1、第一節 腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎 牛牛文庫文檔分享一、腎單位各部位的尿液排泄功能 （一）腎小球的濾過-原尿形成 180升正 常 成 人每日原尿量（二）腎小管的重吸收- 產生終尿 正常成人每日：1-2L 牛牛文庫文檔分享腎小球皮質部髓質部濃縮濃縮稀釋逆流倍增 牛牛文庫文檔分享髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收是髓質滲透梯度建立的主要動力，而尿素和NaCl是建立髓質滲透梯度的主要溶質。 牛牛文庫文檔分享近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺通過 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交換子

2、重吸收原尿中 Na+的65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成減少，H+-Na+交換減少，由于以下各段對 Na+ 的重吸收代償性增多，故利尿作用弱。 牛牛文庫文檔分享Na+K+H2O上皮細胞ATP間液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O抑制髓袢升支粗段對NaCl的重吸收（25%），既降低了腎的稀釋功能又降低了腎的濃縮功能，可產生強大的利尿作用。Mg2+Mg2+Ca2+Ca2+ 牛牛文庫文檔分享 遠曲小管（10%）和集合管（2-5%）重吸收Na+的方式: 1、Na+/Cl-共同轉運子/ Na+-Ca2+交換子 2、Na+-K+交換,受醛固酮的調節 3、H+- Na+ 交換 牛

3、牛文庫文檔分享K+H2O上皮細胞ATP間液遠曲小管近端Cl-Na+H2OCa2+ATPNaCa 牛牛文庫文檔分享AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠曲小管遠端集合管上皮細胞毛細血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+經鈉通道進入細胞 牛牛文庫文檔分享H O2H O2Na+ClH O2Na+H+CA近曲小管皮質髓質H O2H O2降 支髓 袢升 支 粗 段Na+Na+ClCl+KNa+H+ADHH O2ADHH O2H O2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲Na+Cl 牛牛文庫文檔分享高效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿

4、藥H+腎小管的重吸收與藥 物 作 用 部 位 牛牛文庫文檔分享作用于腎臟,增加電解質及水排泄,使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫。也可用于高血壓、尿崩癥、高鈣血癥的治療。第二節 常用利尿藥 牛牛文庫文檔分享按效能分三類 高效能利尿藥：呋塞米 中效能利尿藥：氫氯噻嗪 低效能利尿藥：安體舒通按作用部位分四類按K的排泄分兩類二、利尿藥分類 牛牛文庫文檔分享三、常用利尿藥(一)高效利尿藥藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼【藥代學】 口服迅速,生物利用度為50-70%,2030min起效,2h達高峰,維持6-8h。靜脈注射2-5min起效。30min達高峰,維持4-6h,半衰期為1h。呋噻咪（F

5、urosemide，速尿） 牛牛文庫文檔分享【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短。作用部位：髓袢升枝粗段髓質部和皮質部 牛牛文庫文檔分享 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同轉運載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結合部位），使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。 作用機理： 增加K+排泄 Na+排出增加，促進K+-Na+交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血鉀 、低鹽綜合征。 牛牛文庫文檔分享2.擴張血管：（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。擴張血管機制可能與促進前列腺素E

6、合成，抑制其分解有關。 牛牛文庫文檔分享抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉運子腎稀釋、濃縮功能嚴重水腫 腦水腫 腎血流量 急性肺水腫 排毒高鉀血癥高鈣血癥高效利尿 擴張血管 應用急慢性腎衰舒張血管外周阻力心臟負荷利尿血容量回心血量左室舒張末期壓【臨床用途】 牛牛文庫文檔分享【不良反應】 1.水電解質紊亂 過劇利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低 血Ca2+,低血鎂,低血氯性堿中毒。 2.耳毒性 大量靜脈注射時易發生,與內耳淋巴電解質成分改 變有關。亦與耳蝸毛細胞損害有關,忌與氨基糖甙 類抗生素合用。 3.胃腸道反應 4.高尿酸血癥 與尿酸競爭排泄; 利尿血容量胞外液減少尿酸經近曲

