1、精神科保護約束問題我國目前有各類精神疾病患者1600萬人，年發病率約301。衛生部2000年中國衛生統計提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因構成顯示，精神病位列第九。所造成的負擔占我國疾病總負擔的首位，精神疾病已經成為嚴重影響我們身心健康的疾病，同時已成為重大的公共衛生問題和突出的社會問題1。精神疾病所導致的患者的非理智行為，不僅威脅著患者自身的健康，而且嚴重威脅著患者周圍人群和公眾的人身和財產安全。為了確保患者生命安全，在臨床護理過程中，經常采用約束的方法來保護患者，防范意外事件的發生。保護性約束還可以有效地預防和制止精神患者沖動、自殺、傷人、毀物等激烈的危險行為，是精神科的一種非常

2、必要的護理行為2。1 保護性約束的概念 保護性約束是指在精神科醫療過程中，醫護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害3。 精神科專家賈宜誠4強調不容許使用“緊身衣”鎖鏈一類野蠻工具進行長期約束。約束保護術是一項規范的精神科特殊護理操作技術，不是一種簡單的捆綁技術，包含著一定的醫療風險3。2 約束保護的作用和應用原則 約束保護一直是輔助治療與安全管理的有效措施之一。急性精神科病房中患者的不合作行為，沖動暴力、逃跑、自傷、破壞規則及拒藥會造成工作人員和病員的應

3、激和傷害，而約束保護作為急性醫學干預手段，可減少不合作事件的發生，加強自身行為控制5。分析表明，約束保護不僅可提高患者的治療依從性，還可避免患者傷害他人、物品或自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害6，10。 謝斌等7建議約束保護的應用原則：（1）患者當時有傷害自身或者危害他人的危害性；（2）為保證患者得到及時地治療；（3）其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。3 臨床約束對象 調查分析發現：由精神癥狀導致的行為障礙者，如運動性興奮、損物、自傷、自殺8、口頭威脅、徒手攻擊和持物攻擊傷人的患者9。抗癲癇類等藥物的不良作用導致患者意識上的混亂，平衡能力受到影響者6。 在老年精

4、神科多用于癡呆、運動靈活性欠佳或有行為問題的患者，原因是患者步態不穩以及有摔傷的危險9。此外，針對有意識障礙、躁動、譫妄等癥狀的老年人，約束保護可提高其治療依從性，防止意外的發生10。4 保護性約束護理的措施 對于發生沖動、傷人、毀物、自殺、自傷的患者護士應及時應對，冷靜思考如何控制病區秩序，保持病區穩定，并同時通知病區其他醫務人員，有序疏散隔離其他患者，以免造成他人傷害和引發病區混亂。4.1 保護性約束的形式 保護性約束有兩形式，分為體力控制和機械性控制；臨床護理中大多是先體力控制后，再行機械性控制。機械性控制的用具，國內目前以約束帶為主（見圖1）。圖1 約束帶及使用方法4.2 體力控制4.

5、2.1 措施 興奮患者大都不合作，甚至抗拒，出現攻擊性行為。接觸攻擊行為的患者時，要組織45名醫務人員在場，分別站在患者四面，使患者置于工作人員之中，距離要使患者夠不著，以防遭到襲擊。遇到患者手持利器自衛或攻擊他人時，可由一名工作人員在面吸引患者的注意力，另外23人從背后及側面抱住患者；如果患者靠墻站立，可用棉被等作為盾牌，直接上前抱住患者。在抱住患者時，應先控制其雙手，并同時防止患者用牙咬、腳踢及吐口水等傷人行為，移送患者至隔離室。4.2.2 注意事項 （1）移動不合作患者時，應將力氣平穩地使用在患者全身，不可強拉一肢體或部位，以防扭傷及骨折；（2）過分躁動患者，要多安排幾名工作人員，并步調

6、要協調一致，不要在患者面前討論控制步驟或其他相關問題，預先要設計好方案；（3）控制時，要防止患者處于可能發生危險的境地，如站在床上、樓梯上等；（4）注意不要損傷患者的重要部位，如眼、耳、頸、肋骨、腹部、睪丸等；（5）移動病人時要注意尊重病人、保護病人，不可將手扭在背后。4.3 機械性控制4.3.1 措施 多是在體力控制后，緊隨實施或必須臥床實施特殊治療的?？刂茣r首先同時控制其雙上肢，必要時同時還要控制雙下肢，用約束帶打成雙套結分別縛于雙腕關節和雙踝關節，稍拉緊，使之不影響血液循環、又不能脫出為宜，然后將帶子系在床緣（或床頭）上，必要時再控制肩關節，主要是防止頭部碰傷。不可將病人約束在椅背上或雙

