1、關于細菌耐藥監(jiān)測意義及臨床微生物標本的采集第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素敏感性試驗概述：1. 抗菌藥物敏感性試驗：是測定抗生素或其他抗微生物制劑在體外抑制細菌生長的能力。2.臨床微生物實驗室做藥敏試驗的兩個主要目的： A.指導臨床醫(yī)生對各類患者選擇最佳抗菌藥物； B.在一定區(qū)域內積累對公共衛(wèi)生有關的重要耐藥的微生物流行病學資料。 目的 檢測細菌的敏感性，指導臨床用藥？ 檢測細菌的耐藥性，預測臨床結果？第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.抗菌藥物敏感性試驗的臨床意義： 細菌對抗菌藥物的敏感性分為三種類型： A.敏感（S） 由被測細菌引起的感染，除禁忌癥外，可用

2、該抗菌藥物常用推薦劑量通過適當治療而達到治療目的。 B.中介（I） 被測菌株對該藥物的MIC接近于血液、組織液中通常可達到的濃度，而治療反應率可能低于敏感菌株。中介意味著藥物可通過提高劑量或在藥物被生理性濃集的部位發(fā)揮臨床效力。 C.耐藥（R） 被測菌株不能被該抗生素的常用劑量在組織內或血液中達到的濃度所抑制和/或被測菌的MIC落在某些范圍內，提示該菌可能存在特定耐藥機制，而且治療研究表明其臨床療效不可靠。第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 目的 檢出細菌對抗生素的耐藥性， 預測臨床治療結果。 預測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強調對數(shù)據(jù)的解釋。 臨床 不是指體外AST的結果， 強調病

3、人用藥后的療效。 治療結果 用成功或失敗衡量， 強調實驗室與臨床的統(tǒng)一。AST 定義：AST 是一個檢測細菌耐藥性的體外抑菌試驗（ART）第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室 臨床 評價 S 成功 正確的預測 R 失敗 正確的預測 S（FS？） 失敗 錯誤的預測 R 成功 錯誤的預測AST第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重要性如果沒有細菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當，過度使用高檔抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細菌的耐藥性降低醫(yī)療服務的質量第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌藥敏與臨床藥效不符的常見

4、原因分析使用抗生素應以細菌藥敏實驗結果為依據(jù), 但臨床對此往往并不重視, 原因是細菌的藥敏結果與臨床藥效出入較大, 有時甚至出現(xiàn)用敏感藥無效, 而用不敏感藥有效的情況。究其原因很復雜, 主要有如下幾個方面: 第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體外藥敏試驗和體內藥物療效確實有差異 . 主要是因為體外和體內的環(huán)境不同, 有些細菌可以利用體內的一些物質生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 導致出現(xiàn)體外敏感, 而體內耐藥的情況。 第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 一些細菌產生耐藥性。 例如產超廣譜-內酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對頭孢菌素及氨曲南； 沙門氏、志賀氏菌對第1

5、、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗有時可能呈敏感, 但臨床治療是無效的, 報告藥敏結果時需要對此類結果進行修正和說明。 第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 致病菌判斷不正確, 或者沒有檢出。 首先, 醫(yī)院檢驗科微生物實驗室做細菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測, 而對于厭氧菌、L 型細菌以及一些對氧或營養(yǎng)有特殊要求的細菌都不能培養(yǎng)出來, 如果這類細菌才是病原菌的話, 當然有問題了。另外, 對于一些有正常菌群寄生的感染, 如: 呼吸道(如痰液、咽拭子) 等, 致病菌的判定是個難題, 需要檢驗者具備較豐富的經驗, 致病菌判斷錯誤, 藥敏與藥效不符也就難免了。 第十張，PPT共

6、二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月. 臨床用藥劑量與藥敏實驗的實際劑量有較大差異也是造成細菌藥敏實驗結果與臨床藥效不符的原因；用藥劑量與用藥時間不正確，導致藥物的血藥濃度不夠；有些部位（如大腦，前列腺，肢體末端），由于屏障或循環(huán)障礙，藥物根本達不到第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月.實驗室原因： 嚴格按要求做藥敏試驗也是很重要的環(huán)節(jié), 包括選用合格的平皿、瓊脂、培養(yǎng)基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時間等。 第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥敏的質量保證室內質控：使用標準菌株做室內質控;室間質評：每年參加次衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評，次重慶市臨床檢驗中心室間質評。作為

7、衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的首批成員，有資源共享，技術支持等條件。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin） 成員單位第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月避開細菌的耐藥機制指導合理用藥（治療原則：略）細菌耐藥監(jiān)測的意義第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月我國抗生素使用特點1.使用率高：衛(wèi)生部50%，WHO 30%。2.使用起點高（無指征）。3.送檢率低：臨床標本細菌培養(yǎng)送檢率低！ 比如我院：檢驗科微生物室每月150份左右送檢標本！4.合理性差。第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理用藥之我見（一）1、經驗用藥不可避免2、經驗用藥的基礎是循證醫(yī)學3、經驗用藥之前