7、小管的再吸收 牛牛文庫文檔分享新型降壓利尿藥托拉塞米 (Torasemide)新一代具有醛固酮拮抗作用的強效速效袢利尿藥 德國貝林格爾曼海姆公司(1993年)用于治療高血壓、心力衰竭、各種水腫及尿崩癥等。特點：屬于髓袢利尿藥，起效快、作用持久、利尿作用強大。 具有醛固酮拮抗作用及保鉀的特點，不易發生電解質紊亂。非腎臟清除 牛牛文庫文檔分享(二) 中效利尿藥噻嗪類氯噻酮 牛牛文庫文檔分享【藥理作用】 1.利尿作用：溫和、持久。 作用部位：遠曲小管近段 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）作用機理：抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉運載體，使Na+、Cl-重吸收，從而

8、影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。 牛牛文庫文檔分享2.抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，遠曲小管對水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓作用（基礎降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對CA等加壓物質的敏感性而降壓。 牛牛文庫文檔分享【臨床應用】 1. 各種水腫 2. 高血壓 治療高血壓病的基礎藥物之一，多與 其它降壓藥合用，增強療效，減少不 良反應。 3. 尿崩癥 對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性 尿崩癥有效。 牛牛文庫文檔分享【不良反應】 1. 電解質紊亂：低血K+， 血Mg2+

9、，低血Na+; 2. 高尿酸血癥：原因同高效利尿藥 3. 代謝障礙 高血糖癥: 抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用糖尿病 人慎用。 高脂血癥: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高 密度脂蛋高血脂癥者慎用。 4. 其它： 光敏性皮炎。 牛牛文庫文檔分享螺內酯醛固酮 (三) 低效利尿藥 螺內酯（amtisterone,安體舒通,antisterone） 1. 利尿特點： 弱, 慢, 久。 牛牛文庫文檔分享 2. 利尿機制：競爭遠曲小管和集合管醛固酮 受體,拮抗醛固酮的作用。 3. 用 途： 用于醛固酮增多的水腫。 4. 不良反應：高血鉀,性激素樣副作用,胃腸道 反應,中樞神經系統反應等。 牛牛文庫

10、文檔分享 1. 利尿機制： 直接作用遠曲小管和集合管, 抑制 K+-Na+交換。 2. 應用：與中效、強效利尿藥合用用于頑固性水腫。 3. 特點: 減少排K+。 4. 禁用于高血鉀。 氨苯喋啶 牛牛文庫文檔分享 螺內酯 氨苯喋啶部位 遠曲小管和集合管 遠曲小管和集合管 機制 競爭對抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交換 特點 作用弱，起效慢，維持時間長用途 醛固酮增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫 不良反應 高鉀血癥（腎衰、高鉀血癥患者慎用） 牛牛文庫文檔分享總結-利尿藥的分類、作用部位及機制機 制藥 物 主要作用部位分 類 螺內酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接

11、地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥 呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質和髓質部抑制Na+-2Cl-K+ 同向轉運系統，抑制Na+、Cl- 的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質部)中效利尿藥 排K+利尿藥排K+利尿藥 牛牛文庫文檔分享第二節 脫水藥（滲透性利尿藥） osmotic diuretics特點: 1.不易從毛細血管透入組織液。 2.易經腎小球濾過，不易被腎小管再吸收。 3.不易被代謝。 牛牛文庫文檔分享 甘露醇（mannitol）一、藥理作用1. 脫水作用 靜脈注射血漿滲透壓,組織水向血漿轉移, 顱內壓、眼內壓。2. 利尿作用 機制: 提高腎小管液的滲透壓尿量 血容量腎血流量濾過不吸收尿量血容量抗利尿素、醛固酮尿量 擴張腎血管 牛牛文庫文檔分享 二、臨床應用 1.腦水腫,青光眼 。 2.預防急性腎功衰竭。 三、不良反應 1.靜脈注射過快, 出現眩暈,頭痛,視力模糊。 2.心功不全(因增加循環血容量而加重心負),活動性 顱內出血者禁用。 牛牛文庫文檔分享臨床用藥原則：1、心性水腫 用強心苷 + 噻嗪類藥2、腎性水腫 宜低鈉飲食，臥床休息。必要時使用 利尿