7、手約束后在病友中活動，目的在于維護病人尊嚴、避免對其他病人的刺激、避免受到其他病人的攻擊、避免走路滑到跌傷。4.3.2 注意事項 （1）約束帶的結不宜過緊或過松，以能容進兩指為宜，過緊易傷及皮膚及妨礙遠端血液循環，造成肢端壞死，過松不能達到控制目的，同時患者解脫后可能發生意外事故；（2）密切觀察或專人看護，每23 h解松約束帶一次，帶患者如廁或給予便盆；（3）保持床鋪平整、干燥，觀察皮膚有無受壓癥狀及擦傷；（4）被約束患者必須住隔離室，防止其他患者的傷害，并做好一般護理及供給充足的水分、營養，做好護理記錄；（5）如患者已安靜，可在密切注意下解除約束。5 保護性約束護理流程 （1）首先對患者具體

8、情況進行評估（見表1），確實符合實施約束對象。（2）約束取下患者身上可能會損傷皮膚的物體11。（3）在約束時避免對患者粗暴拉扯并向患者或患者家屬充分說明約束的目的和必要性，取得其諒解，并簽署知情同意書（見表2）11。（4）約束過程中定時巡視患者，對患者進行動態評估（見表3）。尊重患者隱私，減少身體暴露部位。及時供給食物，處理大小便，保持床單清潔11。（5）在護理記錄單中真實、及時、準確地記錄患者的病情，實施保護性約束的原因、約束的時間、約束的部位、約束部位的皮膚及肢體循環狀況，約束后患者的皮膚及軀體的變化情況和解除約束的時間、解除人等。如有糾紛時可作為法律憑據12。表1 保護性約束評估患者姓名

9、： 性別： 年齡： 住院號：實施約束評估：1興奮2敵對性3不合作4定向5注意6沖動控制7憤怒8自殺行為解除約束評估：9合作10交談11進食12穿衣服13大小便14定向力15記憶力16注意力17關節及肢體(包括脊柱、四肢等)18臂叢神經19軀體的感覺20安靜的程度21安靜的時間22對自殺行為的認識23對沖動、傷人、毀物行為的認識注：上述23項均細分為輕、中、重、極重4種程度，分別評1、2、3、4分。如軀體的感覺，無不舒適評1分；有時自述不舒適評2分；大聲喊叫不舒適，要求解除防護評3分；很不舒適，煩躁不安，強烈要求解除防護，表示配合治療和護理評4分。實施保護性約束時最適宜的分數為332，解除保護性

10、約束的分數是148。-評估護士（簽字）： 評估時間： 年 月 日 時 分 表2 保護性約束知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：- 因病情治療護理的需要，對患者實施保護性約束，實施前需患者家屬了解實施保護性約束的原由、目的意義及可能發生的并發癥，簽字后方可操作。一、 原由及目的意義由于精神癥狀的支配，患者存在下列情況： 發作期精神病患者拒絕治療、對靜脈輸液不合作。 存在興奮、躁動、自傷、傷人、毀物、自殺等行為，采用藥物或其他治療措施一時難以控制其癥狀。 癲癇性精神障礙，一時無法控制其癥狀。 其他特殊情況，如突然沖動。 為了保證患者和他人的安全及防止公共財產受到損壞，保證治療、護理順利

11、進行，對患者實施保護性約束。二、可能出現的并發癥 1、如約束過緊會引起勒傷，血液循環不良，壞死等； 2、如約束過久會出現關節僵硬、壓瘡、臂叢神經麻痹等。 3、其他意外。三、使用過程中請家屬注意 1、請不要隨意調節松緊度，防止并發癥； 2、使用過程中，請配合我們的工作，如發現不適，及時與我們聯系； 3、使用過程中，護士會1-2小時巡視一次。 如果您同意實施約束，請簽名（家屬簽字）： 與患者關系： 告知人： 時 間： 年 月 日 時 分 6 保護性約束的倫理問題與法律問題6.1 倫理沖突和爭議 在護理工作中，不知如何抉擇對患者才是最好的，即出現了護理倫理沖突，如面對興奮、躁動不安、毀物的患者時，護

