1、成分輸血進(jìn)展及臨床輸血的若干問題解決策略1主要內(nèi)容成分輸血的意義現(xiàn)代成分輸血的趨勢介紹紅細(xì)胞輸血 紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥血小板輸注 血小板輸注的有關(guān)問題新鮮全血輸注問題臨床輸血的有關(guān)問題 術(shù)前輸血 大量輸血 相容血液的輸注 2 成分輸血的意義1.提高輸血療效2.減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥3.有利于血液各種成分的保存4.節(jié)約血液資源 3減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥輸注添加液紅細(xì)胞，可減少或避免輸注血漿導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)占42.6%；輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞或血小板可避免或減少以后患者輸血由于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體而發(fā)生的非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)，這種反應(yīng)占52.6%。避免HLA同種免疫，避免今后器官或骨髓

2、移植的超急性排斥反應(yīng)；可避免血小板輸注無效等；減少輸血感染病毒的危險(xiǎn)性； 為血液成分的病毒滅活創(chuàng)造條件 4現(xiàn)代成分輸血的主要趨勢輸注添加液紅細(xì)胞為主流血小板輸注的增加去白細(xì)胞血液成分廣泛應(yīng)用病毒滅活血液成分臨床應(yīng)用特殊成分的輸注 外周血干細(xì)胞移植 DC抗腫瘤疫苗 促進(jìn)血細(xì)胞生長的藥物的應(yīng)用，減少了血液成分的使用量5紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥和輸注指征一 、慢性貧血慢性貧血的輸血目的是提高血紅蛋白水平，以保證組織供氧。因此應(yīng)當(dāng)輸注紅細(xì)胞即可，不應(yīng)輸注全血。慢性貧血的輸血原則 臨床上輸注紅細(xì)胞主要是消除或減輕缺氧癥狀，只要將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧即可，不需要通過輸血將患者的Hb水平恢復(fù)到正常水平

3、。 6貧血時(shí)機(jī)體生理反應(yīng)增加心臟輸出量減少外周血管阻力增加紅細(xì)胞釋放氧的能力增加心率、每搏輸出量、心肌收縮力降低血液粘滯性7人類耐受低Hb的能力8輸紅細(xì)胞指征 一般認(rèn)為Hb降低到正常值的 50以下，才需要輸注紅細(xì)胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受損或心、腦等重要臟器的血管硬化，使組織得不到足夠的氧時(shí)，也需要輸注紅細(xì)胞。4. 貧血病因的確定和治療 9二、急性貧血 由于手術(shù)、創(chuàng)傷和其它疾病引起的急性貧血，臨床醫(yī)生在輸血指征、血液制品品種的選擇、輸注劑量的確定時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床具體情況，才能做出正確的決定，才能安全、有效、及時(shí)的進(jìn)行輸血治療。值得注意的是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血指征

4、，減少不必要的輸血。 10臨床醫(yī)生對急性失血的輸血指征把握仍然存在問題英國20072008年國家輸血審核發(fā)現(xiàn)，38%患者缺少夜間輸血臨床指征；消化道出血患者輸血澳大利亞學(xué)者發(fā)現(xiàn)某教學(xué)醫(yī)院blood product use was inappropriate for 16% of red cell, 13% of platelet and 31% of fresh frozen plasma (FFP) transfusion episodes.國外學(xué)者研究結(jié)腸、直腸癌圍手術(shù)期輸血存在輸血指征掌握不嚴(yán)現(xiàn)象。國內(nèi)部分外科醫(yī)生輸血指征掌握仍然不嚴(yán)美國的臨床輸血管理11急性貧血輸血和血液成分選擇的依據(jù)

5、失血量臨床情況12失血量與患者臨床癥狀和體征關(guān)系一般來說心血管功能正常的患者失血量在10的血容量幾乎不會(huì)引起任何癥狀；丟失20當(dāng)患者臥床一般仍然不會(huì)出現(xiàn)特殊的癥狀和體征，一般僅出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速；丟失30的血容量并不及時(shí)補(bǔ)液或輸血時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速；丟失30以上的血容量，患者才出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀和體征，包括心動(dòng)過速、脈搏微弱、低血壓、中心靜脈壓和心輸出量下降和面色蒼白等。 13失血量與輸血指征關(guān)系患者丟失20的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以內(nèi)，不必輸注紅細(xì)胞；失血量在2025時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可；失血量在25時(shí)，除了及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情

6、況加輸全血、FFP或血小板。 14臨床情況心肺功能受損或伴有心腦血管病變的患者，由于心肺功能狀況可直接影響機(jī)體耐受和代償因急性失血引起的組織供氧不足，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬輸血指征；患者失血前有無貧血及貧血程度：患者骨髓和肝臟功能狀況等也是在急性出血后是否輸血，選擇血液制品種類及輸血?jiǎng)┝康闹匾蛩亍?5血小板輸注血小板輸注原則預(yù)防性血小板輸注治療性血小板輸注外科患者的血小板輸注血小板輸注后的療效評價(jià)16 美國與我院血小板輸注比較 病種 美國 我院 惡性血液病和腫瘤 40 86.5% 手術(shù)患者 40 4.5% 其它 20 817美國與我院輸注血小板比較18預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題血小板輸注劑量 一般

