自體動靜脈內瘺圍手術期管理專家共識2023版解讀課件匯報人：2025-05-01目錄動靜脈內瘺概述術前評估與管理手術關鍵技術圍手術期護理并發癥處理專家共識重點解讀典型案例分析01動靜脈內瘺概述定義與臨床意義核心定義自體動靜脈內瘺（AVF）是通過外科手術將動脈與鄰近靜脈直接吻合形成的永久性血管通路，其血流動力學特征為動脈血直接流入靜脈系統，導致靜脈動脈化。終末期腎病治療基石作為血液透析患者的"生命線"，AVF可提供200-500ml/min的血流量，滿足每周3次、每次4小時透析的血管通路需求，較移植血管和中心靜脈導管具有顯著優越性。臨床價值指標成熟AVF的使用可降低感染率至<1%、血栓形成率<0.5次/患者年，平均使用壽命達5-7年，顯著優于其他通路類型。衛生經濟學意義建立AVF雖需2-6個月成熟期，但長期維護成本僅為人工血管的1/3，可減少30%的透析相關住院費用。分類（自體/移植/人工血管）自體AVF黃金標準包括橈動脈-頭靜脈（Radiocephalic）、肱動脈-頭靜脈（Brachiocephalic）和肱動脈-貴要靜脈（Brachiobasilic）三種主流術式，其中橈動脈-頭靜脈瘺作為首選術式占55%。移植血管內瘺使用聚四氟乙烯（PTFE）人工血管建立動脈-靜脈橋接，適用于靜脈條件差患者，但1年通暢率僅60-70%，感染風險達10-20%。人工材料進展新型生物工程血管如Humacyte?正在臨床試驗階段，其6個月通暢率達89%，可能解決血管鈣化難題。特殊類型分類根據吻合方式可分為端側吻合（占75%）、側側吻合和端端吻合，不同方式影響血流動力學和并發癥發生率。循環系統代償AVF建立后心輸出量增加15-25%，但通過Frank-Starling機制代償，正常心臟可耐受<2L/min的分流量。壓力梯度機制動脈系統80-100mmHg的壓力與靜脈系統5-10mmHg的壓力形成驅動壓差，促使血流重新分配，靜脈壁在6-8周內發生適應性增厚。血流參數閾值成熟AVF需達到血流量>600ml/min、靜脈直徑≥6mm、距皮深度<6mm的"6-6-6"標準，超聲檢測時阻力指數應<0.4。湍流與內膜增生吻合口處剪切應力可達50-100dynes/cm2，異常血流模式可導致血管內膜增生，是后期狹窄的主要病理基礎。血流動力學原理02術前評估與管理患者選擇標準終末期腎病的明確診斷患者需符合終末期腎病診斷標準，且預計需長期血液透析治療，確保手術必要性。無嚴重合并癥患者依從性評估排除嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙或全身感染未控制等手術禁忌癥，降低圍手術期風險。評估患者對術后護理和隨訪的配合意愿，確保長期通路管理的可行性。123動脈評估檢查頭靜脈或貴要靜脈的通暢性（直徑≥2.5mm）、彈性及分支情況，避免術后靜脈高壓。靜脈評估血流動力學分析通過血流速度及阻力指數判斷血管功能，優先選擇低阻力、高流量的血管段。超聲檢查是評估血管條件的金標準，需重點關注血管直徑、血流速度及血管壁完整性，為手術方案提供客觀依據。測量橈動脈或肱動脈內徑（建議≥2.0mm），觀察有無鈣化或狹窄，確保動脈血供充足。血管條件評估（超聲檢查）患者教育與知情同意術前檢查與優化詳細解釋手術目的、預期效果及潛在并發癥，簽署知情同意書。