12、理人員面對是否要給予鎮靜藥或保護性約束的抉擇13。反對者認為強制性措施侵犯了患者的基本人權，支持者認為強制性措施對控制患者的暴力行為、減少對患者自身及他人的危害很有必要，同時也是治療的一個方面9。 雖然精神科工作人員本身對強制性措施的必要性并無異議，但在決定采取約束行動的問題上看法不一，擔心受到法律追究及家屬投訴是主要的原因9。另外，約束保護還可能被工作人員過度使用，如Crenshaw WB等14發現小型精神病醫院強制性約束的使用率較高，可能與這些醫院工作人員及病員構成情況有關。Sailas15認為盡管約束措施充滿著爭議，它依舊是精神病院每日實踐的重要部分，臨床實踐中保護約束的價值受到信念和習

13、慣的影響，目前強制措施很難改變。6.2 與約束相關的法律問題 約束保護的使用雖違背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，對危害他人安全的患者采取強制性措施，其法律基礎是保護公眾安全。對自傷、自殺行為或功能缺陷者采取強制性措施，其法律基礎是為了保護患者自身的生命和安全9。但如果在實施中對患者造成了損傷，由誰承擔責任，承擔什么樣的責任? 醫務工作人員（尤其是護士）在實施了保護性約束而發生醫患糾紛后，就很可能面臨這些法律問題2。 劉玉蘭對于使用保護性約束的法律依據做出解釋。她認為護士應熟悉與保護性約束有關的法律知識，建立相關制度、規范約束護理行為16。 英國1800年頒布的精神錯亂法，1983年成立的

14、精神衛生法強調要保護精神患者的權益和財產，不得非法拘禁精神患者也明確了醫生有權采取強制措施17。 我國2002年4月7日正式出臺的上海市精神衛生條例第一個地方性精神衛生法規，第三十二條規定：“因醫療需要或者為防止發生意外必須對住院治療的精神疾病患者暫時采取保護性安全措施的，應當由精神科執業醫師決定，并在病程記錄內記載的說明理由。精神疾病患者病情穩定后，應當解除有關措施?！?008年11月20日武漢市第十二屆人民代表大會常務委員會第十二次會議通過，2010年5月27日湖北省第十一屆人民代表大會常務委員會第十六次會議批準的武漢市精神衛生條例（本條例自2010年9月1日起施行）第四十一條規定：“禁止

15、利用保護性約束措施懲罰精神障礙者。因治療需要或者防止發生傷害自身、危害他人等意外，需要對住院治療的精神障礙者暫時采取保護性約束措施的，應當由兩名精神科執業醫師決定，在病歷中記載和說明理由，并按照相應的操作規范執行;精神障礙者病情穩定后，應當及時解除保護性約束措施。” 保護性約束措施是出于醫療需要或者為防止發生意外；禁止采用該方式懲罰精神疾病患者；采取保護性安全措施應由精神執業醫師決定；在病程記錄內記載和說明理由，并按操作規范執行；病情穩定后，應當解除有關措施18。為了更好地執行，相關部門也制定了在具體實施過程中的注意事項7。7 中美精神病人強制醫療制度之比較對具有一定攻擊性的精神病人進行強制醫

16、療，是維護社會秩序的一項必要措施。各國對該問題存在著認識上的差異，因而有著不同的制度設計。我國對這類精神病人的強制醫療，在法律層面上還缺少充分的制度規范，而美國則運用非自愿監管制度來解決這一問題。7.1 對精神病人進行強制醫療的權力性質認識不同。對于精神病人的非自愿監管，在美國，理論上被視為國家監護權與警察權的統一，而對于非自愿監管的決定，由于涉及精神病人人身自由的限制與剝奪，因而決定權由法院經聽證后決定。在我國，對精神病人的強制醫療，其權力性質并不清晰，雖然實踐中也看到相當于西方國家所說的國家監護人和警察權的體現，但是權力運作在理解上有著很大不同。從一些規范性文件的頒布主體看，對精神病人的治

