1、新生兒呼吸窘迫綜合征定義和診斷呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(PS);多見于早產兒，生后不久(26小時內)出現呼吸窘迫,并進行性加重；胸部X片呈細顆粒網狀影、支氣管充氣征，重者白肺。胎齡愈小，發病率愈高RDS發病與年齡關系胎齡 (wks)發病率 (%)28307031324055333510153615PS缺乏是RDS的根本原因PS產生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS成分、產生及作用成分產生作用脂類85%90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷

2、脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周開始產生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質5%10%表面活性物質蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS作用肺泡表面張力 肺泡內液-氣界面，使肺泡縮小肺泡表面活性物質（PS）可降低肺泡表面張力PS正常呼氣時呼氣時PS含量不足/功能異常窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒（IDM）早產肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒易感因素因素機理早產PS不足或

3、缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產腎上腺皮質激素分泌減少進行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內)鼻扇和三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）呼吸快 (RR60/min)呼氣呻吟發紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復期易出現動脈導管開放（PDA）3天后病情將明顯好轉臨床表現原因-恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降； 發生導管水平的左向右分流癥狀-喂養困難，呼吸暫停，酸中毒體征-心率增快或減慢，心前區搏動增強,水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續性雜 音；嚴重者可出現左心衰竭動脈導管開放（PDA）實驗室檢查

4、實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界

5、及肺心界均消失嚴重RDS雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片白肺RDS胸片定義發病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片治療預防濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝鑒別診斷多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發線；一般2448小時后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的宮內感染

6、性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現與本病難以區別；機械通氣時所需參數較低；病程與RDS不同。B組鏈球菌肺炎陣發性呼吸急促及發紺；腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向對側移位。膈疝一般治療氧療和輔助通氣氧療持續呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養供應抗生素生命體征監測糾正酸中毒PDA的治療治療保溫 置于自控式暖箱內或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5；監測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養供應第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐

7、漸增加到120150ml/（d），并補充電解質；病情好轉后改為經口或鼻飼管喂養，熱卡不足時輔以部分靜脈營養； 一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥， 計算公式：5%碳酸氫鈉ml數= -BE體重BE負值6時，去除病因（改善循環、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據肺內繼發感染的病原菌（細菌培養和藥敏）應用相應抗生素治療嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次，首次用藥后12、36小時再各用1次，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前

8、列腺素E的合成，有助于導管關閉；若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎PDA的治療作用改善肺順應性，降低呼吸機參數用法一旦確診盡早應用（生后24小時內）氣管內24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺)PS替代療法PS治療前 PS治療后PS治療前后的胸片比較預防早產加強高危妊娠和分娩的監護及治療；對欲行剖宮產或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕2434周需提前分娩或有早產跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預防應用PS胎齡2830周的早產兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內應用；若條

9、件不允許爭取24小時內應用。 新生兒黃疸 Neonatal Jaundice定義黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的表現。成人血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現黃疸。新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現肉眼可見的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產兒出現生理性黃疸；部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環中的運輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄；膽紅素的腸肝循環。膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白膽紅素生成過多; 血漿白蛋白聯結的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環特點導致未結合膽紅素的產生和吸收增加;

10、 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內出血時，更易出現黃疸或使原有黃疸加重; 新生兒膽紅素代謝特點病理性黃疸病因膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產生常不是單一原因而是多種原因所致 膽紅素生成過多溶血血管外溶血(較大的頭顱血腫、皮下血腫等其他部位出血 )同族免疫性溶血（血型不合如ABO或Rh血型不合等 ）感染以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環增加 先天性腸道閉鎖、巨結腸、饑餓和喂養延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收母乳性黃疸 母乳喂養兒,黃疸于生后38天出現，13周達高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的-葡萄糖

11、醛酸苷酶進入患兒腸內使腸道內UCB生成膽紅素生成過多血紅蛋白病 紅細胞膜異常紅細胞增多癥紅細胞酶缺陷其他肝臟攝取和/或結合膽紅素功能低下 缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥)Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結合位點;其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;膽汁排泄障礙 新生兒肝炎多由病毒引起的宮內感染;先天性代謝缺陷病

12、導致肝細胞損害;Dubin-Johnson綜合征 (先天性非溶血性結合膽紅素增高癥)肝細胞分泌和排泄結合膽紅素障礙所致; 膽管阻塞結合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現時間時 間可能的情況24小時內Rh或ABO溶血病、宮內感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干

13、上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關節以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色 有結合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經系統癥狀。 實驗室檢查一般實驗室檢查血常規：紅細胞和血紅蛋白、網織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統）紅細胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據肝功能檢查 總膽紅素和結合膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原診斷步驟正常或降低 總膽紅素紅細胞形態異常

14、、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結扎 細菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒，早產兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態、網織RBC 正常 異常 足月兒，早產兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh

