1、 手術通路和手術等級管理系統手術分類管理是手術質量管理的重要環節。為保證手術安全和質量，防止醫療事故的發生，加強醫師手術麻醉管理，根據醫療機構管理條例、臨床應用管理辦法 醫療技術、 心血管介入診療技術管理規定、婦科根據內鏡診療技術管理規定、 市醫療器械臨床應用管理辦法等相關法律、法規、規章制度手術技術與分級管理，借鑒其他醫院經驗，結合我院實際情況，制定手術準入和手術分級管理制度。1、組織管理（一）醫院成立手術通路管理專家組(2) 業務準入管理專家組的職責1、負責手術室手術的技術評估；2、負責手術室手術通道的降級和降級；3、負責手術入院申請的定義；4、負責手術室的手術評價。(3) 手術入路程序每

2、年定期獲得一次認證。操作程序為：本人親自申請，經科室討論后，由科室主任評估并簽署意見，并提交“手術通路管理專家組”進行技術審查。(4)圍手術期的監測與管理：手術周界的監督管理由專業組長和科室負責。手術入院交麻醉科，麻醉科監督實施。對違反本規定的，麻醉科有權拒絕接受手術，后果由有關科室和有關醫師承擔。相關人員第二次違反本規定的，對6月份已錄用的同類型作業，將予以停職；同級操作發生技術事故的，除相應的缺陷處理外，應將相應責任人降為操作資格。執行中，因監管不力而發生違反本規定的事件，由麻醉科、專業組長和所屬科室負責人承擔主要責任，并納入月度醫療扣分的質量管理。（5）其他：當需要急診、急診手術但沒有合

3、格的外科醫生時，可以超出批準的手術周長，但在準備手術的同時，必須繼續努力與上級醫師取得聯系。2、手術分類：依據醫療技術臨床應用及手術分類規范（試行），申衛人發2011159號手術根據其技術難度、復雜程度和風險分為四個等級：一級手術：指風險低、操作簡單、技術難度低的普通手術；二次操作：指有一定風險的操作，工藝復雜程度一般，有一定的技術難度；三級手術：指風險較高、程序較復雜、難度較大的手術；四級手術：指風險高、程序復雜、難度大的大手術。3. 外科醫生的分類所有外科醫生均應依法取得執業醫師資格，執業地點應在本院。根據獲得的衛生技術資格和相應的就業崗位，規定了外科醫生的分類。(1) 住院醫師1、低級別

4、住院醫師：從事住院醫師工作3年以上者；或已取得碩士學位并擔任住院醫師2年以上者。2、高級住院醫師：從事住院醫師工作3年以上。或具有碩士學位并擔任住院醫師2年以上。(2) 主治醫師1、初級主治醫師：擔任主治醫師3年以上；或已獲得臨床博士學位并擔任主治醫師2年以上。2、高級主治醫師：擔任主治醫師3年以上。或已獲得臨床博士學位并擔任主治醫師2年以上。(3) 副主任醫師1、初級副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上；或具有博士后學位并擔任副主任醫師2年以上。2、高級副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（四）主任醫師：聘任主任醫師職務。4.各級醫師的手術范圍所有外科醫生均應依法取得執業醫師資格，執業地點應

5、在本院。（一）初級住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級（類）手術；（2）高級住院醫師：在精通一級（類）手術的基礎上，可在上級醫師現場指導下逐步開展二級（類）手術；（3）初級主治醫師：可主持二級（類）手術，在上級醫師現場指導下逐步開展三級（類）手術；（4）高級主治醫師：可主持二級（類）及部分三級（類）手術；（5）初級副主任醫師：可主持三級（類）手術，在上級醫師現場指導下逐步開展四級（類）手術；（6）高級副主任醫師：可主持三級（三類）作業和部分四級（四類）作業，并在現場指導下主持新技術、新項目作業和科研項目由上級醫師或根據實際情況操作；（七）醫院認可的主任醫師或副主任醫師：可主持主管部門批準的四

6、級（類）手術和一般新技術、新項目作業或高風險科研項目；（八）能夠進行本級作業的，可以進行本級以下的作業；但是，它們不能執行高于此級別的操作。5、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1) 正常運行1 、四級（類）手術：經科主任批準，報醫務科備案。特殊情況手術需填寫手術批準表。由科室主任根據科室討論簽署意見并上報醫療科室，業務副總批準；2 、三級（三級） ：系主任批準；3 、二級（Class II） ：系主任批準；4 、一級（Class I）：經科長批準；(2)高危手術。高風險手術是指外科主任認為具有高風險的任何級別的手術。須經科室討論，經科室主任簽字同意后報

7、醫務科。醫療部門負責人決定是否批準或報業務副總裁批準。經批準后，由外科主任負責下達手術通知。(3) 急診手術預期操作的水平是二線值班醫生的水平，是經過二線醫生批準的。如果超過預期的手術權限，應緊急報告科主任。但是，在生命緊急搶救的情況下，在上級醫生暫時無法主持手術期間，各級值班醫生有權并必須按照其認為合理的方式主持搶救。具體情況，只要不違反上級醫生的口頭指示。手術不應耽誤搶救機會。急診手術中發現超出本人操作權限的操作，應立即口頭報告，請示。在急診手術、探查手術或意外的轉運手術中，如需超出醫院操作權限進行手術，在不影響患者安全的前提下，應請上級醫院會診并報告衛生主管部門。行政部門再辦理。書面程序