指導患者術前禁食禁飲時間及藥物調整（如抗凝劑暫停方案）。完善血常規、凝血功能、電解質及感染指標檢測，糾正貧血或電解質紊亂。控制血壓和血糖至目標范圍（如血壓<140/90mmHg，空腹血糖<10mmol/L）。術前準備事項建議在預計透析前3-6個月手術，預留內瘺成熟時間。急診透析患者可考慮臨時中心靜脈導管過渡，避免倉促手術。手術時機選擇手術方案制定首選橈動脈-頭靜脈端側吻合（標準內瘺），次選肱動脈-貴要靜脈吻合。根據血管條件選擇顯微外科技術或傳統開放手術，確保吻合口精確對合。術式與吻合方式03手術關鍵技術吻合方式選擇（端側/側側）端側吻合優勢適用于靜脈直徑較小或血管條件較差的患者，具有操作簡便、吻合口通暢率高的特點，尤其適合橈動脈-頭靜脈瘺的建立。需注意吻合角度控制在30-45度以優化血流動力學。側側吻合適應癥當動靜脈直徑匹配良好（差異<30%）時優先采用，可提供更大血流量（通常達600-1000ml/min），但需警惕術后竊血綜合征風險，建議吻合口限制在6-8mm。特殊病例處理對于糖尿病血管鈣化患者推薦采用"階梯式"端側吻合，即在鈣化節段遠端選擇柔軟血管段進行吻合，必要時聯合血管補片成形術。術式決策流程應基于術前血管超聲評估結果，綜合考慮血管直徑（動脈≥2mm，靜脈≥2.5mm）、彈性評分（超聲彈性成像≥3分）及血流儲備（反應性充血試驗陽性）三要素。使用7-0至8-0聚丙烯縫線連續縫合，針距保持1mm、邊距0.5mm，實施"三定點"牽引技術確保吻合口對稱，建議手術顯微鏡下放大8-10倍操作。顯微外科原則局部噴灑罌粟堿溶液（30mg/ml），血管外膜剝離范圍限制在吻合口周圍2mm內，避免過度牽拉導致血管痙攣。抗痙攣處理動脈阻斷壓力維持在60-80mmHg，靜脈端應用血管夾分段阻斷，總缺血時間控制在30分鐘內，每15分鐘開放1次血流（3-5秒）預防內皮損傷。血流控制標準010302血管吻合技術要點采用"雙時相"測試法，先觸診震顫強度（≥2級），再行術中超聲檢測收縮期峰值流速（≥120cm/s）及搏動指數（1.5-3.0），最后用肝素鹽水（10U/ml）沖洗管腔。通暢性驗證04血管痙攣占比最高達30%，提示需優化麻醉管理和術中操作手法以減少刺激。血管痙攣高發出血并發癥占比25%，應強化止血技術培訓和實時監測手段。出血風險顯著血栓與感染合計占比35%，需規范抗凝流程并嚴格執行無菌操作規范。血栓感染防控術中并發癥預防04圍手術期護理術后監測指標血流動力學監測術后24小時內需每小時監測內瘺震顫、血管雜音及皮溫，使用聽診器評估血流是否通暢（正常為連續性低音調雜音），異常提示血栓形成或狹窄。局部體征觀察全身指標評估重點檢查手術切口有無滲血、紅腫、皮溫升高，肢體遠端有無蒼白或發紺，提示可能存在的感染或血流障礙。定期檢測血壓（避免低血壓導致瘺管閉塞）、血常規（關注白細胞計數提示感染）及凝血功能（INR維持在1.5-2.0）。123術后3天開始指導患者每日進行握球鍛煉（每次5-10分鐘，每日3次），促進靜脈擴張；2周后增加阻力帶訓練，增強血管壁適應性。功能鍛煉指導漸進式握力訓練術后48小時內抬高患肢30°以減少水腫，同時避免冷刺激（如冰敷）導致血管痙攣，建議佩戴保暖護腕。肢體抬高與保暖強調內瘺成熟需4-8周，B超證實血流量>600ml/min、血管直徑≥6mm方可穿刺，過早使用易導致內膜損傷。