1、第四章1病例報(bào)告與病例分析講述臨床研究設(shè)計(jì)方案分級(jí)一級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉試驗(yàn)二級(jí)自身前后對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)病例對(duì)照研究橫斷面研究四級(jí)病例分析病例報(bào)告專家述評(píng)前瞻性研究同期對(duì)照偏倚因素及研究措施可被主動(dòng)控制臨床研究設(shè)計(jì)方案分級(jí)一級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉試驗(yàn)二級(jí)自身前后對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)病例對(duì)照研究橫斷面研究四級(jí)病例分析病例報(bào)告專家述評(píng)前瞻性研究有對(duì)照偏倚因素及研究措施不能被主動(dòng)控制臨床研究設(shè)計(jì)方案分級(jí)一級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉試驗(yàn)二級(jí)自身前后對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)病例對(duì)照研究橫斷面研究四級(jí)病例分析病例報(bào)告專家述評(píng)

2、非前瞻性研究可有對(duì)照偏倚因素及研究措施不能被主動(dòng)控制臨床研究設(shè)計(jì)方案分級(jí)一級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)交叉試驗(yàn)二級(jí)自身前后對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)三級(jí)病例對(duì)照研究橫斷面研究四級(jí)病例分析病例報(bào)告專家述評(píng)無對(duì)照偏倚因素較多6病例報(bào)告1985年，發(fā)表在Stroke上的一篇病例報(bào)告描述了2例服用含有苯丙醇胺（PPA，Phenylpropanolamine）和咖啡因減肥藥的患者，發(fā)生出血性卒中的臨床事件。從而產(chǎn)生了一個(gè)新的，需要馬上解決的臨床問題：即服用含苯丙醇胺類藥物，是否會(huì)使服用者患出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加？美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、辛辛那提大學(xué)、梅奧醫(yī)院和德克薩斯大學(xué)的研究者共同進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照

3、研究，最終證明減肥藥、止咳藥或感冒藥中含有的PPA是女性發(fā)生出血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果于2000年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上。7艾滋病的發(fā)現(xiàn)1980年10月和1981年5月間，在美國(guó)洛杉磯既往健康的年輕男性同性戀者中發(fā)現(xiàn)了5例卡氏囊蟲肺炎。這種肺類以往只在免疫系統(tǒng)受抑制的老年癌癥病人中發(fā)生，通常是化療的結(jié)果，并且男女發(fā)病機(jī)會(huì)相等。8這些報(bào)告引起了美國(guó)疾病控制中心（CDC）的重視，提出了假設(shè)并開始了一項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目來定量地分析這個(gè)問題。該項(xiàng)目的實(shí)施很快證實(shí)了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險(xiǎn)。艾滋病的發(fā)現(xiàn)9以后的病例報(bào)告又提示艾滋病還可在經(jīng)靜脈使用毒品者中及接受輸血和血液制品者中經(jīng)血傳播。隨

4、后，又認(rèn)識(shí)了許多艾滋病的特殊危險(xiǎn)因素，并證實(shí)了人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播艾滋病的作用。 艾滋病的發(fā)現(xiàn)10病例報(bào)告（case report） 概念：又稱為個(gè)案報(bào)告，是以一個(gè)病例或10例以下病例的詳細(xì)臨床報(bào)告為特點(diǎn)。(1個(gè)或2個(gè)，最多不超過5例)作用：提供了研究某種疾病的特殊本質(zhì)，為研究、揭示這種疾病的的共同本質(zhì)提供了第一手資料。11病例報(bào)告（case report） 目的：是監(jiān)測(cè)少見病的唯一方式，是關(guān)于疾病頻率、危險(xiǎn)性、預(yù)后和治療的想法(假設(shè))的豐富源泉。探討疾病的致病機(jī)制及治療方法的機(jī)制提供疾病一些少見的癥狀，報(bào)告難以置信的怪誕病例12病例報(bào)告（case report） 內(nèi)容：說明該病例為

5、何值得報(bào)告；提供病例的描述和數(shù)據(jù)資料；提出所述病例是一種未報(bào)道過的疾病的論據(jù)，或指出病例的獨(dú)特之處，并加以討論；病例的各種特點(diǎn)還可能有哪些其他的解釋；結(jié)論以及指出該病例給予作者和讀者的啟示。13病例報(bào)告（case report） 特點(diǎn)：臨床研究新思路的豐富源泉，為進(jìn)一步的臨床研究提供線索極易產(chǎn)生偏倚不能作為論證科研假設(shè)的依據(jù)。 14病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。右心室原發(fā)性