8、留取標本（血、尿、痰等）送檢4、有了病原學結果改目標性用藥第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素6、掌握危急重病人的用藥原則第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實施抗生素交替使用（降低選擇壓力）第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結 臨床分離的細菌對常用抗生素的耐藥問題已相當嚴重。為控制細菌耐藥性的進一步發(fā)展，必須做好以下工作：1. 臨床微生物室必須及

9、時、準確地做好病原菌的分離、培養(yǎng)和藥敏試驗，要具備檢測特殊細菌耐藥機制的能力，并對結果予以解釋。以幫助臨床正確選擇抗生素，合理用藥以避開細菌的耐藥機制。第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 臨床微生物室和醫(yī)院感染控制部門要做好細菌耐藥監(jiān)測工作，要將監(jiān)測和分析的結果及時公布，并反饋至有關領導和藥事委員會，以制訂合理應用抗生素的政策，采取干預措施，從總體上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用過多而造成選擇性壓力。3. 醫(yī)院感染控制部門要做好消毒隔離等各項感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐藥菌株的傳播。 第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物標本采集簡述

10、第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月痰及上呼吸道標本1、適應癥狀：肺炎、肺部感染、肺膿腫、猩紅熱等等。2、采集時間：（1）痰：晨痰較好，在未應用抗生素之前采樣。（2）鼻咽拭子：時間無嚴格限制，但應未使用抗生素之前，仍以清晨取樣較好。3、采集方式：清水反復漱口后取樣。痰液應自呼吸道深部咳出而非唾液。無菌拭子應避免接觸口腔和舌黏膜。第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血液及骨髓1、適應指征：菌血癥，敗血癥，毒血癥，骨髓炎等。2、采樣時間：病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰。選擇病人使用抗生素之前。如已用藥，應在兩次用藥之間采集。3、采樣的部位和次數(shù)： （1） 急性敗血癥：應于24小

11、時內于不同部位抽血3次以上。 （2） 急性心內膜炎：治療前12小時于不同部位抽取3份標本。 （3）亞急性心內膜炎：第一天于不同部位抽取3份標本。如果24小時內培養(yǎng)陰性，繼續(xù)多部位采樣3次以上送檢。 （4）無名熱：多部位、不定期采樣，24小時內不超過3次，培養(yǎng)陰性應繼續(xù)采樣送檢。4、采樣量：成人每次采血量10ml左右，兒童35ml，嬰兒12ml。采血量過低會降低檢出陽性率，過多會導致假陽性。 第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尿液標本1、適應癥狀：泌尿系統(tǒng)感染（輸尿管炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎），腎結核，泌尿系結石，前列腺增生及無癥狀性菌尿等。2、采集時間：通常清晨第一次尿液。

12、應在使用抗生素之前采集。3、采集方法：消毒并清洗尿道口（男性）或外陰（女性），用無菌容器留取中段尿立即送檢。懷疑為尿道炎時，應收集最初34ml尿液。此外，還可以采取導尿法采集。 如有必要，可以由泌尿科醫(yī)生協(xié)助在特殊部位采集標本。 第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糞 便 標 本1、 適應癥狀：腹瀉及由中毒性菌痢引起的兒童高熱驚厥等。2、 標本的采集：（1） 腹瀉病人應在急性期及未用藥之前采集，以提高檢出率。 （2） 沙門氏菌感染：胃腸炎病人在急性期的早期采集新鮮糞便，腸熱癥應在2周后采集。 （3） 自然排便后，挑取膿血、黏液糞便23g送檢。液體狀糞便取絮狀物送檢。 （4） 對于

13、排便困難或幼兒時，可采集直腸拭子，置于無菌試管內送檢。 （5） 如果不能立即送檢，標本應放入Cary-Blair運送培養(yǎng)基中運送和保存。 第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺液（腦脊液、胸水、腹水、心包液、關節(jié)液、膽汁、鞘膜 液等） 1、適應癥狀：細菌性腦膜炎、膽囊炎、膽管炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、化膿性關節(jié)炎、急性睪丸炎等。 2、 標本采集： （1） 腦脊液：2ml/管，15分鐘內送檢，常溫可放置24小時。不可低溫保存，否則會使病原體死亡（病毒除外）。離心后取沉淀接種血平板，同時最好再作血培養(yǎng)。檢查腦膜炎奈瑟氏菌應接種巧克力平板做CO2培養(yǎng)。 （2） 膽汁及其他穿刺液：1ml/管，15分鐘內送檢，除心包液和真菌培養(yǎng)以外的標本，常溫可放置24小時，預先加入無菌肝素抗凝。一般均應做厭氧培養(yǎng)。 第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月化膿及創(chuàng)傷標本 1、適應癥狀：軟組織的急性化膿性炎癥，化膿性炎癥、膿腫、創(chuàng)傷感染。 2、標本采集 （1） 開放性感染：先用無菌生理鹽水沖洗表面，以無菌拭子采取膿液或病灶深部的分泌物；慢性炎癥由于污染嚴重，可采取感