1、1.護理(hl)質量管理制度1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成(z chn)的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標(mbio)及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質控小組每月抽查兩次，護理部每月抽查、每季全面檢查，并有記錄。5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以

2、質量改進回復書的形式匯報護理部，實現護理質量的持續改進。7、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。8、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。2.護理安全管理制度1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保

3、管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在一周內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。4、嚴格執行各項規章制度及操作規程，認真履行崗位職責，確保治療、護理工作(gngzu)的正常進行。5、對意識不清和沒有自我保護能力(nngl)的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。6、加強(jiqing)巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。7、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。8、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖；保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，

4、每班交接并登記；內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。 9、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。 10、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。 11、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。12、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修；危險物品妥善保管。 13、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。14、注意消防安全

5、，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。 15、制訂并落實護理人員的職業暴露制度。16、制定并落實突發事件的應急處理(chl)預案和危重患者搶救護理預案。3.查 對 制 度（一）醫囑查對(chdu)制度1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射(zhsh)卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。 2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。 三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時

6、必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。 （二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。 1、三查、八對：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。2、輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉配血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉配血單、輸血單上簽全名。3、輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。 （三）、服藥、注射、輸液查

7、對制度 1、執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。 2、備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。 3、藥品備后，要有第二個人核對(h du)，準確無誤后方可執行。4、易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療(zhlio)卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。5、使用毒、麻、限、劇藥品(yopn)時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。6、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清

8、，無誤后方可執行，并向病人解釋。（四）、操作查對制度1、操作者在進行各種操作前必須查看醫囑，遵醫囑正確執行。2、操作前必須認真落實“三查七對制度”（三查：操作前、操作中、操作后查，七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法）。3、操作前對患者進行有效評估，對有疑問者經確認后再進行操作。4、使用侵入性或特殊護理操作時，操作前先與患者或家屬進行交流、溝通，取得患者或家屬認可后再進行操作，必要時，簽字為證。5、口服給藥需經藥劑師、主管護士兩人核對無誤后看藥頓服到口，空藥杯及時收回。6、注射藥物前，需經兩人核對，靜脈用藥配制后，在藥瓶上注明患者姓名、藥名、劑量并注明加藥者姓名、時間，經兩人核對后

9、方可給病人使用。（五）、手術查對制度 1、六查十二對： 六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量(shling)是否符合。 2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢，手術標本送檢過程(guchng)中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。 3、凡體腔或深部組織手術(shush)，要在縫合前清點紗布、紗

10、墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。(六)、供應室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求

11、。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。4.給藥制度一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。 二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。 三、嚴格執行三查七對制度：三查：操作前、操作中、操作后查。 七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。 四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。 五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果

12、，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。 六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈(jngmi)輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。 七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。 九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。5.分級(fn j)護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定(qudn

13、g)并實施不同級別的護理。分級護理分為(fn wi)四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。并作出統一標記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。一、特級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生

14、命體征；（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。二、級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(gnj)患者病情，測量生命體征；（三）根據醫

15、囑，正確實施(shsh)治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔(kuqing)護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。三、級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。護理要點：對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。四、級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

16、（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：對三級護理患者的護理包括以下要點：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。6.護理值班與交接班制度一、護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責，嚴格遵守醫院規定的工作時間與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。二、每天晨會集體(jt)交接班，全體醫護人員參加，接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理(hl)記錄單。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有

17、關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。三、按時交接班，提前做好交接班前的準備工作(gngzu)。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。四、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。五、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者

18、負責。六、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。七、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，檢查危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者。 八、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利） 九、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。 十、交班

19、內容：（1）病室患者的動態,當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡(swng)、轉科(院)等。（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集(cij)，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。 （3）查看(chkn)重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。 （4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。 （5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。 十一、交班方式集體早交班（醫護集中）、床頭交班、口頭交

20、班、書面交班。集體早交班限定在1530分鐘完成。7.患者健康教育制度一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。 2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。 3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。 三、對患者的衛生宣教要貫穿患者

21、就醫的全過程。 1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。 2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。8.護理(hl)不良事件報告制度1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范常規，遵守護理服務職業道德。2、各護理單元有防范處理護理缺陷或不良事件的預案，預防缺陷或不良事件的發生。3、各護理單元建立護理缺陷或不良事件登記本，及時據實登記匯報科室的護理缺陷或不良事件。4、發生護理缺陷或不良事件后，要及時上報，積極采取

