1、2022起搏器植入患者合并心房顫抖的程控管理策略（全文）心臟起搏器植入是當(dāng)前治療各類緩慢性心律失常的常用有效手段。既 往的研究說(shuō)明，植入心臟起搏器人群與未植入人群相比，房顫的發(fā)生率從 3%提高至15%30%1-3o對(duì)于起搏器攜帶合并心房顫抖（簡(jiǎn)稱房顫） 的患者而言，起搏器不僅可以提高房顫的檢出率，同時(shí)也可以通過(guò)適當(dāng)?shù)?程控管理來(lái)減少房顫發(fā)作、干預(yù)和終止房顫。.起搏器攜帶者房顫的篩查與診斷房顫和需要永久起搏器治療的竇房結(jié)疾病都是老年性疾病，發(fā)病率隨 年齡而增加。起搏患者發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）/房顫和卒中的概率 隨植入時(shí)間大幅增加，早期資料顯示，起搏器術(shù)后房顫的年發(fā)生率至少 5% ,慢性持續(xù)

2、性房顫的年發(fā)生率約3% ,房顫平均累積發(fā)生率高達(dá) 30%40% ,顯著高于無(wú)起搏器人群2。病竇綜合征起搏模式選擇試驗(yàn) （MOST研究）隨訪了 33個(gè)月，房顫發(fā)生率22.5%。2012年ASSERT 研究結(jié)果發(fā)布，起搏器診斷的房速/房顫事件患者，缺血性卒中及系統(tǒng) 性栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高2.5倍，起搏器診斷的房速/房顫事件是缺血性卒中及系統(tǒng) 性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。準(zhǔn)確的起搏器房速/房顫診斷可以輔助治療方案調(diào)整，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。 通過(guò)監(jiān)測(cè)心房感知事件的頻率和持續(xù)時(shí)間，房顫?rùn)z出準(zhǔn)確率約為 59.7%62% ,增加PRLogic算法后，房顫診斷的準(zhǔn)確率能夠到達(dá) 96.2%5e Purerfellner等通過(guò)對(duì)大量

3、臨床試驗(yàn)中儲(chǔ)存的房速/房顫事 件進(jìn)行薈萃分析，量化風(fēng)險(xiǎn)AT500和GEM III AT這兩種具有PRLogic 算法來(lái)診斷房速/房顫事件的植入式設(shè)備中事件診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于AT500和GEM III AT ,正確檢出房速/房顫事件的比例分別為95.3% 和95.7%。經(jīng)Holtel確認(rèn)，100%的持續(xù)性房性心律失常和95.3%的房速 /房顫發(fā)作事件能夠被起搏器準(zhǔn)確記錄。基于起搏器對(duì)于房速/房顫事件篩查和診斷的準(zhǔn)確性，ESC 2016年房 顫管理指南7和2020年房顫管理指南網(wǎng)中，均推薦起搏器和埋藏式心臟 轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD )攜帶患者應(yīng)常規(guī)檢查起搏器的心房高頻事件(AHRE) (I

4、 , B )。檢測(cè)到AHRE患者在進(jìn)行房顫治療前應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步心電圖檢 查。2、起搏器攜帶者房顫的預(yù)防最小化心室起搏目前，學(xué)者們已經(jīng)廣泛認(rèn)同頻繁的右室心尖部起搏可增加心功能不全 和房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MOST研究3結(jié)果提示，DDDR起搏模式組心室起 搏比例每增加1% ,房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1%。SAVE PACe研究9將1065 例病竇綜合征患者隨機(jī)分為最小化右室起搏DDDR緘心室起搏比例9% ) 和固定短AV間期的DDDR組(心室起搏比例99% ),觀察右室起搏比 例的不同對(duì)房顫發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，最小化右室起搏DDDR組房顫 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低于短AV間期DDDR組(7.9% vs 12.7%