17、療歸衛生部門管理，而精神病人的人院問題，則涉及到民政、公安和司法行政部門，而各行政機關所行使的權力性質雖然屬于行政權的范疇，但是其職能又各有差別。對于精神病人的治療，尤其是個人和家庭無力提供醫療費用的，政府提供免費治療，其性質可以看到近似于政府發揮國家監護人的職能，不過，在我國的政治理論中，并沒有特別突出強調這一點，而僅僅認為是一種特殊的社會救助措施。至于對具有一定攻擊性的精神病人進行強制入院治療，公安機關和司法行政機關應給予必要的協助，具體而言，公安機關和司法行政機關會臨時性采取強制性拘束手段，如此看確實涉及到警察權的使用問題，當然在決定是否給予強制醫療方面，警察權并不具有決定性，而完全是以

18、醫療機構的判斷為結論；公安機關運用的強制性拘束手段，也類似于緊急措施，而并非治安管理處罰法或者刑事訴訟法所規定的強制措施。對于精神病人的強制住院治療的決定，法院也無權干預，完全屬于醫療機構的職責范圍。可以看出，我國目前的精神病人強制入院治療制度，基本上應歸屬于社會法的范疇，是作為一種社會救助制度來運作的。7.2 對精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全喪失辨認和控制能力的精神病人，也有人身自由，在這點上并沒有任何爭議，只不過對于精神病人的強制醫療問題，兩國在理解上也不一致。美國的法制中，精神病人的人身自由權利是在法律上予以確認的，而且對其提供比較明確的保障，因為當個人權利與警察權形

19、成對峙的時候，或者說，警察權的運作涉及到個人權利的時候，為維護個人權利，應當由作為公平力量的司法來予以解決，而且承認他們是同樣的程序上的權利。在我國，對精神病人的強制入院醫療，因為在理解上將之作為社會救助、社會保障的一種具體措施，所以雖然這種措施涉及到對精神病人的人身拘束，但是卻被認為是符合精神病人（乃至其家屬）利益的，因為精神病人在處于精神疾病之下，無法行使其人身自由權利，而這種措施有利于其利益的實現，因而一種類似于推定的承諾的判斷就成為這種措施的合法性根據。具體而言，精神病人在沒有辨認和控制能力的情況下，基于對其權利的保障，出于維護其利益，而對其人身進行拘束，從而在實質上可以推知，這種措施

20、是符合其意志的。此外，在我國，對具有一定攻擊性的精神病人的強制入院治療，主要被視為一種醫療行為，雖然在事實上具有預防性的效果，不過在理解上，仍把拘束行為視為醫療行為的一個組成部分，而作為有利于精神病人的醫療行為，同樣可以作為對精神病人進行強制入院治療的正當化根據。7.3 適用強制入院治療人員范圍上的差異。從美國各州現有法律來看，對精神病人進行非自愿監管的根據是，因為其患有精神疾病。不過，對于性暴力侵犯者也可以使用這一措施。盡管性暴力侵犯者不斷實施的性侵害行為，是在一種精神變態的情形下進行的，但是對這種人進行監管，與其說是為了治療，不如說為了預防，如此一來對其正當性就難免提出質疑；而更令人擔心的

21、是，其他類型的、具有侵犯社會和他人利益危險的人（例如癮君子），是否在未來也可能被作為民事監管的對象。比較而言，在我國，使用強制入院治療的精神病人的范圍仍比較狹窄，主要還是限定在喪失自知力和自制力的精神病患者，而對于諸如重復性暴力侵犯者并沒有使用強制入院治療的可能性。造成如此差異的原因，一方面在于對精神疾病的理解存在不同，另一方面在于對這種措施的實際效用的期待不同。美國法制顯然已經不僅僅把它作為一種單純的治療手段了。以上三點，可以看出中美兩國對具有一定攻擊性的精神病人采取強制醫療方面存在明顯的差異。通過比較，給我們的啟示是，我國對精神病人的強制醫療在法制建設上亟待完善，對于權力性質、公民權利、制

22、度屬性等基礎問題還需要進行必要的澄清。對于精神病人的強制住院治療，雖乃基于人道主義的考慮，并作為社會救助、社會保障制度的一項內容，然而在缺少必要保障措施的情況下，易出現這種“義舉”被濫用、誤用的情況，而一旦濫用、誤用，則對于精神病人或者疑似精神病人的權利救濟，就缺乏明確而有效的救濟渠道。在這點上，美國法制為我們提供了一個有益的參考。這并非說，我國在完善對精神病人的強制醫療制度方面，一定采取美國法制的模式，而是說，應為這一特殊人群的權利救濟提供充分而必要的渠道。至于如何完善我國對精神病人的強制醫療制度，還需要全面而深入的研究。8 減少保護性約束影響的防范措施8.1 重視法律法規教育，合法行醫，提

