1、 術后腦功能障礙 麻醉手術后腦功能障礙的臨床表現：1、精神和情感改變2、意識恢復障礙。包括蘇醒延遲以及神經損害1 第一節 麻醉手術后精神 和情感改變 一 病因（一）手術部位（二）麻醉藥物（三）術中知曉（四）體外循環術中空氣栓塞（五）術前合并精神及情感障礙（六）精神創傷性應激障礙（七）老年患者術后精神和情感改變（八）其他2 二 臨床表現（一）分裂樣行為改變 抑郁，噩夢（二）麻醉后興奮 躁動，定向力障礙等（三）心理改變 癡呆，神經官能癥（焦慮，抑郁）和精神病行為（抑郁，自殺傾向，狂躁性抑郁癥，精神分裂癥，幻覺等）（四）特異性改變 精神創傷性應激障礙和老年患者出現晚，往往數天表現出來。精神創傷性應激

2、障礙1噩夢和創傷有關2情感麻木3高度警覺失眠。 老年患者術后表現為譫妄3 三 預防和處理（一）重視術前隨訪（二）合理進行術前用藥 阿片減少術后緊張和焦慮 抗膽堿藥引起術后興奮（三）對癥處理（四）其他4第二節 麻醉手術后意識 恢復障礙（一）麻醉藥物的殘余效應1 藥物的殘余效應2 中樞神經系統敏感性增加 個體差異；高齡，低溫，甲狀腺功能 3 蛋白質結合減少4 麻醉藥物排泄延遲5 肝代謝功能的降低 5（二）代謝性腦病 是指由于麻醉手術后發生全身代謝性紊亂而導致CNS抑制，需與麻醉藥物的殘余效應區別。 1肝臟疾病2 腎臟疾病 敏感性；蛋白；內環境；腦水腫3 內分泌疾病 嚴重腎上腺皮質功能不全 慢性舞蹈

3、癥用硫憤妥鈉4 呼吸衰竭5 腦脊液酸中毒6 低血糖7 高滲綜合征8 電介質紊亂 嚴重低鈉 脫髓鞘9 低溫和高溫10神經毒性藥物 如化療藥物 6（三）神經損傷1 腦缺血2 腦出血3 腦栓塞4 缺氧7 二 診斷與治療1評價通氣和氧合狀況2 判斷是代謝因素還是腦血管意外3 高滲綜合征的診斷及處理4應用特異性拮抗劑 納洛酮嗎啡；毒扁豆堿東莨菪堿； 氟馬西尼苯二氮卓8 術后腎功能損害術后功能損害可因多種因素所致，或在原有腎功能不全的基礎上。常輕度可逆的功能性改變。重者呈器質性改變。9第一節 術后急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF） 指各種原因使腎功能在數小時或數天急劇下降，伴少尿、內環境紊亂和氮質血癥

4、的綜合征。分為腎前性、腎性和腎后性。前兩者常見。10缺血 心搏出量急劇減少 循環血量不足 大手術后 嚴重創傷、燒傷11藥物中毒重金屬中毒有機溶劑中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影劑、化療藥及免疫抑制劑、汞利尿劑、農藥、其他如麻醉藥、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等銻、鉍、鋇、鎘 、銅、金、鉛、鋰、汞、鉻、銀、鈦、鈾等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生魚膽毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如細菌、霉菌、病毒感染外源性毒素12內源性毒素色毒素血型不和的輸血各種原因的急性溶血致大量血紅蛋白堵塞小管外傷、擠壓傷、燒傷、肌病、電擊傷等致大量肌紅蛋白堵塞小管尿酸和磷 腫瘤放療或化療后產

5、生, 梗阻并損傷腎小管13病因分類腎前性腎后性有效血漿容量減少 心排血量減少 低血容量腎血管阻塞腎血管動力學自身調節紊亂腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質疾患腎血管疾患尿路梗阻 結石、腫瘤、壓迫等腎 性14（一）腎前性氮質血癥休克、有效血容量腎血流量 腎小球灌注腎小球濾過率（GFR） BUN,Cr 特點：及時糾正休克及血容量不足GFR的改變是可逆轉。15臨床表現16少 尿 期 7-14天17損害后12天出現少尿（尿量400ml/d)或無尿(1000ml多為中毒型，以氨基糖甙類及造影劑所致為主生化指標較少尿型變化輕，合并癥較少，病死率較低，需透析者少易于漏診、誤診和延誤治療25 腎前性