8、原則上應在手術后兩天內完成。（4）新技術、新項目手術和科研手術1.一般新技術、新項目手術、大手術、致殘手術須經科室討論。科主任填寫手術批準表，簽署同意書，報醫務科備案。醫療部門報業務副總或總裁審批。2.高風險的新技術、新項目運營和科研業務，由醫院報上級衛生行政部門批準。必要時，經上級衛生行政部門委托的指定學術小組論證并經專家委員會批準后，方可在醫院實施。涉及生命安全和社會環境的重大外科項目，還須報省衛生廳批準。3. 必須征得患者或監護人的同意和簽字。（五）其他專項行動一、接受手術者為中央、省、市級醫療保健對象。2. 可能導致毀容或殘疾。3.已經或預計會導致司法糾紛。4、因術后并發癥（可能致殘或

9、嚴重危及生命）需要在我院再次手術。5、外院醫師進行會診、主持手術（異地行醫，必須按照執業醫師法的有關規定進行）。6.大器官移植。上述操作須經科室討論，由科室主任簽字批準，并報醫務科備案。（6）需要提交醫院倫理委員會討論的手術1、科研項目手術。2.大器官移植。3.變性手術（第三類醫療技術）。4. 顯著改變臉型的整形手術。5. 因家庭、社會等因素可能涉及患者或其家屬隱私的手術。上述操作須經科室討論，科主任簽字同意后報醫院倫理委員會討論批準；經批準后，由外科主任負責下達手術通知書。(7) 門診會診和手術本市執業醫師獲邀在本市以外或市外的單位執業，必須按照中華人民共和國執業醫師法的規定辦理相關審批手續

10、。外地醫師進行的手術，不得超過本條例規定的相應手術級別。（八）外科醫生多點執業嚴格執行衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知和省衛生廳醫師多點執業試行管理辦法的要求。實踐”，并辦理相關審批手續。（九）外籍醫師和港澳臺醫師在本市行醫、外科醫生的執業程序，按照國家有關規定審批。以上操作須經科室討論，由科室主任簽字并報醫務室審核（經業務院長或院長批準）。執業醫師在不同單位、異地執業，需按照執業醫師法的規定辦理相關審批手續。6. 外科手術管理規定(1)對需要住院手術的患者，應做好術前各項檢查，明確診斷，選擇手術適應證。 III類和IV類手術需要在手術前討論。科室要嚴格遵守各級醫生的手術范圍，合理安排手術

11、人員。（2）手術前，負責醫師填寫手術知情同意書（協議書），患兒家長或法定監護人簽字。當孩子情況危急，急需手術，家屬或法定監護人不在場時，科室或急診科值班醫生應向醫務科或值班醫院報告，方可手術。經批準后進行，但必須詳細記錄病歷以備查用。（三）在醫院進行的任何手術，手術前均由負責醫師撰寫術前小結，經上級醫師審核同意后簽字。（四）重大、困難、復雜的手術、傷殘手術和新手術，應持謹慎態度，填寫專項手術申請報告表報醫療部門，經醫院領導批準后方可實施.此類手術須在術前商討，由科主任或主任（副）醫師主持，外科醫生、麻醉師、護士長及相關人員參與。討論情況由負責醫師記錄在病歷中，并報告給醫療科室。必要時，醫療部門

12、會派人參加術前討論。（5）手術前1天，手術醫師填寫手術通知書，科主任或主任（副）醫師簽字后送至手術室，安排手術。手術前應按照市兒童醫院手術風險評估制度進行手術風險評估。(6)急診手術，由主治醫師填寫急診手術通知書，由主治醫師簽字后送至手術室。手術室或麻醉科應積極配合急診手術，不得推卸或拒絕。(7) 麻醉師必須在手術前對病人進行檢查。如術前準備不符合麻醉要求，麻醉醫師有權決定延期手術。（八）各級醫師應當嚴格按照制定的各級醫師操作范圍進行操作。（九）規范化培訓醫師、高級醫師和學生參加的手術必須由我院具有相應手術入院資格的醫師主持。(10)參與手術的人員必須嚴格執行手術室的規定，在圍手術期嚴格執行衛

13、生部各項規章制度，特別是嚴格執行檢查制度和操作檢查制度，以防萬一。錯誤和事故。外科醫生必須標記手術部位和診斷。麻醉只能在麻醉后開始，術前仔細檢查患者、性別、床位、診斷和手術部位。麻醉后應注意兒童的固定和肢體損傷的預防。手術縫合前，外科醫生和助手應仔細檢查手術區域是否有活動性出血和異物潴留。手術結束時，需要對患者的一般情況和手術情況進行全面、嚴格的檢查。醫務人員違反制度，不按無菌技術操作的，護士長有權根據情節和后果，停止操作，追究個人責任。(11) 手術過程中，術者與助手應密切配合。手術參與者在手術過程中要對患者高度負責，不得談論與手術無關的話題，并在患者處于緊急狀態時嚴格執行醫療防護制度。臺上會診時，相關人員應隨時待命。一旦發生事故，臺上臺下的醫務人員應積極采取措施。主任醫師負責組織搶救，酌情請上級醫師或報告有關領導協助。如在手術過程中主刀與助理發生意外（如昏厥），由在場最高職稱人員決定更換人員或啟動緊急人員更換程序。原則上，每次手術應有巡回護士和洗手護士，洗手護士應在臺上操作。(12)