綜合征的多

15、種危險因子（肥胖)急性冠脈綜合征高度危險：冠心病冠心病等危癥中度高危：2危險因子（10年危險1020）中度危險：2危險因子（10年危險10）低度危險：0-1危險因子第三十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP ATP III（2001年原文vs本次報告）LDL-C的目標值本次報告2001年極高危可選目標70mg/dL高度高危100mg/dL100mg/dL中度高危130mg/dL可選目標100mg/dL130mg/dL中度危險130mg/dL160mg/dL低度危險160mg/dL160mg/dL第三十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月NCEP ATP III（2001年原

16、文vs本次報告）考慮藥物治療時的LDL-C水平本次報告2001年極高危100 mg/dL高度高危100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL考慮用藥）中度高危130mg/dL（100-129mg/dL考慮用藥）160mg/dL中度危險160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL考慮用藥）低度危險190mg/dL（160-189mg/dL考慮用藥）190mg/dL（160-189mg/dL考慮用藥）第三十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月中國血脂異常防治建議*血脂檢查血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下合適范圍5.23 - 5.69mmol

17、/L (201 - 219mg/dL) 邊緣升高5.72mmol/L (220mg/dL)以上升高血清LDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)以下合適范圍3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 邊緣升高3.64mmol/L (140mg/dL)以上升高血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上合適范圍0.91mmol/L (35mg/dL)以下減低血清TG：1.70mmol/L (150mg/dL)以下合適范圍1.70mmol/L (150mg/dL)以上升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.

18、3.第三十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月中國血脂異常防治建議*血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值 飲食療法開始標準藥物療法開始標準治療目標值動脈粥樣硬化(-)其它危險因子(-)TC5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC6.24mmol/L(240mg/dL)LDL-C4.16 mmol/L(160 mg/dL)TC5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C3.64 mmol/L(140 mg/dL)動脈粥樣硬化病(-)其它危險因子(+)TC5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.12 mmol/L

19、(120 mg/dL)TC5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C3.64 mmol/L (140 mg/dL)TC5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.12 mmol/L(120 mg/dL)動脈粥樣硬化病(+)TC4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dL)TC5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C3.12 mmol/L (120 mg/dL)TC4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dL)第三十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月血脂異常的防治原

20、則根據血脂水平及危險因素動脈粥樣硬化疾病對病人進行分層根據分層決定開始治療的方法根據分層決定治療的血脂目標值長期觀察隨訪治療效果第三十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月確定高危病人第三十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術后第四十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月確定治療的目標值第四十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月治療性生活方式的改變第四十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月治療性生活方式改變的基本措施飲食控制總熱量攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入增加植物性不飽和脂肪酸攝入增加粘性可

21、溶性纖維攝入減少鹽的攝入增加體育活動控制體重, 保持合適的BMI戒煙限制酒精攝入,禁烈性酒第四十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月生活方式改變和冠心病危險的降低生活方式改變，包括飲食治療，可降低膽固醇水平并減少冠心病總危險對許多病人來說，僅改變生活方式還不夠，還需要藥物治療第四十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月血脂異常的藥物治療應考慮的問題：治療目標藥物調脂作用機制藥物的其他作用聯合治療第四十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月調脂（降脂）的目標水平 冠心病的一級預防及二級預防，調脂的目標水平不同，我國血脂異常防治建議規定： 1）無動脈粥樣硬化疾病，也無冠心病危險因子者

22、：TC5.72mmol/L(220mg/d1), TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)。 第四十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月調脂藥的主要作用機制阻止膽酸或膽固醇的吸收，促進從糞便排出。抑制膽固醇的合成，促進膽固醇的轉化。促進LDL受體表達，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代謝酶類，促進甘油三酯水解。阻止其他脂質的合成，促進其他脂質的代謝。第四十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月調脂藥的分類降TC樹脂（膽酸螯合物）普羅布考主要降TC，兼降TG他汀類（HMG-CoA 還原酶抑制劑）主要降TG，兼降TC煙酸及其衍生物貝特類第四

23、十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月樹脂類 (膽酸螯合劑)藥物： 考來烯胺 （4g), 考來替泊 (5g), 劑量： 考來烯胺 16-24 g/日；考來替泊20-30 g/日 分 2劑目標： LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不變或適應癥： 家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥副反應： 味差，便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少禁忌證：過高作用： 阻止腸肝膽酸循環 、增加 LDL受體數量藥物相互作用：減少酸性藥物的吸收聯合用藥： 煙酸，貝特類，他汀類研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS第四十九張，PPT共七十

24、頁，創作于2022年6月膽酸鰲合物對脂質代謝的影響LDLLDLLDLLDLLDL乙酰輔酶A膽固醇膽酸 膽固醇膽酸正常膽酸樹脂血漿肝細胞腸乙酰輔酶A第五十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月丙丁酚（Probucol）抗氧化劑普羅布考藥物： 丙丁酚 (250mg)劑量： 1 g/日, 分 2劑目標： LDL-C, 可能 HDL-C適應癥： FH (家族性高膽固醇血癥）副反應： 腹瀉，軟便，QT間期延長作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促進LDL分解， 抑制ApoA1合成降低HDL藥物相互作用：-阻滯劑， 貝特類聯合用藥： 煙酸 （他汀類）研究： PQRST第五十一張，PPT共七十頁，創作