7、預(yù)防性血小板輸注劑量為每10Kg體重輸注2單位血小板/d或1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。目前尚無證據(jù)表明此類患者需要輸注更大劑量的血小板。計(jì)算公式預(yù)計(jì)達(dá)到的Plt（mm3）患者原有的Plt（mm3） 1.42 5000注：國外每單位血小板是由400ml全血中制備，國內(nèi)是從200ml全血中制備；國外血小板每單位是70109；國內(nèi)24109。 19預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題血小板輸注指征 Plt 510109/L長期輸注血小板者 難以達(dá)到療效時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用CCI來判斷血小板的輸注效果患者血小板功能異常 例如服用阿司匹林和尿毒癥，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床具體情況決定是否需要輸注血小板，不要機(jī)械的根據(jù)PLTITP

8、患者血小板輸注問題20兒童血小板輸注指征21輸注血小板治療活動(dòng)性出血患者PLT50109/L，以利于損傷愈合及防止出血。23血小板輸注的療效評估對長期反復(fù)輸注血小板者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血小板療效評估。24血小板糾正指數(shù)corrected count increment （CCI） （輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù)）體表面積(m2)血小板糾正指數(shù)（CCI） 輸注的血小板總數(shù)(1011) 血小板計(jì)數(shù)單位是109/L，輸注后血小板計(jì)數(shù) 為輸注后1小時(shí)Plt。 CCI710表示血小板輸注無效25血小板輸注無效的原因 免疫因素 主要是同種免疫產(chǎn)生的HLA抗體或血小板特異性抗原抗體。非免疫因素 患者存在發(fā)熱、嚴(yán)重

9、感染、脾臟腫大或DIC等增加血小板破壞和消耗因素。 26臨床輸血的若干問題術(shù)前輸血大量輸血相容血液輸注問題Rh血型不相容血液成分輸注問題27術(shù)前輸血傳統(tǒng)的術(shù)前Hb標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前Hb應(yīng)維持在100g/L 國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有Hb30g/L才影響手術(shù)患者的預(yù)后。目前的觀點(diǎn) 除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右; Hb 5 units（RBC） 4-5 year old child 3 units （RBC） 2-3 year old child 2 units （R

10、BC） 0-1 year old child 1 unit （RBC） 30大量輸血的并發(fā)癥31大量輸血原因分析病種 比例 外科手術(shù) 0.6% 創(chuàng)傷 29 胃腸道出血 31 心血管外科 12 腫瘤 9 婦產(chǎn)科急癥 4 32大量出血的輸液輸血療法 第一階段 輸液療法 恢復(fù)血管容量第二階段 輸血療法 恢復(fù)組織供氧第三階段 血液成分的補(bǔ)充 糾正凝血障礙33大量輸血時(shí)血液成分的選擇和使用原則最好輸注全血輸注血小板 A dilutional effect on the platelet concentration can be seen with massive transfusion. In an a

11、dult, each 10 to 12 units of transfused red cells can produce a 50 percent fall in the platelet count; thus, significant thrombocytopenia can be seen after 10 to 20 units of blood, with platelet counts below 50,000/L. PT和APTT延長1.5倍時(shí)，輸注FFP 劑量： 1015ml/kg纖維蛋白原1000mg/L輸注冷沉淀 劑量：6-unit pool for fibrinogen

12、 levels between 50-100 mg/dL; 12-unit pool for fibrinogen levels 50 mg/dL. 34Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S. military and potential civilian applications.Spinella PC.Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S340-5 Between March 2003 and July 2007, over 6000 units of warm fr

13、esh whole blood have been transfused in Afghanistan and Iraq by U.S. medical providers to patients with life-threatening traumatic injuries with hemorrhage. Preliminary results in approximately 500 patients with massive transfusion indicate that the amount of fresh warm whole blood transfused is ind

14、ependently associated with improved 48-hr and 30-day survival and the amount of stored red blood cells is independently associated with decreased 48-hr and 30-day survival for patients with traumatic injuries that require massive transfusion. Risks of warm fresh whole blood transfusion include the t

15、ransmission of infectious agents. 35CONCLUSIONS For patients with life-threatening hemorrhage at risk for massive transfusion, if complete component therapy is not available or not adequately correcting coagulopathy, the risk:benefit ratio of warm fresh whole blood transfusion favors its use. In add

16、ition, recent evidence suggests that there is potential for warm fresh whole blood to be more efficacious than stored component therapy that includes stored red blood cells in critically ill patients requiring massive transfusion. 36Harke研究表明輸注全血的患者凝血功能篩選試驗(yàn)基本都是正常的；Patt等研究發(fā)現(xiàn)輸注紅細(xì)胞，尤其是輸注20單位以上添加液紅細(xì)胞往往患者出現(xiàn)PT(外源性凝血系統(tǒng))、APTT（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)）延長； Holcomb JB （Ann Surg. 2008 Sep;248(3):447-58 Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients ） The combination of high plasma and high platelet to RBC ratios were associate