6、氮質血癥鑒別與急性腎小管壞死鑒別腎前性氮質血癥ATN尿比重1.0101.025 1.020 500 1.3 1.1尿鈉(mmol/L) 40排鈉分數(%) 2腎衰指數(mmol/L) 1尿/血肌酐 40 20自由水清除率(ml/h) -1尿常規正常尿蛋白+,顆粒管型26預 防積極糾正水、電解質和酸堿失衡，恢復有效循環血容量抗休克治療，多巴胺13ug/kg/min擴張腎血管，增加腎血流有效的抗感染治療預防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿沖刷治療27治療保守療法透析療法營養療法28少尿期“量出為入”，每日液體入量=前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、傷口滲出量+500ml。發熱者體溫每升高1。C，增加

7、入水量0.1ml/kg/h嚴密檢測 體重、血鈉和中心靜脈壓 血鉀、心律和心電圖嚴格控制 鉀入量積極控制 感染避免輸注 庫存血積極糾正 酸中毒、低鈣、高磷及高鎂29多尿期防止脫水和電解質紊亂逐漸增加蛋白質攝入量以利細胞修復和再生逐漸減少透析次數至停透30恢復期無需特殊治療避免使用腎毒性藥物受損的腎細胞完全恢復結構和功能約需半年到一年31治療保守療法透析療法營養療法32透析指征少尿或無尿2天尿毒癥癥狀明顯Ccr較正常下降超過50%，或在原腎功不全基礎上有下降超過15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L血鉀6.5mmol/LCO2CP13mmol/L有肺水腫、腦水腫等先兆33透析目

8、的盡早清除體內過多的水分，避免水中毒盡早清除體內毒素，利于損傷細胞的修復，減少臟器并發癥預防和盡早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩定內環境保證營養攝入，利于細胞的修復和再生減少并發癥和死亡率，提高存活率34透析方式血液透析腹膜透析單純超濾和/或序貫超濾CAVH、CAVHD血液灌流血漿置換吸附式血液透析35血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側，借助膜兩側溶質梯度及水壓梯度差，通過彌散、對流及吸附來清除毒素，通過超濾清除體內潴留的過多水份，并能同時補充溶質，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。血透技術是腎臟替代的治療的三大支柱之一，并在急性腎衰、急性中毒、腎病綜合征等多種疾病治療中起

9、到重要作用。 36二 血液透析的原理一溶質的清除(三)吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結構等將溶質固定于膜上。吸附并不屬于一種轉運模式，它與膜的特性密切相關，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除對于某些大分生物質有一定作用。 37治療保守療法透析療法營養療法38熱卡需要量=基礎代謝率*1.25*應變因素（據病情0.82.0)碳水化合物每日至少100克脂肪占總熱卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效價蛋白質。血透者另補充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d靜脈高營養和胃腸外營養提供足夠熱卡，減少體內蛋白質分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力39 術后肝功能障礙

10、第一節 肝功能障礙的原因臨床表現 1)黃疸 2)肝炎 (一)缺血性肝炎 (二)藥物性肝損傷 (三)肝內膽汁淤滯40 第二節 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭(AHF) 是肝細胞迅速大量死亡,肝功能嚴重受損的綜合征 一 病 因肝炎病毒 A、B、C、D、E、G型肝炎病毒2. 急性藥物性肝炎： 氟烷、苯妥英鈉、四環素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇藥等。其他病毒缺血性肝壞死急性脂肪變性綜合征肝幼稚細胞浸潤41 二 臨床表現及并發癥1)乏力納差2)膽紅素明顯升高,轉氨酶迅速下降(膽酶分離)3) 出血傾向 DIC4)肝進行性縮小5)肝昏迷6)腦水腫7)肝腎綜合征8)實驗室429)內環境紊亂10)感染11)代謝性