15、、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸組織和影像學檢查影像學檢查B 超計算機斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查 新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn有報道:HDN均伴有程度不一的高未結合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發現的人類26個血型系統中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;定義病因和發病機制病理生理臨床表現實驗室檢

16、查 診斷和鑒別診斷并發癥治療預防ABO溶血病的病因和發病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體ABO血型抗體 正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質是由于機體與廣泛存在的類ABO物質接觸產生。 如果由于輸

17、血、懷孕或類ABO物質的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。 首次妊娠末期或胎盤剝離經過89周以后再次妊娠孕期幾天內Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產生IgM抗體產生少量IgG抗體母血循環產生大量IgG抗體初發免疫反應次發免疫反應第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病的病因和發病機制Rh溶血病 中國人絕大多數為Rh陽性。由于自然界無Rh血型物質,Rh溶血病一般不發生在第一胎Rh溶血病發生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產或人工流產史。極少數可能是由

18、于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發病（外祖母學說）。RhD血型不合者約1/20發病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細胞溶血輕并發癥-膽紅素腦病膽紅素腦病為新生兒溶血最嚴重并發癥部分高未結合膽紅素血癥，可透過血-腦屏障，使基底核等處的神經細胞黃染、壞死，發生膽紅素腦病（核黃疸）,嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥: 臨床表現黃疸貧血肝脾大臨床分

19、期多于生后47天出現癥狀 分期表 現持續時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時痙攣期抽搐、角弓反張和發熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋1248小時 恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發育不良等四聯癥實驗室檢查 血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查 溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細胞增多（10/100個白細胞）;血清總膽紅素和未結合膽紅素明顯增加;致敏紅細胞和血型抗體測定實驗室檢查 試驗名稱目的方法結

20、果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細胞上結合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合紅細胞凝聚為陽性紅細胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細胞結合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性估計是否繼續溶血和換血效

21、果，不是確診試驗定義病因和發病機制病理生理臨床表現實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發癥治療預防產前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應進行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體，以后每24周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發生Rh溶血病。28周后監測羊水中膽紅素濃度，了解是否發病及其程度。B超胎兒水腫生后診斷母子血型不合新生兒早期出現黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）鑒別診斷 先天性腎病有全身水腫、低

22、蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。治療產前治療血漿置換宮內輸血酶誘導劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療產前治療血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者產前治療酶誘導劑孕婦于預產期前12周口服苯巴比妥目的：誘導胎兒UDPGT產生增

23、加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟光療原理UCB 在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經膽汁和尿液排出;波長425475nm的藍光和波長510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;藥物治療 白蛋白增加其與未結合膽紅素的聯結，減少膽紅素腦病的發生;白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。堿化血液利于未結合膽紅素與白蛋白聯結;5%碳酸氫鈉提高血pH值。肝酶誘導劑增加U

24、DPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果較好;用法為1g/kg，68小時內靜脈滴入。換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 預防 Rh陰性婦女在流產或分娩Rh陽性胎兒后，應盡早注射相應的抗Rh免疫球蛋白，以中和進入母血的Rh抗原。 臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內肌注抗D球蛋白300g。染色體病和遺傳性

25、代謝病21三體綜合征(先天愚型) Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome)21-三體綜合征發生率 第21號染色體增加了一條，成三條 新生兒發生率為1:6001:1000 我國每年增加患者約20,000例 21-三體綜合征的原因 環境因素影響配子的減數分裂 (放射線、病毒感染、化學因素) 高齡產婦 遺傳因素；如染色體易位21-三體綜合征的臨床特征特殊面容及體征：眼距寬、鼻梁塌陷、眼外側上斜、低位耳、舌外伸、通貫手、關節松弛體格發育延遲、矮小、骨齡落后智能發育障礙伴發其他畸形，如先心、甲低、白血病細胞遺傳學診斷 根據核型分析標準型：47，XX(XY) 21 占95

26、減數分裂使染色體不分離所致遺傳咨詢對象： 母親年齡在35歲以上 已生育過先天愚型患兒或畸形死胎 有染色體畸變家族史 父母一方系表型正常的平衡易位攜帶者 經常接觸放射線或化學物質的孕婦產前診斷和篩查對象：年齡35歲孕婦、高危胎兒方法： 1. 傳統：絨毛膜或羊水穿刺進行染色體核型分析 2. 母體血清生化檢測： AFP/free hCG/E3治療 尚無有效的治療方法 預防感染 加強教育 伴發畸形者，手術矯正苯丙酮尿癥Phenylketonuria概念發病率：我國為1/11000，北方高于南方遺傳病：常染色體隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷危害：嚴重的智能發育障礙可治疾病：需早診斷，早治療苯丙酮