22、挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。5、發生缺陷或不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀。6、發生缺陷或不良事件的報告時間：凡是發生缺陷或不良事件，當事人立即報告值班醫生、護士長，然后根據情況層級匯報。7、各科室認真填寫缺陷或不良事件報告單，并試行無記名制度，進行討論分析(fnx)。8、對發生的護理缺陷或不良事件，組織討論，造成不良的影響時，要做好善后工作。9、發生缺陷或不良事件后，必須對缺陷或不良事件發生的院內因素、影響因素及管理等各環節進行分析，及時制定改進措施。10、對發生缺陷或不良事件的個人試行無記名懲罰制度，但如隱瞞或不按規定報

23、告，按情節輕重給予處理。9.危重病人搶救(qingji)制度一、對危重患者，應做到詳細了解病史，準確掌握體征，密切(mqi)觀察病情變化，及時進行搶救。二、搶救工作應由科主任、值班(zh bn)醫師、 HYPERLINK /hushi/ t _blank 護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、 HYPERLINK /hushi/ t _blank 護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務科及分管院長。三、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，參加

24、搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。四、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充，各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用，確保藥品齊全、儀器性能完好，急救物品完好率要達到100%。五、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前

25、必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。 八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。九、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫危重患者患者護理記錄單。做到記錄內容完整、字跡清晰、項目齊全、內容真實(zhnsh)全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。10.病房(bngfng)管理制度1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責(fz)，科主

26、任積極協助，全體醫護人員參與。2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出

27、院時清點收回并做終末處理。7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(snf)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10、注意(zh y)節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃(qngso)兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無

28、味。11.患者身份識別制度為了確保醫療安全，同時使住院患者權益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。一、對所有來診患者均要進行身份識別，相關工作人員有責任依據患者的身份證、戶口本、醫保卡等有效證件，在各種醫療文書、收款依據上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。二、無有效證件證明其身份的患者，接診醫師要求患者本人親自填寫姓名、年齡等；對暫時無法識別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。三、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。四、進行介入或有創診療前，施術者要親自與患者（或患者親屬）面對面溝

29、通，并把溝通內容簡明扼要記錄在病歷上。五、醫院要求各科對無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術治療的患者，建立使用“腕帶”標識牌，作為住院患者的識別制度，在進行各項診療操作前要認真核對患者“腕帶”上的信息，準確確認患者的身份。六、“腕帶”識別患者信息包括：科別、床號、住院號 、姓名、性別、年齡等信息。七、要求所有重癥監護室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房、所有進入手術室患者以及所有處于昏迷狀態的患者均要佩帶“腕帶”標識，以便身份核對識別。八、“腕帶”標識上填寫的患者信息必須經二人核對后方可使用(shyng)，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”

30、標識應準確無誤，注意(zh y)觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。九、完善并落實護理各關鍵流程（急診(jzhn)、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間的流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。12.病房一般消毒隔離管理制度1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液

31、、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，

32、每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離(gl)要求。13、特殊疾病(jbng)和感染者按相關要求執行。13.護理(hl)查房制度一、護理查房包括行政、業務、教學查房。1、護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度執行情況，專科護理質量、重患護理、護理文書等情況。2、業務查房（包括教學查房）：護理部組織，適時選擇典型病例，科室做好準備，查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展、學生管理情況等，討論重癥護理或護理問題較多的病

33、例。護理部主任查房1、護理部主任不定時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以及危重癥護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。2、每兩周進行專科護理大查房一次，選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃，有詳細查房結果記錄。3、每周隨同業務院長、醫務部進行全院業務大查房一次，有詳細查房結果。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。三、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，

34、查病房秩序和各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并及時修訂護理計劃，做好查房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知(tngzh)學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。4、定期抽查護理表格書寫情況和各種記錄(jl)登記情況。四、參加(cnji)醫生查房：病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。五、在條件允許的情況下，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業務查房。14.護理會診制度為提高護理服務質量和技術水平，

35、確保安全護理，結合醫院實際，勇于探索，敢于創新，促進專科護理建設及護理質量的持續改進。不斷強化護理技術協作和會診意識，如凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術時, 在科內、科間及院間實施護理會診，以減輕患者的身心痛苦，促進早日康復，特制訂并實施護理會診制度。護理會診組成員：由護理部，各病區護士長及臨床經驗豐富，具有專科特長的護理人員組成。 1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診，并明確提出護理會診目的和解決的問題，會診由責任護士提出，護士長同意后填寫會診記錄單報護理部。2、進行會診必須事前做好準備，科室應將有關材料加以整理，填寫會診單，并將主要