11、并發癥12)腹水 三 診 斷 早期依據: 癥狀、黃疸(快進展) 、性格,行為改變、 出血傾向、腦電圖異常43 急性肝衰竭 的治療44基本原則早期診斷，早期治療；根據發病機 理，采取多環節綜合性治療方案.辯證施治，抓住重點 阻止肝細胞進一步壞死 促進肝細胞再生 為肝細胞再生創造良好的內環境 積極防治和果斷處理各種并發癥 45（一）急性肝衰竭的營養管理： 急性肝衰竭患者常出現多器官功能障礙綜合癥（MODS），內環境嚴重紊亂，營養不足嚴重影響肝細胞再生 461、原則： 每日2100Kal 高糖低脂，適量蛋白 （25克/日，肝性腦 病除外）472、脂肪乳劑的使用長鏈脂肪酸為主 脂肪乳劑中鏈脂肪酸為主

12、力能每日250-500ML483、支鏈氨基酸250ml qd gtt49（二）維持水電酸堿平衡血鈉血鉀血鈣代謝性、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒每日液體量1500-2000ML注意補充各種維生素和微量元素（安達美、水樂維它）50（三）支持治療新鮮血漿（FFP）白蛋白新鮮血丙種球蛋白51（四）輔助肝臟解毒功能葡醛內脂 （ 肝太樂 ） 400mg/天還原型谷胱甘肽 0.6/次 Bid腺苷蛋氨酸肝得健N-乙酰半胱氨酸 （NAC痰易凈）52（五）免疫調節治療1、抑制超強的免疫反應腎上腺皮質激素：重型傾向、早期（中晚期禁用）環胞素AFK606抗LFA-1-單抗抗ICAM-1-單抗秋水仙堿532、免疫增強劑胸腺

13、肽1 1.6mg （日達仙）胸腺肽 160-200mg / 日54（六）改善肝臟微循環前列腺素E1 拮抗血栓素， 促進肝細胞再生55（七）促進肝細胞再生HGF 刺激DNA合成 促進肝細胞再生56（八）阻斷腸源性內毒素血癥1、促進腸道內毒素排瀉 乳果糖 麗珠腸樂等， 灌腸2 、應用廣譜抗菌藥物573利膽藥物的應用： 熊去氧膽酸、金膽片等4人工肝支持系統： 清除內毒素和各種炎 性細胞因子58（九）抗病毒療法 拉米夫定 0.1 qd慎用!肝移植術前后59二、常見并發癥處理（一）感染 G-：60% 大腸埃希氏菌、 克雷白桿菌、綠色假單 胞菌等 G+： 30%金葡、表皮葡萄 球菌、腸球菌等 真菌： 10

14、%601.自發性腹膜炎抗菌藥物： PMN250/mm3 頭孢類、青霉素、 奎諾酮類 靜脈或腹腔給藥612.肺部感染預防：加強護理，翻身，拍背。 抗感染治療 祛痰藥物 霧化吸入62（二）凝血機制障礙與出血 清除已激活的凝血因子能力 DIC 枯否氏細胞 清除可溶性促凝物 血小板 原發性纖溶 毛細血管脆性63治療輸新鮮血、新鮮血漿止血藥物 K1 、 凝血酶原復合物400u 纖維蛋白原 64（三）上消化道大出血垂體后葉素 + 5%Gs500ml善得定 8肽施他寧 14肽 5后減低門脈壓50% 半衰期1.1-3 min65（四）腎功能不全（30-75%）(1)腎前性(2)肝腎綜合征(3)急性腎小管壞死，

15、尿比重下降 66腎功能不全治療嚴格限制液體入量： 前一日尿量 +500ml利尿藥物使用： 速尿、利尿酸（交替）、安體舒通等 多巴胺20-80mg糾正高血鉀： 10%G500+胰島素10u血液濾過（CRRT）67（五）腹水治療1 利尿2 補充白蛋白3 超濾腹水濃縮環注術68 肝性腦病的治療694.肝性腦病的治療糾正 BCAA / AAA比例失調雅博思糾正水、電解質失衡等20%甘露醇70（七）腦水腫多種因素綜合作用的結果，腦組織中液體過量地聚集，常和肝性腦病并存。20%甘露醇N-乙酰半胱氨酸 71（八）肺功能不全和肺水腫肺內血液動力學指標改變肺水腫.ARDS（間質性肺水腫）內毒素血癥，不適當的輸液72人工肝支持系統（1950-至今） 血液透析：用于臨床50 年非生物型 血液（漿）濾過：CRRT等 血液灌流：特制的活性炭或 樹脂顆