1、血液透析的常見并發(fā)癥 第1頁，共18頁。一、透析中低血壓原因：1、容量相關(guān)因素：包括超濾速度過快，設定的干體重過低，透析液鈉濃度偏低等； 2、血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高，透析前應用降壓藥物，透析中進食，中重度貧血，自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者； 3、心臟因素：如心臟舒張功能障礙，心律失常，心臟缺血，心臟壓塞，心肌梗死等； 4、其他原因；如出血，溶血，空氣栓塞，透析器反應，膿毒血癥等。第2頁，共18頁。預防及處理：1、對于容量相關(guān)因素導致的低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入，控制透析間期體重增加不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間等。 2

2、、與血管功能障礙有關(guān)的低血壓患者，應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。 3、心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。 4、如透析中低血壓反復出現(xiàn)而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單超、序貫透析和血液濾過或改為腹膜透析。第3頁，共18頁。二、肌肉痙攣原因：透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣。第4頁，共18頁。預防及處理：1、防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長

3、過多，每次透析間期體重增加不超過5%。 2、適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及間期體重增長。 3、積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 4、鼓勵患者加強肌肉鍛煉。第5頁，共18頁。三、惡心和嘔吐原因：常見有低血壓、失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。預防及處理：針對誘因采取預防措施是關(guān)鍵。第6頁，共18頁。四、頭痛原因：常見原因有失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。預防及處理：針對病因采取預防措施是關(guān)鍵，包括規(guī)律透析，低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生等。 第7頁，共18頁。五、胸痛和背痛原因：常見原因是心絞

4、痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。預防及處理：針對病因采取相應的預防措施。第8頁，共18頁。六、皮膚瘙癢原因：機制尚不清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。預防及處理：針對病因采取相應的預防措施，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品，衣服盡量選用全棉制品等。第9頁，共18頁。七、失衡綜合征原因：由于血液透析快速

5、清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)PH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素等情況。第10頁，共18頁。預防及處理：1、輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和PH過度變化。對伴肌肉痙攣可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解則提前終止透析。 2、重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其他相應處理。 3、針對高危人群采取預

6、防措施。第11頁，共18頁。八、心律失常 原因：常見的有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。預防及處理：對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律，需要應用抗心律失常藥物，但需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積；對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。第12頁，共18頁。 血液透析充分性評估 余杭區(qū)中醫(yī)院 陳薇第13頁，共18頁。對終末期腎病患者進行充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預后的重要保證。對血液透析進行充分評估是改進透析，保證透析質(zhì)量的重要方法。第14頁，共18頁。（一）血液透析充分性評價指標及其標準評價指標

7、：臨床綜合指標：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準確評價；血液生化指標如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標；營養(yǎng)指標包括血清白蛋白等；影象學檢查如心臟超聲檢查等。尿素清除指標：URR、spKt/V.eKt/V,std-Kt/V.第15頁，共18頁。充分性評估及其標準 達到如下要求可認為患者得到了充分透析 （1） 患者自我感覺良好 （2） 透析并發(fā)癥較少，程度較好。 （3） 患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析期間體重增長不超過干體重5%，透析前血壓140/90毫米汞柱，透析后血壓130/80毫米汞柱。 （4） 血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持在正常范圍。（5） 營養(yǎng)狀況良好 （6） 血液透析溶質(zhì)清除較好。小分子溶質(zhì)清除指標單次血透URR達到65%，spKt/V 達到1、2 。第16頁，共18頁。 采取措施達到充分透析1 加強患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設定透析時間及每周透析計劃。2 控制患者透析期間容量增長。要求透析期間控制鈉鹽和水分攝入，透析間期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過1公斤。3 定期評估和調(diào)整干體重。4 加強飲食指導，定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預。5 通過調(diào)整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血