36、病史、目前情況、會診目的書寫清楚。3、參加會診的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，提出解決問題的方法及處理意見。4、會診由病區護士長或專科護士總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理(hl)效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。5、會診后如需其他專科處理時，應共同設法(shf)組織，不得相互推委，延誤時機。6、會診結束(jish)后，由參加會診的專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。15.疑難危重病例討論制度為了更好地落實疑難危重病人的護理工作，保證護理措

37、施的落實，提高護理質量，必須堅持疑難危重病人的護理查房、討論制度。1、護理病例討論應選擇科室在院或死亡的典型疑難病例、重大、新開展的手術或特殊護理問題進行討論。2、護理病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，定期或不定期進行，由病區護士長、全科護士及相關科室人員參加，必要時請護理部人員參加。3、每次護理病例討論前，必須事先做好準備，科室應負責將有關材料加以整理，擬出需解決的問題。4、討論時由病區護士長主持，由管床護士負責病例報告及解答有關病情、診斷、治療、護理等方面的問題，提出需解決的問題，由討論組的成員對科室提出的問題逐一進行分析，指出是否存在問題，應該吸取那些經驗教訓，并提出處理意見或

38、解決方法。會議結束時由主持人作總結。5、護理病例討論重點：討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。討論重大、疑難及新開展的手術：護士長及科內護理人員參加科主任舉行的術前討論，根據手術方案，制定圍手術期護理措施。6、護理病例討論應做好記錄。16.口頭(kutu)醫囑執行制度1、在非搶救病人情況下，醫生不得(bu de)下達口頭醫囑及電話通知(tngzh)的醫囑，護士不得執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。2、在緊急搶救危急重癥患者的情

39、況下，醫生下達口頭醫囑，護士在執行前對使用藥物、劑量、用法須向醫生重復確認，執行完畢后告知醫生，以確保用藥安全。3、在搶救過程中護士應隨時用一張臨時的紙條記錄使用藥物、劑量和時間，搶救完成后，督促醫生及時補充記錄。4、各種搶救藥物的安瓿、輸液或輸血的空瓶和空袋用后要統一集中在一起，搶救結束后經兩人核對無誤、記錄后方可棄去。5.對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現給于處理。17.患者安全轉運制度1、病人轉運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉運到其他部門。2、一般病人轉運須有護士或醫院內其他人員陪同。3、除病人責任護士以外的工作人員在轉運病人前6、危重病人（手術病人）轉運前，根據病

40、情通知接（包括病人去其他科室檢查），須先通知責護。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責。4、護士長、責任護士有權決定轉運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫生特殊醫囑外）5、危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。7、危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。8、負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中(t zhn)（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化

41、，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。9、轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時(jsh)補記病情變化和搶救過程。10、做好詳細(xingx)交接班及記錄。18.醫護溝通制度一、病人新住院后，由護士接待，5至10分鐘內護士必須把新住院病人信息轉告醫生，由醫生診治。二、建立危重病人醫護溝通，協助醫生實施診療計劃，密切觀察病人病情，發現病情變化應及時向醫生匯報；參與醫生查房，主動詢問醫生對病人的診療計劃和病情轉歸，每日主動向醫生匯報病人病情及治療情況，為醫生下一步診療提供依據。三、搶救病人醫護溝通，常規下護士不執行醫生口頭醫囑，遇需

42、要立即用藥時，由醫生馬上口頭交待護士執行。醫生要大聲作口頭簡短醫囑，護士必須大聲進行復述，達到信息傳遞的迅速和準確。四、建立危急值報制度，要求檢驗人員發現病人的危急信息后，必須緊急通知負責治療的醫護人員，護士在獲得信息后要迅速通知醫生給予患者有效的干預措施或治療。五、早、中、晚交接班要溝通，書面要寫清楚，口頭要講清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。19.侵入性護理操作管理制度一、在實施各種侵入性護理操作前，操作者應向患者或家屬告知操作名稱、目的及注意事項，以取得患者及家屬的理解、配合，必要時簽署知情同意書。二、護士應熟練掌握各項侵入性護理操作技能，盡可能減輕操作帶來的不適和痛苦。三

