1、關節置換術后的康復 概述人工關節置換術是指用人工關節替代和置換病損或損傷的關節。人工關節是人們為挽救已失去功能的關節而設計的一種人工器官，人工關節在人工器官中療效最好。一般來說，人工關節的使用年限可達20年以上。 中國老齡協會提供的數據表明，目前中國已成為世界上老年人口最多的國家。目前有60歲以上的老年人1.2億。預計到下世紀將達到4億左右。骨關節炎是臨床極其常見的一種疾病，其發生率隨年齡的增長而大大增加，大于55歲年齡組發病率高達80，有癥狀和活動障礙者占1/8左右，而人工關節置換術最適合因骨關節炎而致的關節功能障礙者。當前，人工關節外科已被越加重視。 對千百萬人來說，人工關節、特別是人工髖

2、關節、人工膝關節置換術是一種能即刻緩解、消除關節疼痛，增加肢體活動度，提高患者生活質量的成功手術。尤其對老年病人，能大大提高生活質量。人工關節手術療效的確切性及可預期性，使更多的病人樂意接受人工關節手術。 適應癥目前認為除急性感染性疾病、活動性結核和血液系統疾病外，許多疾病所致的關節疼痛和嚴重功能障礙，都可采用人工關節置換手術（病人的年齡仍為重要參考因素），主要包括：（1） 骨性關節炎造成的關節畸形或關節破壞；（2） 強直性脊柱炎、類風濕性關節炎造成的關節功能喪失；（3） 關節局部的嚴重粉碎性骨折或是創傷性骨關節炎；（4） 關節因感染包括特殊感染造成功能喪失；（5） 股骨頭無菌性壞死晚期；（6

3、） 股骨頸骨折不愈合或老年股骨頸骨折延遲愈合；（7） 先天性髖關節脫位所致關節疼痛；（8） 關節部位及周圍的骨腫瘤。 為什么要進行人工關節置換？ 當由于各種原因導致關節發生了結構上的改變后，單純使用藥物治療是不可取的，因為藥物只能部分緩解疼痛癥狀。而人工關節置換可以達到以下目的：（1） 緩解疼痛：可以緩解因各種原因引起的疼痛；如：類風濕性關節炎引起的疼痛、關節破壞等；（2）穩定關節：穩定因各種原因引起的關節不穩定；如：陳舊性關節脫位、嚴重膝關節不穩定合并的骨性關節炎；（3）矯正畸形：在進行人工關節手術同時矯正關節畸形，使原來存在的畸形得到矯正和改善；（4）改善關節功能：使原來僵硬、活動受限的關

4、節能夠恢復關節的正常功能。 一般民眾對于人工關節并不十分了解，常以為手術時，會將關節全部切除，裝上不銹鋼關節，術后肢體如同機器人一般，生硬而不自然.其實，人工關節置換術只是將已磨損破壞的關節面切除，如同裝牙套一般，植入人工關節，使其恢復正常平滑的關節面。目前它已應用于治療肩關節、肘關節腕關節、指間關節 、髖關節、膝關節及踝關節等疾患，但以全人工髖關節及膝關節置換最為普遍。人工關節的設計及材質是生物力學專家、材料工程師及骨科醫師不斷努力的智慧結晶。它多由金屬和高密度的塑膠質材，依照人體關節的構造、形狀和功能制作而成，金屬的種類，包括合金、 鈷鉻合金及不銹鋼等，而塑膠 材質是高密度 耐磨損的聚乙烯

5、。為了讓關節和骨骼緊密結合，日后不易產生松動可使用骨水泥固定或利用人工關節上的孔狀處理，讓骨頭長入。 術前評定1、首先要確定受累的關節是否需要外科治療反復嚴重的疼痛，關節嚴重畸形，關節結構破壞成為手術的主要適應癥2、上下肢肌力對于髖關節置換，髖外展肌群，髖伸屈肌群股四頭肌的肌力要測定對于膝關節置換，股四頭肌和腘繩肌要測定3、ROM測定確定有無關節攣縮畸形4、步態5、測定手術肢體的長度6、X線檢查了解手術關節有無畸形、增生等影像學改變人工膝關節置換術TKA人工膝關節置換比髖關節置換應用晚一些，有近20年歷史. 在膝關節炎的手術治療中人工全膝關節置換術主要用于嚴重的關節疼痛、不穩、畸形，日常生活活

6、動嚴重障礙，經過保守治療無效或效果不顯著的病例。包括：（1）膝關節各種炎癥性關節炎，如類風濕性關節炎、骨性 關節炎、血友病性關節炎、Charcot關節炎等；（2）少數創傷性關節炎；（3）脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節炎；（4）少數老年人的髕骨關節炎；（5）靜息的感染性關節炎（包括結核）；（6）少數原發性或繼發性骨軟骨壞死性疾病。必須強調的是，人工全膝關節置換術并不是一種十全十美的手術方式，雖然大多數病人療效滿意，但仍應注意適應癥的選擇，否則肯定會影響療效，有其它手術指征的病例應盡可能避免行人工全膝關節置換術。在下列情況時，禁忌行人工全膝關節置換術：（1）膝關節周圍肌肉癱瘓；（2）膝關節已長時間