6、惡性腫瘤一例血絲蟲致視網(wǎng)膜黃斑裂孔一例15罕見的獨(dú)特病例重慶市一名出生僅兩個(gè)月的嬰兒身上長(zhǎng)了一個(gè)大如籃球的巨瘤，并且巨瘤還在不斷長(zhǎng)大。因病情罕見，新橋醫(yī)院專家將該病例上傳互聯(lián)網(wǎng)，尋求國(guó)外專家的幫助。 罕見的獨(dú)特病例患 兒：男，7個(gè)月20天。 主 訴：出生后看不到雙眼.現(xiàn)病史：生后即看不到雙眼,在眼球部位可見一層相連的皮膚，皮下隱約可見類眼球樣體并逐漸增大，右眼尤為明顯，2003年6月24日以先天性隱眼畸形入院。個(gè)人史：為足月剖腹產(chǎn)，其母懷孕期間無明顯疾病及用藥史，妊娠1-6個(gè)月一直從事做皮鞋工作，生后除眼部外其他發(fā)育基本正常。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似眼疾。檢查所見：患兒雙眼部無瞼裂

7、，透過眼部皮膚隱約可見類眼球樣圓體，有輕度轉(zhuǎn)動(dòng)感，觸之有輕微波動(dòng)感，無動(dòng)脈搏動(dòng)及血管音。雙側(cè)近太陽穴處可見橫形未分化之瞼裂痕跡，約1厘米長(zhǎng)，眶緣整齊，右眼高出眶緣約1厘米，局部皮膚呈高張狀態(tài)，無眉。罕見的獨(dú)特病例實(shí)驗(yàn)室檢查B 超：雙眼呈葫蘆狀囊樣改變.C T：雙側(cè)眼球增大，形態(tài)不規(guī)則，成分葉狀,并向前突出，雙眼晶體未顯示，右眼視神經(jīng)未顯示。(見附圖CT)M R I：雙眼球形態(tài)失常，內(nèi)未見晶狀體，眼眶內(nèi)脂肪間隙變小，雙眼球外肌及雙側(cè)視神經(jīng)顯影，雙眼眶擴(kuò)大，以右側(cè)明顯(見附圖MRI-1，MRI-2)VEP檢查：左眼P100潛伏期延長(zhǎng)，振幅減小。染色體檢查：未見異常.目前初步診斷為 ：1. 雙眼隱眼

8、畸形 2. 先天性眼球發(fā)育異常 3. 先天性青光眼(?) 4. 先天性角鞏膜葡萄腫(?) 5. 視神經(jīng)萎縮(?) 18病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。胃脂肪瘤伴胃腸道多發(fā)性息肉病1 例三原發(fā)性癌1 例分析（2002年肺癌、2004年惡性纖維細(xì)胞瘤、2007年宮頸癌）霍奇金淋巴瘤合并肺鱗癌一例報(bào)道19病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種

9、少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)在髖臼惡性腫瘤治療中的應(yīng)用1例報(bào)告老年人自發(fā)性氣胸心跳呼吸停止搶救成功一例胃切開, 次沖洗搶救重度有機(jī)磷中毒一例以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的闌尾腺癌1例20病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。化療治愈小

10、細(xì)胞癌并發(fā)重度血小板減少1例分析硬膜外麻醉異常廣泛阻滯一例報(bào)告妊娠22年后繼發(fā)絨癌一例急性粒性細(xì)胞白血病存活12年以上一例21病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。特殊類型帶狀疤疹例報(bào)告以流涎為突出表現(xiàn)的傷寒一例下淚小管內(nèi)蟯蟲二例22病例報(bào)告（case report） 條件：前所未有或罕見的獨(dú)特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意

11、料；常見疾病的異常現(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例。布魯氏菌病誤診致睪丸切除1例誤診為腦囊蟲病的顱內(nèi)畸胎瘤1例23病例報(bào)告（case report） 步驟：選題是病例報(bào)告的關(guān)鍵(按上述條件選題)；明確報(bào)告病例的診斷；提供完整的資料。24病例報(bào)告（case report） 書寫格式引言病例敘述討論結(jié)論引言部分要簡(jiǎn)短明了，應(yīng)介紹與報(bào)告相關(guān)的主要臨床和概念上的難題，說明病例的重要性，報(bào)道的原因，若可能的話，應(yīng)引證一些最新的綜述資料，并能簡(jiǎn)明地概括出所涉及到的資料內(nèi)容。25病例報(bào)告（case report） 書寫格式引言病例敘述討論結(jié)論病人現(xiàn)有的體癥

