1、慢性肺源性心臟病肺 血 栓 栓 塞 癥 第三節 慢性肺源性心臟病 簡稱肺心病。是由支氣管肺組織、胸廓或肺動脈系統病變所致肺血管阻力增高，產生肺動脈高壓的心臟病。分為急性和慢性肺心病。慢性肺心病；是我國呼吸系統的一種常見病，多數繼發于慢性支氣管炎、肺疾病，現討論是慢阻肺所致肺動脈高壓和慢性肺心病。 【流行病學 】肺心病是常見病、多發病。農村患病率高于城市。氣候寒冷的北方及潮濕的地區為首位。 疾病病因 :分為三類：（一）支氣管-肺疾病 阻塞性：以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最多見，占80-90%，其次支氣管哮喘和支氣管擴張、肺結核 。限制性疾病，如塵肺、胸部放射治療等。（二） 胸廓運動障礙性疾病

2、較少見，嚴重脊柱后側彎、結核和其他胸廓畸形、過度肥胖伴肺泡通氣障礙等。三、肺血管性疾病： 慢性血栓性肺動脈高壓、特發性肺動脈高壓、肺小動脈炎均可引起肺血管阻力增加、肺動脈高壓和右心負荷加重。四、其他 睡眠呼吸暫停綜合癥 肺的功能和結構的不可逆性改變，發生氣道感染和低氧血癥，產生肺動脈高壓【發病機制和病理】引起右心室擴大、肥厚一、肺動脈高壓的形成1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是肺動脈高壓形成最重要的因素。 2.肺血管阻力增加的解剖學因素 1）、慢阻肺累及肺血管致管壁增厚、狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓。 2）、肺泡毛血細管床減損肺循環阻力增大。 3）、

3、肺血管重塑 4）、血栓形成，使血管腔狹窄、閉塞，肺血管阻力增加。3.血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧產生繼發性紅細胞增多，血液粘稠度增加。醛固酮增加，水、鈉潴留，血容量增多，使肺動脈壓升高。二、心臟病變和心力衰竭 肺動脈高壓早期，右心室尚能代償，肺動脈壓持續升高，超過右心室的代償能力，發生右心室肥厚。 右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，右心室擴大和右心室功能衰竭。三、其他重要臟器的損害 缺氧和高碳酸血癥對心臟影響，對其它重要器官也發生病理改變，可引起多臟器功能損害。臨床表現 逐步出現的肺、心功能衰竭。一、肺、心功能代償期 癥狀 咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難和勞動力下降

4、。偶有胸痛、咳血。按其功能的代償期與失代償期：(二)體征 發紺及肺氣腫體征。偶有干、濕羅音，心音遙遠，P2A2，三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下搏動增強，提示右心室肥大。可見頸靜脈充盈，肝上界下移。二、肺、心功能失代償期（一）.呼吸衰竭1.癥狀 呼吸困難加重，常有頭痛、失眠，食欲下降，但白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現。體征： 2.明顯發紺，球結膜充血、水腫，嚴重時可有視乳頭水腫。 高碳酸血癥可出現周圍血管擴張的表現，如皮膚潮紅、多汗。二. 心力衰竭 1.癥狀 氣促更明顯 ，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2.體征 發紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常。劍突下可聞及收縮

5、期雜音。肝大可有壓痛，肝頸回流征陽性，雙下肢水腫，重者可有腹水。【實驗室和其它檢查檢查: （一）線檢查 肺動脈高壓：右下肺動脈擴張，橫徑，外周動脈呈截斷或鼠尾狀。心臟垂直位. 心力衰竭時可有全心擴大。二）心電圖檢查 表現右心室肥大改變。 （1）額面平均電軸+90，（2）V1R/S 1，（3）重度順鐘向轉位（V5 R/S小于1）、(4)RV1 + SV5 1.05m，(5)aVR V1 R/S1 ，（6）V1-3呈QS、Qr、qr，（7）波高尖，稱“肺型波”。 具一條即可診斷。（三）超聲心動圖檢查 肺心病的陽性率為60-87%。 慢性肺心病：右心室流出道增寬（ 30mm ）右心室內徑增大（ 20

6、mm ）和右心室前壁厚度 5mm及右肺動脈內徑(18mm)，左、右心室內徑比值( 2 )等。右肺動脈內徑 18mm 右心室流出道/左心房內徑1.4（四）血氣分析 當PaO260mmHg.PaCO250mmHg，表示有型呼吸衰竭。（五）血液檢查 可有白細胞計數增高。在呼吸衰竭可出現血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等變化。 （六）肺功能檢查 通氣和換氣功能障礙。 時間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。（七） 痰細菌培養 以草綠色鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌等多見，近年革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等。 診斷說明: （一）診斷 早期診斷比較困難。發現有肺動脈高壓、右心室增大而排除了其他右心增大的心臟病

7、時，即可診斷。 （二）鑒別診斷 冠心病 2. 風濕性心瓣膜病 原發性擴張型心肌病 【治療】 一、急性加重期 1.積極控制感染；2.糾正缺氧和二氧化碳潴留；3.通暢呼吸道，改善呼吸功能；4.控制呼吸和心力衰竭；5.積極處理并發癥。（一）控制感染 經驗性治療，并根據藥敏選用抗生素。社區獲得性感染以革蘭陽性菌占多數，醫院感染則以革蘭陰性菌為主。（二）氧療（三）控制心力衰竭 在積極控制感染、吸氧等治療后尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需加用利尿藥。對治療后無效的，可適當選用利尿、正性肌力藥。1、利尿藥 原則上用作用輕的利尿藥，或保鉀利尿藥，小劑量、短療程。利尿藥應用后出現低鉀、低氯性堿中