7、融合于功能位,沒有疼痛和畸形等癥狀。（3） 嚴重骨質疏松、關節不穩、嚴重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術絕對禁忌癥。康復目標1.對病殘的矯正和設法促進機體自然功能的恢復。2.解除膝部疼痛、無力，保持關節穩定。3.關節功能及活動性好，即負重、伸屈、外展、旋轉，能夠達到生活自理，活動自如。4. 預防并發癥和廢用綜合征。術前指導 首先應加強患肢股四頭肌的靜力性收縮練習，以及踝關節的主動運動，要求股四頭肌每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成510組。患者坐于床上，進行患肢的直腿抬高運動及踝關節抗阻屈伸運動，次數可根據患者自身情況而定，每天重復23次。此外，還應教會患者如何使用拐杖行走，為術

8、后執杖行走作準備。術后康復訓練 術后第1周此期的目的為了減輕病人的癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節活動范圍，提高肌力。手術1-2天1、臥床休息，維持關節功能位，用石膏托固定膝關節，并保持足高髖低位。 2、患肢做股四頭肌，腘繩肌，臀肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。 3患側踝關節主動屈伸運動，使該關節保持背屈90，并做該關節的環繞運動重復15次，每天完成23次。同時腳趾也做主動活動4、應用持續被動運動(CPM)機給予患肢在無痛狀態下的被動運動，起始角度為0，終止角度為45，在2min內完成一個來回，每天增加關節活動度10。在1周內盡量達到或接近90。5、用神經肌

9、肉電刺激儀作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循環，促進傷口愈合。 術后36天1、膝關節主動活動2、患者坐在床上，患肢做直腿抬高運動，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯留時間。3、床上活動訓練：翻身，坐起，移動，坐到床邊4、橋式運動：3遍/天，10次/遍5、應用持續被動運動(CPM)機每天增加關節活動度10在1周內盡量達到或接近90。6、術后第四天開始站立練習坐起訓練：鼓勵患者借助雙臂力量支撐坐起。切忌借助床頭帶雙臂用力牽拉坐起。因為雙臂支撐力量起坐便于控制屈髖角度，為借助步行器或雙拐行走做準備。當用床頭帶雙臂牽拉起坐時，尤其對年老患者或長期臥床者，因腘繩肌緊張，患者不易控制屈髖角度，屈髖較

10、大易伴屈膝和髖內旋，以致髖關節脫位。CPM術后712天 1、鼓勵病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內練習站立，此時重心在健側，患側不負重觸地；后半周，重心逐漸向患側過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠內。2、CPM機使用角度增大至901003、股四頭肌和腘繩肌漸進性抗阻訓練4、樓梯，坡度行走訓練5、腘繩肌牽伸練習防止屈曲攣縮。股四頭肌被動牽伸，增加膝關節的彎曲度6、ADL訓練 術后第3周 1、增加肌力，耐力和步態練習。在股四頭肌訓練器作用下，彎曲膝關節，由90開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。在跑步器上進行行走訓練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。在固定自行車上進行蹬車

11、動作，坐墊由最高開始。2、患者盡量獨立完成穿褲、襪等日常生活動作。3、除了屈膝功能訓練之外，還得注意伸膝的功能訓練，如坐位壓腿等。4、上下樓梯活動，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負重到部分負重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應后脫離拐杖。人工髖關節手術-THA 人工髖關節手術已有超過30年歷史，對于股骨頭壞死、高齡股骨頸骨折、粉碎性髖臼骨折、股骨頭腫瘤等患者來說，這是唯一能夠維持關節功能的治療方法。經過多年臨床應用及改進，該手術目前滿意率達90%以上。髖關節是人體最大的負重關節。它包括兩個主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內。有一條韌帶-圓韌帶連接著髖臼和股

12、骨頭提供了關節的穩定。股骨頭和髖臼的骨質表面均覆蓋著光滑的關節軟骨作為襯墊，使它們之間的運動更加靈活。關節的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關節中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對髖關節起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。人工髖關節置換包括人工股骨頭置換、人工全髖關節置換（即股骨頭、髖臼均行置換）。髖關節置換術主要用于老年人。由于人造關節會發生磨損，手術通常不用于青年。適應癥1. 60歲以上的老年人在患髖關節骨性關節炎時，如果疼痛明顯、功能障礙、關節間隙明顯變窄均可考慮行全髖關節置換手術。2. 60歲以上的老年人股骨頸骨折，骨折明顯移位，現已傾向于做全髖關節置換。 3