43、、將操作程序詳細告知患者或家屬(jish)，以免操作時發生不必要的誤會。四、操作應按照規范執行，注意(zh y)動作輕柔、語言文明、行為規范。五、醫務人員應當接受關于侵入性護理操作的理論及實踐操作培訓(pixn)，應定期組織護士學習如何預防侵入性護理操作引起醫院感染的相關知識。六、侵入性護理操作使用的器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌標準；一次性材料必須一次性使用。七、護士應每天定時評估患者發生相關性感染的危險因素，并按要求實施預防和控制侵入性護理操作和相關感染的預防控制措施。八、在實施侵入性護理操作時，如發生職業暴露應按職業暴露緊急預案處理。20.特殊檢查、特殊用藥、特殊治療告知制度

44、1、對特殊用藥、特殊檢查、特殊治療，實施前必須提前告知，必要時由患者或家屬簽字。2、詳細介紹特殊檢查、特殊用藥、特殊治療的目的、意義、流程和特殊用藥的作用與副作用，特殊檢查、治療的操作方法，注意事項以及由此帶來的不適或意外，以取得患者或家屬的配合。3、特殊檢查、治療要嚴格遵守操作規程，操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。4、無論何種原因導致特殊檢查或治療失敗時應禮貌性道歉，以取得患者諒解。5、在履行告訴義務時，護理人員要講究語言藝術和效果，注意說話方式和態度，對患者態度要親切和藹，并注意保護患者的隱私。21.各項護理操作前告知制度1、尊醫囑落實(lush)各項護理操作前，向患者講解該

45、項操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解該項操作的程序(chngx)及由此帶來的不適，取得患者配合。3、嚴格遵照各項操作規程進行(jnxng)，操作中注意語言、行為文明規范。4、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心對待患者，護士應熟練各項操作技巧，盡可能減輕由操作帶來的不適和痛苦。5、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。22.專科護士培養和管理制度一、各專科在進行分層次培訓的基礎上，選取獲得護理大專以上學歷，熱愛本職工作，護理技術嫻熟和專業知識扎實的護理人員，為專科護士培養對象。二、培養對象應參與護理教學工作，且具有較強的臨床實踐能力、教學指導能力、溝通能力和科

46、研信息能力。三、護理部選派培養對象積極參加國家、省級專科護士培訓班。培訓者應按要求完成專科護士教育課程，取得專科護士資格證書。四、獲得臨床專科護士證書者應在本專業相應崗位工作，成為科室業務骨干，指導護理人員開展工作。五、醫院對取得專科護士資格，并發揮專科護士作用者，給予相應待遇。23.護理不良事件報告管理規定主動報告不良事件制度1、各級護理人員要共同關注病人安全，要視安全為第一要素(yo s)；要將安全管理重點轉移到過程管理，重視個過程、細節中的安全管理、措施落實，把防范和控制擺在首位。2、鼓勵(gl)全體護理人員積極主動報告護理不良事件。3、改變傳統的懲罰式管理方式，重在對系統管理的改進(g

47、ijn)而非對個人的處罰。4、對積極、主動、及時報告的護理事件經積極采取補救措施后，避免對患者造成人身損害，并及時給系統管理以警示作用，讓每個成員及時分享到經驗教訓的典型案例，不但可以免除當事人的處罰，而給予加分鼓勵。5、對于不安規定報告，故意隱瞞，事后發現者，將按情節輕重給予加倍處罰。醫療不良事件定義是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括不可預防的不良事件（正確的醫療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害）。不良事件分類（一）按醫療不良事件發生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為6類

48、，分別為跡近錯失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯失是指由于不經意或實時的介入，使可能發生的事件并未真正發生于病人身上。（二）根據醫療不良事件所屬類別不同，本院劃分為22類，內容涵蓋醫療、護理、醫技、行政后勤四大部門。1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）2、治療、檢查、或手術后異物留置體內。3、手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。4、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。5、藥物事件；醫囑、處方、調劑給藥、藥物不良反應等相關的不良事件。6、特殊藥物管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。7、燒燙傷事件：治療或手術(shus

49、h)后發生燒燙傷8、跌倒事件(shjin)：因意外跌至地面或其它平面。9、管路(un l)事件：管路滑脫、自拔事件。10、院內感染相關事件：可疑特殊醫院感染事件。11、醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、檢驗結果判讀錯誤或溝通不良。12、醫療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。13、檢查、治療或手術后神經受損。14、輸血事件：醫囑開注、備血、傳送及輸血相關不良事件。15、公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。16、醫療設備事件：設備故障導致的不良事件。17、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。18、非預期事