23、高風險防范和法律保護意識 根據現代法理學的規定，醫療護理行為的合法性要具備以下三個要素：國家法律的許可和保障；具有治療目的；患者的承諾19。所以須學習有關法律知識、現行的國家醫療、護理法律法規等以增強侵權損害賠償意識和自我保護意識，提高預防差錯、事故的警覺性和責任感，在實際工作中嚴格依法行事，明確護患雙方所享有的權利，更好地提高應用法律條文，保護患者和自我20。8.2 嚴格掌握保護性約束的應用原則，加強專業人員基本技能培訓和考核 掌握了保護性約束的應用原則可使工作人員在實施保護性約束時避免盲目、隨意使用保護性約束，警示決不濫用約束并把約束作為懲罰手段來懲罰患者。保護性約束操作是精神科護理人員必

24、須熟練掌握的基本操作，也是提高護理質量、確保護理安全的基礎，張敏21通過對40名臨床護士保護性約束的操作培訓后考核顯示：嫻熟的操作技巧，能敏捷地應付患者突發的沖動，對保障醫療安全起到積極的作用，因此，精神科護士練就專業基本功，提高專業操作技能尤為重要。8.3 尊重人權，做好知情同意 從人權的角度上看，應該保護患者人身安全的權利，尊重患者的人格尊嚴22。對確實需要實施保護性約束的患者，醫護人員須尊重患者的人格，態度和藹地向患者及其家屬充分說明約束的目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為?？赡芑颊咭蛘J知能力受損而無法對醫護人員的決定做出正確的判斷，但對家屬來說，至少可以減少誤解和糾紛，取得家屬的理

25、解和配合23，有效地避免護患糾紛的隱患。 英國衛生部早在1998年人權法草案中規定：在對精神患者實施強制治療前，首先應盡可能考慮非強制性治療原則；在決定是否采用強制性治療時，應同時考慮精神患者和公眾的安全原則；在實施強制性治療過程中，在顧及患者的最佳利益和公眾安全的同時，應盡可能少地限制患者自由原則18。 我國護士管理辦法21、22、23條都明確規定，護士具有維護患者知情同意權，履行告知的義務。精神疾病患者是特殊群體，由于認知功能受損而喪失辨認控制能力，中華人民共和國民法通則規定:“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監護人是他的法律代理人”24。知情同意權由其法定監護人代理實施。 邢善勇等

26、25為規范精神科護士對精神分裂癥患者實施知情同意確立了分階段告知程序，把實施約束告知作為程序的第一階段內容，即在監護人了解疾病的相關信息基礎上，醫護共同進行書面告知，對是否同意接受治療方案，簽署精神疾病患者住院知情同意書，否則將不采取保護性強制措施。8.4 制定控制和實施保護性約束的標準、評估系統，減少和限制不合理使用 美國精神病協會對約束的使用有專門的標準，要求工作人員在實際工作中對照執行。原則上對患者首先采用限制性相對較小的措施，比如先住開放或半開放病房，視奏效情況或病情變化來決定是否提升限制性措施的級別9。美國精神病學護理協會還對約束做了具體規定，包括使用權限、使用對象、使用方法26。 為確保約束的合理使用，可以通過對精神病患者壓力和危機的準確評估，以及培訓護理人員加強對患者的觀察、溝通，并通過增加護士編制來減少對患者的軀體約束27。國外的研究者還設計了一種PICU管理量表，放在精神科急性病房以及精神科重癥病房中進行檢測，其評分高低對減少以及指導約束的使用方面十分有用28。 一項保護性約束細化標準評分能減少執行的盲目性和隨意性及粗暴行為，有利于提高患者的滿意度，減少醫療糾紛，安全系數極大地提高，值得同行們借鑒和試用29。 一項建立應激管理小組能使得保護約束使用率明顯下降，而這種保護約束率的下降并沒有引起諸如攻擊、沖動、自殺、自傷等行為事件的上升，研究者希望將