1、八、肩關節的運動學 內容提要(一) 肩關節的組成和運動（二）肩關節的功能解剖（三）肩關節的生物力學(一)肩關節的組成和運動方向肩關節的運動方向繞矢狀軸可做外展、內收運動繞額狀可做屈伸運動1234此外尚可做水平屈伸和環轉運動繞身垂直軸可做內旋外旋運動肩關節運動與肌肉 肩胛骨的運動與肌肉肩關節運動與肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補充)背闊肌、胸大肌內收：菱形肌、斜方肌，肩胛 提肌外展：前鋸肌、胸小肌(補充)胸大肌上方旋轉：前鋸肌、斜方肌上部下部下方旋轉：菱形肌、胸小肌(補充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補)喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)伸

2、展：三角肌后部、背闊肌、大圓肌、(補)肱三頭肌長頭(內旋位)外展：岡上肌、三角肌中部、(補)肱=頭肌長頭(外旋位)、膿三肌長頭(內旋位內收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補)三角肌后部外旋：岡下肌、小圓肌、(補)三角肌后部內旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補)三角肌前部環轉運動：屈伸、內收外展及內外旋的復合運動。（二）肩關節的功能解剖1骨與肩關節有關的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關。 1骨（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨枘均可摸到。（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨的內側端膨大，與胸骨柄構成胸鎖關節，從胸骨端向外到肩峰端全

3、萇均可觸到。注意鎖骨的彎曲，它的內側部是凸向前，而外側部是凹向前。外側端也膨大，在觸診時它像一個粗隆。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關節的上方摸到。它與鎖骨的連結為肩鎖關節，被肩鎖韌帶覆蓋，因些很難觸及。大多數個體在該區可摸到兩個骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個隆起之間即為肩鎖關節。隨肩峰向后為肩胛岡，它橫行到肩胛骨的內側緣（脊柱緣），在那里變平坦并形成一個光滑的三角形區域。肩胛風的上方為岡上窩，下方為岡下窩。因為岡上、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。若肩肌放松，肩胛骨的內側緣和外側緣（腋緣）容易觸摸到。肩胛骨的下角為內、外側緣的交會點。上角因有肌

4、肉覆蓋不易摸。前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。關節盂容納肱骨頭，不能觸及。盂上結節（肱二頭肌長頭的起點）和盂下結節（肱三頭肌長頭的起點）也不易觸摸到。 2肩關節的韌帶Diagram肩關節的韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶3肩關節的肌肉 肩肱關節的關節囊松弛，韌帶薄弱，關節盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關節穩定。如果關節周圍的肌肉發生萎縮癱瘓，必然引起關節半脫位，從而影響肩關節功能。肩關節的肌肉三角肌， 小圓肌胸大肌， 背闊肌岡上肌， 岡下肌喙肱肌， 肩胛下肌肌腱袖肱二頭肌長腱肩關節的肌肉4肩鎖關節脫位及治療（1）概述 肩鎖關節是由扁平的肩峰內緣與鎖骨的遠端構成，在肩胛帶的功能中起重要作用。主要

5、功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉，旋轉運動在上肢外展時甚為主要。肩鎖關節的穩定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系，從而保持肩鎖關節在上下方向上的穩定性。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關節囊等破裂之后，肩鎖關節才有可能發生半脫位或全脫位。（2）病因病機與類型損傷機制：大多數的肩鎖關節脫位由直接暴力引起，少數為間接暴力引起。如暴力較大，可同時伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。類型：如僅有肩鎖關節囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無移位（度）或輕度移位（度），為半脫位；如關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完

6、全分離，即為度或完全性脫位。 （3）臨床表現和診斷依據臨床表現：外傷后有肩部疼痛、活動障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關節空虛。診斷依據：有肩部外傷史；體檢有肩部壓痛、 腫脹、 肩鎖關節處壓痛或空虛； 完全性脫位者可見鎖骨遠端上翹， 且鎖骨浮動試驗陽性，即迅速下壓鎖骨遠端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；X光照片可見肩鎖關節間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1 cm1.3cm,1.5cm即為完全性脫位的診斷依據之一）。必要時應雙側攝片對比。肩鎖關節脫位治療非手術治療：限于度及度脫位手術治療：度，即完全性肩鎖關節脫位.（1）概述 肩關節脫位最常見，約占全身關節脫位的50，