27、尿癥的歷史1934年挪威醫師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發現尿液呈綠色反應，并分離出苯丙酮酸。1938年Folling發現這類病人血苯丙氨酸濃度升高。1947年Jervis發現正常人肝臟組織的上清液能將苯丙氨酸轉變為酪氨酸， PKU病人肝組織不能。1953年德國醫師Bickel首先報道用低Phe奶方治療PKU獲得成功1963年美國Guthrie醫師首創細菌抑制法進行新生兒篩查1983年美國Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產前診斷開辟了道路。苯丙氨酸代謝途徑苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對羥苯丙酮酸 多巴 甲狀腺苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺

28、 苯乳酸 對羥苯乙酸 正羥苯乙酸 對羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素典型的PKU的臨床特點患兒出生時正常，通常在3-6個月出現癥狀，1歲時明顯：毛發、皮膚顏色淺淡尿、汗等分泌物有鼠臭味智能發育落后伴有點頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙PKU的實驗室診斷尿三氯化鐵（FeCl3）試驗2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗血苯丙氨酸測定尿蝶呤譜分析臨床診斷苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活性的04%具有經典型PKU的臨床表現尿FeCl3、DNPH試驗強陽性血Phe濃度1200umol/l(20mg/dl)治療 治療原則低苯丙氨酸飲食開始治療的年齡越小，預后越好，發病后治療者可能減輕癜癇和行為異常對已存在的腦組織損

29、害無明顯改善Phe是一種必需氨基酸，應保持血Phe濃度在120至360mol/L 新生兒篩查 新生兒喂奶3日后，采集足跟末梢血，吸在上，哺乳3天后，針刺足根采集外周血，滴于厚濾紙上，晾開后寄送至篩查實驗室。風 濕 熱 Rheumatic Fever概述病因及發病機理病理臨床表現輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預防及預后 風濕熱（rheumatic fever） A族乙型溶血性鏈球菌感染后發生的全身結締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風濕性疾病。 主要表現為：心臟炎、關節炎、舞蹈病、環形紅斑及皮下小結，以心臟損害最為嚴重和多見，反復發作可導致永久性心臟瓣膜病變。發病情況：發病率下降病情變輕,不典型可主

30、要表現為單純性心肌炎全球性疾病我國風濕熱總發病率約22/10萬3歲以下少見,好發于615歲無明顯性別差異,大多冬春發病臨床表現的變遷：A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發癥約0.3%3%病例于14周后發生風濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時間致病菌株患兒遺傳學背景病因及發病機理 莢膜：透明質酸酶細胞壁：M蛋白、M相關蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 細胞膜：蛋白、脂質、糖關節心肌心內膜下丘腦/尾核心肌A組鏈球菌相同的抗原性，產生免疫交叉反應鏈球菌感染誘導的異常免疫反應免疫復合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環免疫復合物，沉積于人體關節滑膜、心肌、心內膜，激活補體產生炎性病變。細胞免

31、疫反應異常： T淋巴細胞對心肌的毒性作用； 淋巴細胞增殖反應降低、自然殺傷細胞功能增強； 扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應異常。急性滲出期（ 1個月左右）增生期（34個月）硬化期（23個月）三期可交錯存在，持續約46個月。病理急性滲出期（ 1個月左右） 部位：心臟、關節、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞 浸潤，纖維素及漿液滲出。 增生期（34個月） 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結締組織（皮下小結） 病理：風濕小體（Aschoff body)，是風濕 熱的病理診斷依據，表明風濕活動。風濕小體模式圖纖維素樣物質多核巨噬細胞淋巴細胞硬化期 （23個月） 部位：二尖瓣主動脈瓣

32、三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現贅 生物，使瓣膜增厚。瓣膜贅生物（箭頭處） 一般表現 心臟炎（40% 50%） 關節炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %10%） 皮膚癥狀（7%）臨床表現一般表現急性患者半數以上病前15周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。發熱 急性起病. 3840 ，2周后低熱 隱匿起病. 低熱或無熱 關節痛、貧血、鼻衄、腹痛心臟炎 40%50%心肌、心內膜、心包均可受累。首次風濕熱發作時，一般于起病12周內出現心臟炎癥狀，需嚴密觀察。 心臟炎/全心炎心肌炎心內膜炎心包炎關節炎 50%60%特點：為多發性、游走性大關節炎典型表現：

33、有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現關節痛；發病很少超過1個月不留畸形舞蹈病：3%10% 812歲的女孩多見;不自主、突發、無目的的快速運動，在興奮和注意力集中時加劇，睡眠時消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主;鏈感后16月發生，也可為首發癥狀;自限性，病程平均三個月。皮膚癥狀環形紅斑: 少見;環形或半環形邊界清楚的淡色紅斑，時隱時現，可持續數周。皮下小結: 5%，常伴心臟炎;發于大關節伸面及枕、額、脊突處;直徑1cm, 質硬不痛，24周消失。其它皮疹: 蕁麻疹、結節性紅斑、多形紅斑。 環形紅斑（箭頭處） 鏈球菌感染證據 咽拭子培養 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗

34、鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質酸酶（AH）ASO輔助檢查 風濕熱活動指標 血沉增快C-反應蛋白和粘蛋白增高白細胞計數增高心臟損害依據 X線檢查 : 嚴重的出現心胸比例增大。心電圖: 常見P-R間期延長和I-AVB，可出現ST-T改變及低電壓，心律失常; 超聲心動圖: 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、 狹窄和關閉不全，心臟增 大及心包積液;心電圖 P-R間期延長診斷內容 是否風濕熱？（Jones標準） 何種類型？（心臟炎、關節炎、舞蹈病、 皮下小結、環形紅斑） 初發或復發 有無心臟瓣膜病（部位，心臟是否擴大， 是否風濕熱活動 有無心功能不全診斷及鑒別診斷 1992年修訂的Jones診斷標準 主要表現

35、次要表現 鏈球菌感染證據 心臟炎 發熱 多發性關節炎 關節痛 咽拭子培養陽性 舞蹈病 血沉增快 快速鏈球菌抗原試驗陽性 皮下結節 CRP陽性 抗鏈球菌的抗體滴度增高 環形紅斑 P-R間期延長 2項主要表現，或1項主要指標伴2項次要表現者，可診斷為風濕熱。 主要表現為關節炎者，關節痛不再作為次要表現。 主要表現為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現。鑒別診斷幼年型特發性性關節炎 3歲以下多見;常侵犯指趾小關節，無游走性;可遺留關節畸形;X線檢查:顯示關節面破壞。急性白血病 發熱，伴骨關節疼痛明顯貧血出血傾向肝、脾及淋巴結腫大周圍血可見幼稚白細胞骨髓檢查可鑒別病毒性心肌炎 較少發生心內膜炎雜音

36、不明顯心律失常（如早搏等）較多出現病毒感染的證據一般治療和護理無心臟炎患兒臥床休息2周心臟炎無心衰患兒臥床休息4周心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復后34周治療清除鏈球菌感染 青霉素 im 或 iv 2周青霉素過敏改用其它有效抗生素抗風濕藥物治療 ：水楊酸類藥物 適用于無心臟炎者，常用阿司匹林急性期 80100 mg/（kgd）（最大3g/d）至體溫正常、關節癥狀消失、實驗室活動指標正常，可逐漸減量，療程48周抗風濕藥物治療 ：腎上腺皮質激素風濕熱心臟型的首選重癥： 氫化可的松或甲基強的松 強的松 2mg/（kgd） (60mg/d),24周減量早期、足量，療程812周停藥前用阿司匹林替代，

37、防反跳心力衰竭的治療 強調大劑量糖皮質激素的應用慎用洋地黃類藥物（洋地黃中毒）血管活性藥物、利尿劑舞蹈病的治療 無特效藥物心理支持，鎮靜劑 過敏性紫癜(anaphylactoid prupura)過敏性紫癜 是免疫介導的小血管變態反應性疾病 病理基礎:全身廣泛性小血管無菌性炎癥 臨床主要表現:皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關節腫痛 腎臟受累發病情況年齡：學齡及學齡前兒童多見(28歲)性別：男女 2:1季節：春秋季多病因：不明感染：細菌（如鏈球菌）、病毒、寄生蟲；藥物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋類、乳類等；其他：疫苗、過敏原、遺傳因素；病因及發病機理發病機理：不明 與免疫異常有關B細胞多克隆活化,

38、分泌大量IgA和IgEIgA免疫復合物形成,TNF-,IL-6等 前炎癥因子升高機體組織和臟器損傷感染原過敏原 易感人群（遺傳學背景）B細胞多克隆活化各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產生B細胞克隆擴增，引發異常免疫反應（尤其IgA免疫復合物形成），導致系統性血管炎發病機理IgA介導的系統性血管炎 廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細胞浸潤，間質水腫，內皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關節及胃腸道。 IgA為主的免疫復合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可出現彌漫增殖性腎炎伴新月體形成。病理皮膚紫癜消化道癥狀關節癥狀腎臟受累的癥狀其它

39、：循環、神經、呼吸系統臨床表現皮疹（特征性表現）部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側多見性質:大小不一，分批出現， 高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經性水腫、壞死、水皰 消化道癥狀（急性期常見死因）約占2/3腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；可為首發癥狀，先于皮膚紫癜出現。 嚴重并發癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。 關節癥狀約占1/3腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關節；不留后遺癥。多在病程24周內出現,也可為首發癥狀多伴血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復,少數發展為慢性腎炎,決定疾病遠期預后。腎臟受累（決定遠期預后）約占1/32/3* 紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病綜合癥急進性腎炎