25、于2022年6月煙酸（Niacin)藥物： 煙酸 (100，500mg)， 緩釋劑 (SR)劑量： 1.53g/日, 分 2-4劑；緩釋劑12/日目標： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 適應癥： 除 I 型外的所有高脂血癥禁忌證：慢性肝病，痛風, 糖尿病，高尿酸血癥，潰瘍病副反應： 潮紅，瘙癢，皮膚干燥，十二指腸潰瘍，痛風，空腹血 糖升高,ALT/AST 升高，高黑棘皮病，作用： 抗脂肪分解，VLDL合成減少，肝膽固醇合成減少， 乳糜微粒/VLDL/LDL分解代謝增加藥物相互作用：-阻滯劑，非甾體類鎮痛藥, 磺脲類，他汀類聯合用藥： 樹脂類，貝特類研究： CDP, C

26、LAS, FATS煙酸衍生物樂脂平（無初效反應，可改善糖耐受性，不引起尿酸代謝變化）IV第五十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月貝特類（纖維酸衍生物）Fibrates藥物： 吉非羅齊（300, 500mg), 非諾貝特(100, 200mg), 苯扎貝特 (200, 400mg), 環丙貝特 (100mg), 劑量： 吉非羅齊（1.2g/日，分兩劑）;非諾貝特100mg tid (或 200mg 微粒化 qd);苯扎貝特200mg tid或 400mg qd; 環丙貝特 100mg/日;氯貝特2g/日 目標： LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 適應癥： 家族性

27、高甘油三酯血癥或混合性高脂血癥 (III型或IV型)禁忌證： 嚴重腎病或肝病 副反應： 胃腸道不適，肌痛，膽石，CK升高作用： 激活脂蛋白脂酶 藥物相互作用：華法令，口服避孕藥，他汀類(不得同時應用）聯合用藥： 樹脂，煙酸研究： CDP, WHO, HHS, BECAIT, VA-HIT第五十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月吉非羅齊對血脂代謝的影響VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受體LDL受體肝LDLIDL外周細胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游離脂肪酸VLDL 殘體脂蛋白脂酶游離脂肪酸吉非羅齊第五十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月

28、貝特類的作用機制PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor過氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體肝PPAR非諾貝特脂肪細胞脂溶肝細胞游離脂酸攝取Apo CIIIApo CIIApo AI血漿脂蛋白脂酶游離脂肪酸流胰島素抵抗血管細胞因子生成肌肉游離脂肪酸攝取肌肉葡萄糖攝取脂肪酸運輸分子SR-B1逆向運輸蛋白Fruchart. Clinician 2000;18;19第五十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月貝特類特點特點：降低TG增加有保護作用的HDL-C將小而密的LDL轉變為大的更有浮力的顆粒，可有效降低LDL-C降低

29、餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸第五十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月他汀類 (HMG輔酶A還原酶抑制劑)藥物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日劑量： 每日下午（qPM),或臨睡前(qHS), 或 BID目標： LDL-C 1855%, HDL-C 515% ，TG 730% 適應癥： 高膽固醇血癥或混合型高脂血癥副反應： 皮疹，肌痛，疲勞，頭痛，CK升高，ALTAST升高禁忌證： 活動性或慢性肝病作用： 調脂作用：膽固醇合成減少，LDL受體增加 非調脂作

30、用藥物相互作用：環胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素，抗真菌藥聯合用藥： 樹脂，（貝特類，煙酸）研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, LCAS, AF/TexCAPS第五十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月HMG-CoA還原酶的作用機理Science 1986; 231:34-47無藥物HMG CoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸第五十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月他汀類的非調脂抗粥樣硬化作用改善內皮功能減輕炎癥穩定斑塊抑制

31、脂蛋白氧化，防止泡沫細胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學第五十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月有關他汀類藥的五大里程碑研究WOSCOPS他汀類藥物有益于冠心病一級預防CARE他汀類藥物有益于平均膽固醇水平心肌梗死后患者二級預防他汀類藥物有益于預防中風LIPID他汀類藥物降低平均膽固醇水平心肌梗死后患者總死亡率他汀類藥物4S他汀類藥物減少不穩定心絞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件發生率和總死亡率AF/TexCAPS他汀類藥物有益于平均膽固醇水平不穩定心絞痛和心肌梗死后患者二級預防。.第六十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月高膽固醇血癥：治療方案治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時用藥物治療選用他汀類，或樹脂類，治療不滿意時可用該二類藥物聯合治療第六十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月特殊性脂質異常1 甘油三酯血癥輕中度升高TG 200499mg/dL主要目標：LDL-C達標非HDL-C：次級目標（非H