透析穿刺時機突發震顫消失、雜音減弱伴肢體疼痛需緊急超聲檢查，6小時內溶栓（如尿激酶）或手術取栓可提高再通率。并發癥早期識別血栓形成預警患者出現肢體遠端發涼、麻木或運動障礙時，需測量指端氧飽和度（<90%提示竊血），必要時行瘺管縮窄術。竊血綜合征判斷局部紅腫熱痛伴發熱時，立即取分泌物培養，經驗性使用萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦，并延遲穿刺至炎癥控制。感染防控要點疼痛管理方案輕度疼痛（VAS1-3分）予對乙酰氨基酚口服；中重度（VAS≥4分）聯合曲馬多或局部利多卡因浸潤。分級鎮痛策略如出現燒灼樣痛（吻合口神經損傷），加用加巴噴丁（起始劑量100mgtid）聯合維生素B12營養神經。神經病理性疼痛處理術后72小時內冷敷（每次15分鐘，間隔2小時）減輕腫脹痛，后期改為微波理療促進組織修復。非藥物干預05并發癥處理血栓形成處理流程早期識別與評估通過觸診震顫消失、聽診雜音減弱或消失、透析血流量不足（<200ml/min）等臨床表現，結合超聲多普勒或DSA檢查確診血栓位置及范圍。需評估是否合并血管狹窄、內膜增生等基礎病變。藥物溶栓治療對于新鮮血栓（<72小時），可采用尿激酶（25萬U/h持續泵入）或rt-PA局部溶栓，同時聯合低分子肝素抗凝。需監測凝血功能，警惕出血風險。機械取栓與PTA對于機化血栓或溶栓失敗者，優先選擇Fogarty導管取栓聯合球囊擴張成形術（PTA），必要時放置覆膜支架。中心靜脈血栓需考慮導管接觸性溶栓。外科手術重建當介入治療無效或存在吻合口狹窄時，需行血栓切除+內瘺修補術，或重新選擇部位建立內瘺。術后需抗凝治療3-6個月。術前預防嚴格篩查皮膚感染灶（如濕疹、癤腫），術前24小時用氯己定沐浴。糖尿病患者需控制血糖<10mmol/L，擇期手術應避開炎癥活動期。術后護理規范術后24小時更換敷料，指導患者保持術區干燥。穿刺透析需遵循"繩梯法"輪換穿刺點，每次透析后壓迫止血避免血腫形成。抗生素治療策略淺表感染用頭孢一代口服（如頭孢氨芐500mgq6h），深部感染需靜脈用萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦，療程4-6周。并發膿毒癥時需緊急切除感染段血管。術中無菌管理采用雙層無菌鋪巾，限制手術室人員流動。建議使用含抗生素的肝素鹽水（如萬古霉素50mg/L）沖洗術野，縫線選擇單股不可吸收材質。感染防控措施診斷標準手術干預指征保守治療措施術后監測要點出現肢體遠端蒼白、發涼、疼痛或運動障礙，指端氧飽和度較健側下降>15%。血管造影顯示遠端動脈血流反向，需與單純血管痙攣鑒別。保守治療72小時無效或出現靜息痛、潰瘍時，需行DRIL（遠端血流重建-近端結扎）手術或吻合口縮窄術。優先選擇保留內瘺的改良術式。輕度患者可嘗試保暖、握力訓練促進側支循環。使用硝苯地平緩釋片（10mgbid）或前列地爾注射液改善微循環，監測指端壞死征象。術后每日監測橈動脈搏動及毛細血管充盈時間，定期復查多普勒超聲評估血流再分布。需警惕復發可能，尤其合并糖尿病周圍血管病變者。竊血綜合征管理病因鑒別診斷通過CTA/MRV明確中心靜脈狹窄（如鎖骨下靜脈支架再狹窄）、外周靜脈瓣膜功能不全或人工血管扭曲受壓等病因。典型表現為透析后肢體腫脹進行性加重。