5、,P=0.004 ) o 最小化心室起搏策略實(shí)際就是在雙腔心臟起搏器中保障房室結(jié)優(yōu)先功能， 盡可能優(yōu)先AAI起搏模式。現(xiàn)代心臟起搏器中實(shí)現(xiàn)房室結(jié)優(yōu)先有以下幾種 形式：房室間期自動(dòng)搜索(Search AV及Search AV+ )、心室自身優(yōu)先 功能(VIP )、最小化心室起搏功能(MVP )和AAI safe R等，不同起搏 器制造商針對(duì)房室結(jié)優(yōu)先功能的名稱、算法不完全一致，但基本工作原理 都是通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整AV間期或AAI(R)-DDD(R)模式之間的自動(dòng)轉(zhuǎn)換，保證 較大程度的自身心室下傳，減少右室起搏比例。通過(guò)起搏器的優(yōu)化程控管 理可以實(shí)現(xiàn)最小化心室起搏，減少房顫的發(fā)生。房室同步起搏與起搏器

6、術(shù)后房顫房室同步起搏是多年來(lái)公認(rèn)的非常重要的預(yù)防房顫的起搏模式。早期 的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)10結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪平均5.5年，保持房室同步的AAI 起搏模式與VVI起搏模式相比，可以使病竇綜合征患者房顫負(fù)荷降低 46%。隨后的臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)房室順序起搏(AAI/DDD )與單腔心室(VVI)起搏相比，房顫負(fù)荷降低20%( HR:0.80; 95% QO720.89 ),同時(shí)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低19% ( HR:0.81; 95% QO670.99 ) 11o因此，對(duì)于起搏器攜帶患者而言，通過(guò)程控管理保證房室同步起搏對(duì) 于減少房顫的發(fā)生具有重要意義。值得一提的是，并非所有的AAI起搏模式

7、都保證了房室的同步性，對(duì) 于長(zhǎng)PR間期的患者，過(guò)度延遲的AV間期可導(dǎo)致房室不同步，房顫的發(fā) 生率增加。DANPACE研究12中1415例病竇綜合征患者隨機(jī)分入AAIR起搏模式組（ 707例）和DDDR起搏模式組（ 708例）,平均隨訪5.4年，AAIR組陣發(fā)性房顫發(fā)生率顯著高于DDDR組（28.4% vs 23% , P =0.024 ）。亞組分析口 3發(fā)現(xiàn),AAIR組房顫發(fā)生率高與起搏時(shí)較長(zhǎng)的AV 延遲有關(guān)，基線時(shí)PQ間期延長(zhǎng)顯著增加AAIR模式下房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近期DANPACE研究的延長(zhǎng)期試驗(yàn)14結(jié)果公布，平均隨訪8.9年，兩組 患者在房顫住院、卒中、心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率方面沒(méi)有差

8、異。然 而，在延長(zhǎng)的隨訪期內(nèi)，AAIR起搏模式向DDDR起搏模式轉(zhuǎn)換的年發(fā) 生率為4.5% ,遠(yuǎn)高于試驗(yàn)期間的2.3%。MINERVA研究亞組分析15顯示，PR間期可以用作選擇標(biāo)準(zhǔn)來(lái)識(shí)別 最正確生理起搏模式。PR間期延長(zhǎng)（N 180 ms）的患者應(yīng)接受DDDR生 理性起搏治療，而AV傳導(dǎo)正常（PR 30天（HR 0.56）的房速/房顫事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（P 0.0001）。在 亞組分析中，rATP是房速/房顫事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣，國(guó) 內(nèi)的研究數(shù)據(jù)也說(shuō)明rATP可有效降低患者房速/房顫負(fù)荷，而且其干預(yù) 效果與事件發(fā)生時(shí)心房頻率的規(guī)整性密切相關(guān)。這些研究結(jié)果說(shuō)明新一代的rATP可能是減少房顫發(fā)作的重要算法，聯(lián)合房顫預(yù)防起搏算法和最小化心室起搏可能臨床效果會(huì)進(jìn)一步提高。見(jiàn) 圖1。(Pujol-L6pez M, et al.1冽)綜上所述，對(duì)所有植入心臟起搏器的患者，需要根據(jù)病情特點(diǎn)個(gè)體化進(jìn)行起搏器的程控管理，以較大程度減少房顫的發(fā)作。對(duì)于減少房顫發(fā)作 的程控策略，保持房室同步最重要，其次應(yīng)最小化右室心尖部起搏。對(duì)于 預(yù)防和終止房顫發(fā)作的算法，應(yīng)根據(jù)患者的情況酌情考慮，新一代的rATP 聯(lián)合房顫