50、件：非預期重返ICU或延長住院。29、病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。20、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。21、醫療器械事件：內固定斷裂、松動。22、其它事件。護理不良事件報告程序1、當發生不良事件后，當事人填寫書面護理不良事件報告表，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容。2、一般不良事件要求2448h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門及醫務部。3、醫務部接到報告后立即調查分析事件發生原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。并根據情況向主管領導或上級部門報告。4、針對科室報告的不良事件，醫務部每月組織護理質量管理委員會

51、及不良事件（護理缺陷、差錯）管理認定委員會會議分析，每季公布分析處理結果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況，將落實情況列入每個月科室護理質量考核和年度護士長考評內容。24.手術核對制度及工作流程一、進入手術室的患者必須佩戴腕帶，并且連同患者病歷一同(ytng)進入手術室，以便于身份識別。二、患者入手術室后，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士對患者的身份和手術部位等內容共同進行核查。無麻醉醫生參加的手術，安全核查由手術醫師主持。如患者昏迷或神志不清，則根據入手術室前手術室護士、病房護士、患者家屬(jish)的三方核對單確定。三、患者身份、手術部位、手術方式、病歷、知情同意等經核查(h ch)確認無誤

52、后，填寫三方核對單或手術安全核查表，由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同簽字確認方可為患者實施麻醉。四、手術開始前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士再次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，再次確認無誤后方可實施手術。五、手術完畢后，患者離開手術室前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士第三次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，并將三方核對單或手術安全核查表歸入病案中保存。25.輸血安全管理制度1、護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。 2、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護

53、士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單上簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。 3、血標本與輸血申請單有護理人員或專職人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。 4、配血合格后，由護理人員到血庫取血。 5、取血和發血的雙方必須共同核對患者的病區、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。 6、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生(yshng)）按照“三查，十對”標準(bio

54、zhn)，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。 7、取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入(jir)其他藥物。 8、輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。 9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。 10

55、、輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： （1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。 （2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。 （3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 11、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病歷上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。26.輸液安全管理制度1、確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發現不符要求則不可使用。2、藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。3、

56、查對制度3.1醫囑查對：藥物在使用前必須(bx)由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需填寫好輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補藥液。3.2 溶液查對：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同采用以下(yxi)不同方法。3.2.1 軟包裝溶液檢查(jinch)方法：一擠二照三倒轉四復照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，需及時上報藥房。

57、3.2.2 瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地搖動瓶身。三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。3.2.3 準確張貼輸液卡：貼卡前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后方能張貼。3.3 配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。3.4 更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作：3.4.1 檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀

58、等。3.4.2 查對前后(qinhu)二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管。3.4.3 對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔(jin g)，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。3.4.4 藥液輸入后，應檢查茂菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據藥物及病情調整滴速，并作相應(xingyng)宣教。4、用藥觀察：4.1藥物輸入滴速。4.2輸液有無外滲。4.3用藥后的反應。5、輸液反應則按輸液反應處理流程進行處理，并上報感控辦和藥學部。27.輸血安全管理措施 輸血是搶救危重病人

59、的一項重要治療措施，而輸血不當可產生嚴重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好輸血的安全管理，才能保證病人安全輸血。輸血治療前，經管醫師必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。嚴格執行輸血查對制度。 血液取回后在室溫下放置2030分鐘，不宜放置時間過久。 輸血前應告知病人的血型，尤其對于第1次輸血的病人。輸血中要嚴密觀察病人的生命體征，注意有無輸血反應。如發現不良反應立即停止輸血，及時報告醫生配合處理，同時查明發生輸血反應的原因，將原袋余血妥善低溫保管24小時以便備查。輸血時要遵循(zn xn)先慢后快的原則，一袋血需在4小時內輸完，防止時間過長而發生血液變質。輸血結束后，認真檢查(jin

60、ch)穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應的處理。輸血完畢(wnb)，護士將輸血單貼在病歷上永久保存。同時詳細記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應等。28.輸液安全管理措施為了規范輸液操作，嚴格落實輸液服務流程，確保護理用藥安全，特制定以下管理措施：1、配藥護士應認真查對輸液瓶簽、輸液單及藥品，嚴格按照無菌操作原則配制輸液，配制完藥液后要及時簽署配藥時間及簽全名，簽名應規范，嚴格執行誰配藥誰簽名的原則。2、抗生素藥物要求現配現用，普通藥物則要求配制時間不超過2小時，如為特殊藥物則按具體藥物說明書執行。3、配制藥液的一次性配藥注射器不宜反復使用，使用后應及時處理。4、經管護士執行