8、毒應注意預防。2、正性肌力藥 正性肌力藥,洋地黃類藥物，為常規劑量的1/2或2/3量，慎重應用，如西地蘭0.20.4mg+10%葡萄糖液內靜脈緩慢推注。 3、血管擴張藥 鈣通道阻滯劑，可減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力.四控制心律失常 治療病因，病因消除后心律失常往往會自行消失。五改善呼吸功能 清除痰液、暢通呼吸道，持續低濃度（5）給氧等。并 發 癥:常見為： 1.肺性腦病 2.酸堿失衡和電解質紊亂 3.心律失常 4.消化道出血、休克預后: 常年發病，多在冬季因呼吸道感染而致呼衰和心衰，病死率較高。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內凝血

9、、全身衰竭等。 肺血栓栓塞癥 或急性肺源性心臟病 2014.10.9肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。基本概念肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥: DVT+PTE（venous thromboembolism，VTE） DVT與PTE在發病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的表現 深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE 是一種

10、疾病在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統屬一個疾病譜基本概念肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE基本特點高發病率 高病死率高致殘率“多發而少見” 根源 高漏診率 高誤診率后果嚴重 及時準確診斷 規范治療至關重要流行病學美國每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發癥所致的死

11、亡人數超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數的總和死因 年死亡人數 PE 約300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566VTE的危險因素遺傳性（原發性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏獲得性（繼發性）：繼發于某種臨床情況骨折、創傷、手術、各種血管內介入.惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、 產婦、腎病綜合征原發性與繼發性危險因素共同存在，相互作用特發性 沒有發現明確的危險因素：隱源性腫瘤？ 病因 ： 易患人群近期的創傷或大手術； 近期下肢外傷和/或手術； 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產后、手術后； 嚴重的內科疾病如感染性心內膜炎

12、、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它：長期臥床、動靜脈置管等 年齡是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，PTE的發病率逐漸增高病理生理： 引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，盆腔靜脈叢也是血栓的重要來源。易發生右側及下肺葉。肺動脈血栓可以是單一部位也可多部位，多部位及肺雙側血栓更常見。一.血流動力學改變栓子阻塞肺動脈導致肺動脈高壓，右心室后負荷增加，右心室擴大，右心功能不全。右心擴大致心間隔左移，使左心功能受損，導致心輸出量下降，引起體循環低血壓、休克二.氣體交換障礙栓塞部位肺血流減少，通氣比例失調，導致呼吸功能不全，出現低氧血癥

13、和代償性過度通氣。三.肺梗死肺栓塞發生后，肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死，因肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈、肺泡內氣體血供，一般很少肺梗死，心肺功能很差時才出現。四.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 肺動脈栓塞未完全溶解，或反復發生，肺血管腔狹窄、閉塞，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，致右心室肥厚、右心衰竭。臨床癥狀： 一.癥狀：多種多樣，可以無癥狀或突然猝死。常見癥狀：1.不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安5.咯血6.咳嗽，心悸。體征：1.呼吸系統體征：呼吸急促、發紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕羅音。2.循環系統體征：心動過速，血壓變化，嚴

14、重時可出現血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈和異常搏動。3.可伴發熱，多為低熱。診斷（擬診）：如患者出現上述臨床癥狀、體征，如不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：相關檢查：1.血漿D-二聚體2.動脈血氣分析3.心電圖4.X線胸片5.超聲心電圖6.下肢深靜脈超聲檢查對擬診病例作進一步檢查（確診）以下4種其中1種陽性就可確診1.肺螺旋CT2.放射性核素掃描3. MRI肺動脈造影4.肺動脈CTA 肺動脈造影主肺動脈內騎跨血栓PTE的臨床分型 急性肺血栓栓塞癥：高危 大面積PTE（massive PTE）表現低血壓明顯病理生理標準：SBP90mmH

15、g 或 較平時下降40mmHg， 持續時間15min。 排除其它致血壓下降原因。致死率高 中危 次大面積PTE（submassive PTE）血流動力學穩定，但存在右心功能不全和或心肌損傷。超聲心動圖標準：右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓低危 非大面積PTE（non-massive PTE）二.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓表現呼吸困難、乏力、運動耐力下降。表現慢性肺心病癥狀。 鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統表現為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環系統表現為

16、主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風心病等以暈厥、驚恐等表現為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經及精神系統疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等鑒別診斷：一.冠心病表現胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血改變。二.肺炎咳嗽、咯血、呼吸困難，胸膜炎樣胸痛有時合并發熱，易被誤診為肺炎。三.主動脈夾層我院診治病例， 2012.9.6一老年男性病人的肺動脈CTA表現2012.9.17 急性肺栓塞的治療一、急救措施 l. 一般處理：宜進行重癥監護，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。治療：1.溶栓治療主要針對大面積PTE(明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥)。2.抗凝治療對擬診就可以用，低分子肝素鈣3000-5000U q12h皮下注射7-10天，第1-3天后加華發林3-5mg口服，維持3-6個月，用藥期間檢測INR(凝血功能)，根據INR調整華發林劑量。PTE的溶栓治療溶栓治療的適應證：大面積PTE 次大面積PTE，無禁忌證可以進行溶栓血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓推薦的溶栓治療藥1、尿激酶：多采用2小時法：20000IU/kg持續靜滴2小時。2、 鏈激