13、. 股骨頭缺血性壞死。 4. 類風濕性關節炎、強直性脊柱炎所致髖關節炎。此類患者多為較年輕的患者，因不能忍受疼痛及關節活動受限給工作、學習、生活、婚姻帶來的不便，也可考慮行全髖關節置換。 5. 股骨頭、股骨頸或髖臼腫瘤。 6. 髖關節強直。 手術過程術后康復訓練術后早期（術后5天內）1、體位 早期應盡量平臥，手術一側腿向外打開30，膝關節前面和足尖保持向上，雙腿內置入三角枕。避免向手術側翻身。以防髖內收內旋。當病人生命體征穩定，應盡早采用半坐位 搬動或移動整個患肢時應將整個髖關節抬起。當側臥于健側時，兩腿間須用軟枕相隔，避免髖關節屈曲4560。2、術后72小時內疼痛將較劇烈，術后早期疼痛多因手

14、術創傷所致，適當服用鎮靜止痛藥，減少疼痛刺激，以保證病人較好地休息。 術后1-3天此期訓練以恢復肌肉力量和促進下肢血液流動為目的，防止血栓形成。但暫不活動髖關節。1、屈伸踝關節：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸使腳面繃直。每隔5-10分鐘就可以練習數次；手術后立即開始直到完全康復。 2、轉動踝關節：由內向外轉動踝關節；每天3-4次，每次重復5遍 術后3天2周：此期可以開始進行一些臥位髖關節活動，以恢復肌肉力量，逐漸增加髖關節活動度為目的1、術后3-13天使用關節被動活動儀（CPM）：術后早期CPM的使用既可以使剛剛更換的人工關節提前進入角色，有效地防止周圍軟組織粘連又可以對于下肢深靜脈血栓的

15、預防起到一定的作用。CPM開始活動度：3040,2次/日，每次3060分鐘，逐日加10，達到100120止 2、每天3-4次，每次重復10遍以下三種練習方式：1) 屈伸膝關節：如圖所示屈曲膝關節使腳跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝關節向兩側擺動。2）臀部收縮：平臥位使臀部肌肉繃緊，保持5秒鐘。3) 外展練習：平臥位伸直腿盡量向兩側分開，然后收回，注意不要完全并攏。 3. 股四頭肌收縮：1) 繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關節，保持5-10秒鐘，每隔10分鐘練習10次或直到患者感覺大腿肌肉有點兒疲勞。 2) 直腿抬高：繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關節，抬高下肢（距床面10cm）保持5-10秒鐘，慢慢放下

16、。重復練習，直到患者感覺大腿肌肉有點兒疲勞。手術2周后：此期以恢復正常髖關節活動度和增強肌肉力量為目的如果人工髖關節是骨水泥型的，那么此期人工髖關節已經可以負重了，可以逐漸坐起，并開始練習站立和行走。1) 14-21天起坐，坐床沿，坐椅子。從椅子上站起時，首先身體要挪到椅子邊緣，把患肢放在前面，讓健側腿承受身體大部分重量，主動進行屈髖屈膝、伸髖伸肢運動，可繼續使用關節被動活動器。2) 22天起醫生雙手平舉扶患者雙手，練習平地步行，每次100-300步，2-3次/日。走路不在多，而要走正確，同時練習等步上下梯，上樓梯時先邁健腿，下樓梯時先邁患腿。平步時足不要外旋或內旋，不要拖步，跳步，不要跛行，

17、要大膽讓患髖負重。切記避免意外跌倒。一般不用拐杖，以免延晚獨立行走期。第4周起同時練習下蹲，起立和立地踏步。 3) 站立練習：手術不久就可以下床站立。開始的時候患者會感覺頭暈，所以一定要有人在身旁幫助。直到患者有足夠的力量站立。進行站立練習時患者一定要扶著床旁或墻上的扶手。每天3-4次，每次10遍。 4) 站立抬腿練習：雙手握住扶手抬起患肢，注意抬腿時膝關節不要超過腰部。每次2-3遍。 5) 站立外展練習：注意保持您的下肢伸直位向外抬起，慢慢收回。每次2-3遍。 6）站立后伸練習：將患肢慢慢后伸，注意保持上身直立，每次2-3遍。 行走和早期活動：手術后不久可以在病房內行走并完成一些輕微的日常活動。這將非常有助于髖關節力量和運動的恢復。開始行走時注意使用手杖，直到患者有足夠的平衡能力。開始時，每天2-3次，每次行走5-10分鐘；然后逐漸增加到每天3-4次，每次行走20-30分鐘。完全康復后，您應該保持每天3-4次，每次行走20-30分鐘，行走有助于保持髖關節周圍肌肉的力量。 以下動作應盡量避免，否則人工髖關節發生松動的機率會大大提高。術后早期禁止“蹺二郎腿”，更不要在蹺二郎腿的同時施壓禁止坐低矮凳（20cm左右），包括蹲便禁止直腿從高處跳落避免做劇烈運動避免摔倒不論平臥位還是行走時盡量