7、這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊松弛，其前下方組織薄弱，關節活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。 5肩關節脫位及治療肩關節脫位病因病機前脫位者很多見， 常因間接暴力所致后脫位很少見，多由于肩關節受到由前向后的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起（3）臨床表現 外傷性肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接

8、觸對側肩部（dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。應注意檢查有無合并癥，肩關節有脫位病例約30%40%合并大結節骨折，也可發生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節復位障礙。腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明

9、確顯示肱骨頭向后脫位。（4）治療手法復位脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克100毫克哌替啶）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用復位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。手術復位肩關節前脫位并發肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。（4）治療陳舊性肩關節脫位的治療陳舊性肩關節脫位癥狀肩

10、關節脫位后超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。陳舊性肩關節脫位的處理脫位在三個月以內，脫位的關節仍有一定的活動范圍，X線片無骨質疏松和關節內、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引12周；如脫位時間短，關節活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過三個月

11、者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節復位手術后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。（4）治療習慣性肩關節前脫位的治療一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經復位，但未得到適當有效的固定和休息。由于關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側凹陷骨折變平等病理改變，關節變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂6070內旋位的前后X線片，如肱骨頭后側缺損可以明確顯

12、示。對習慣性肩關節脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在于增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術和肩胛下肌止點外移術。（三）肩關節的生物力學 1肩關節的運動范圍2肩關節的穩定性3肩袖間隙的解剖特點和力學功能 1肩關節的運動范圍肩部關節的運動比較復雜，各關節既有單獨運動，又有相互間的協同運動，肩部關節有內收、外展、前屈、后伸、內外旋轉諸運動，以及由這些運動綜合而成的環轉運動。肩部各關節在運動時形成一完整的統一體。 上臂的外展與前屈活動系由肩肱關節和肩胸關節共同完成，其中最初30外展和60前屈是由肩肱關節單獨完成。當外展、前屈繼

13、續進行時，肩胸關節開始參與并以與肩肱關節活動成一比二的比例活動。即肩部每活動15，其中肩肱關節活動10，肩胸關節活動5。正常的肩胸關節有60活動范圍，肩肱關節有120活動范圍，兩者之和為180，所以當肩胸關節活動完全喪失時，肩部活動至少喪失三分之一。在上臂外展的前90范圍內，鎖骨有40抬高范圍，即上臂每抬高10鎖骨約抬高4。正常肩鎖關節有20活動范圍，部分活動在上臂外展最初30范圍內完成，部分于上臂外展到135以上時完成。胸鎖與肩鎖兩關節活動范圍的總合，等于肩胸關節的活動范圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個關節中，以胸鎖和肩鎖兩關節與整個肩關節的運動關系較為密切。因此，在臨床處理時須注意保留此兩關節的活

14、動功能。2肩關節的穩定性肩關節是全身活動范圍最大的關節，其穩定性主要依靠靜態穩定結構以及動態穩定結構來維持。（1）靜態穩定結構 靜態穩定結構主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關節囊以及關節面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關節內壓力。關節因素關節內壓力關節囊和韌帶組織的作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關節囊及韌帶組織是肩關節周圍的重要靜態穩定結構。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個關節囊韌帶復合體作為一個整體: 通過協同的作用來保持肩關節的穩定性。2肩關節的穩定性（2）動態穩定結構 動態穩定結構主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關節周圍的肌肉在運動過程中收

15、縮產生動態穩定作用，其作用機制體現在四個方面:肌肉本身的體積及張力、肌肉收縮導致關節面之間壓力增高、關節的運動可以間接使周圍靜態穩定結構拉緊以及收縮的肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用盂肱關節之所以有非常大的活動度得利于關節、關節囊和韌帶組織和動態穩定結構之間復雜的相互作用。盂肱韌帶系統主要防止肩關節過度的外旋，其下部的韌帶結構還是防止肩關節向前脫位的最重要的結構，肩袖、肱二頭肌和三角肌組成動態穩定結構，這些不同的穩機制之間通過本體感覺系統相互聯系共同作用以提高肩關節穩定性。 3肩袖間隙的解剖特點和力學功能 肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙（rota