介入治療技術中心靜脈狹窄首選高壓球囊（≥12atm）擴張，復發者可放置靜脈專用支架（如Sinus-XL）。外周靜脈側支栓塞需用彈簧圈+組織膠聯合栓塞。外科分流方案對于頑固性病例，可考慮轉位術（如貴要靜脈-肱動脈轉位）或建立跳躍式移植血管。術中需測量靜脈壓差確保<10mmHg。長期管理策略術后穿戴二級壓力彈力袖套（20-30mmHg），限制每日鈉鹽攝入<3g。每月監測臂圍變化，超聲隨訪流速（目標>600ml/min）。靜脈高壓處理0102030406專家共識重點解讀新增超聲血流動力學評估標準，要求術前必須測量橈動脈/肱動脈內徑（≥2.0mm）和頭靜脈/貴要靜脈內徑（≥2.5mm），并計算血流速預測值（建議＞500ml/min）。2023版更新要點術前評估標準化明確推薦術前7天停用阿司匹林，但高風險患者可替換為氯吡格雷75mg/d至術前24小時，術后12小時重啟雙抗治療（IA級證據）。抗血小板治療調整提出"限流式吻合"新概念，建議端側吻合時靜脈斜切口角度控制在30-45°，動脈切口長度不超過靜脈直徑1.5倍（IIb類推薦）。吻合技術細化循證醫學證據等級IA級核心推薦專家共識條款IIb類爭議性建議包含6項最高級別建議，如術前戒煙至少4周（OR=0.45,95%CI0.32-0.63）、術后24小時內行超聲監測（靈敏度92%）等，均基于≥3項RCT研究的Meta分析。涉及5項內容，包括術中局部應用肝素鹽水（證據來源于2項小樣本研究）和術后壓迫止血時間（30minvs60min尚無定論）。列出9項缺乏RCT證據但經Delphi法達成＞80%專家認同的條款，如糖尿病患者的血管預處理方案。臨床實踐指導建議01圍術期血壓管理要求維持收縮壓110-150mmHg（低于110mmHg需暫停降壓藥），特別強調術后48小時血壓波動幅度應＜20%（可降低血栓形成風險達37%）。02功能鍛煉標準化制定分階段握力訓練方案（術后3天開始等長收縮，7天后漸進式握球訓練），每日3組，每組15-20次，持續6-8周至靜脈擴張達標。爭議問題專家觀點抗生素預防使用62%專家支持單次術前靜脈給藥（頭孢唑林2g），38%主張無需常規預防（僅高危患者使用），爭議焦點在于耐藥菌篩選壓力。成熟期判定標準抗凝策略選擇55%專家堅持傳統6周臨床評估，45%建議采用超聲參數（靜脈內徑≥6mm、血流速≥600ml/min、距皮深度＜6mm）作為客觀指標。對于高凝狀態患者，工作組未能就低分子肝素（推薦率51%）與利伐沙班（推薦率49%）達成共識，建議個體化評估出血風險。12307典型案例分析復雜血管通路建立案例該案例涉及糖尿病患者因血管廣泛鈣化導致常規內瘺建立困難，通過術前血管超聲精準評估鈣化程度，采用遠端橈動脈-頭靜脈吻合術式，術后輔以抗凝及血管擴張治療，最終實現血流量達標（>600ml/min），為類似患者提供了手術方案優化參考。糖尿病合并血管鈣化患者患者因既往3次內瘺手術失敗導致上肢血管資源耗竭，專家組通過術中血管造影確認深靜脈系統通暢性，創新性采用肱動脈-貴要靜脈轉位吻合，術后6周成熟監測顯示靜脈直徑達6mm，血流量800ml/min，突破傳統解剖限制。多次手術失敗后重建針對12歲終末期腎病患兒，通過顯微外科技術完成2mm橈動脈-3mm頭靜脈端側吻合，術后采用低分子肝素橋接抗凝，配合每周血管超聲監測，6個月隨訪顯示內瘺功能良好，為