12、和癥狀,主訴和病痛。醫(yī)學(xué)史及相關(guān)家史社會(huì)史,諸如吸煙、飲酒和吸食毒品等。服用過的藥物。體檢和化驗(yàn)的突出結(jié)果。鑒別診斷或考慮診斷。最后診斷。治療和治療后結(jié)果。26病例報(bào)告（case report） 書寫格式引言病例敘述討論結(jié)論討論部分就是要解釋病例敘述中不明確的一些情況,并提供對(duì)結(jié)果的解釋。例如,報(bào)道肝酶升高,但未發(fā)現(xiàn)顯著的肝功能異常,給讀者講明為何肝酶升高。27病例報(bào)告（case report） 書寫格式引言病例敘述討論結(jié)論結(jié)論部分就是根據(jù)病情的討論，最后得出自己獨(dú)到的見解，并且提出自己的意見和觀點(diǎn)來，并且結(jié)論部分必須結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔明了，文理通順。簡(jiǎn)明確切地論述文獻(xiàn)的重要內(nèi)容。28病例報(bào)告（case

13、 report） 注意：言簡(jiǎn)意賅、短小精悍；真實(shí)是病例報(bào)告科學(xué)性的基礎(chǔ)；實(shí)事求是，不要加工；要有新意。29病例報(bào)告（case report） 重要性與現(xiàn)實(shí)意義：是對(duì)自然現(xiàn)象的初步探索；也是闡明長(zhǎng)期以來未能解釋的臨床醫(yī)學(xué)奧秘的一個(gè)極好機(jī)會(huì)；可以提高對(duì)新病種的識(shí)別能力，縮短診斷周期；302001年我國(guó)首例傳入性登革熱病例報(bào)告自2001年1 月起東南亞國(guó)家發(fā)生登革熱流行, 2001 年8 月11日我站對(duì)一名從流行地區(qū)回國(guó)的患者進(jìn)行血清標(biāo)本檢測(cè)時(shí), 查出登革病毒特異性IgM 陽性抗體。根據(jù)患者的流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷, 確診為傳入性登革熱病例, 現(xiàn)報(bào)告如下。 31患者, 男, 3

14、8 歲, 福建省福清市融城鎮(zhèn)自由職業(yè)者。于2001年6 月28 日赴印尼探親旅游, 8 月3 日回國(guó), 自述上飛機(jī)不久就感到畏寒、發(fā)熱。8 月4 至8 日就診于福清市第一醫(yī)院門診部, 8 月9 日住入該院傳染科治療。主要臨床癥狀和體征: 突然起病, 畏寒、高熱, 伴有頭、腰、眼眶、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛以及疲乏、惡心、嘔吐等癥狀; 面、頸、胸3 部位潮紅, 眼結(jié)膜充血; 于病程第5日, 下肢出現(xiàn)淡紅色斑丘疹, 壓之褪色, 未見明顯出血點(diǎn), 不脫屑。入院臨床常規(guī)檢查: 白血胞2.0109/L , 血小板128109/L , 淋巴細(xì)胞39.8%。8 月11 日血樣送我站, 經(jīng)H I 試驗(yàn)檢測(cè), 登革病毒特

15、異性IgM 抗體呈陽性。32病例分析(case series) 定義：與病例報(bào)告相似，不同的是報(bào)告例數(shù)增加，至少在10例以上，可分組比較分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，并可估計(jì)機(jī)遇作用的大小，因此是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的重要方法。33病例分析( case series) 性質(zhì)：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：在一個(gè)時(shí)點(diǎn)上描述疾病的臨床表現(xiàn)，不同于預(yù)后研究及無對(duì)照的臨床研究機(jī)遇的影響比較大，病例分析的數(shù)量不應(yīng)過少；不設(shè)對(duì)照，無法弄清關(guān)聯(lián)的前后關(guān)系。 34病例分析(case series) 性質(zhì)：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息

16、和探討方向；存在明顯的局限性：某醫(yī)院對(duì)兒童腹瀉患者進(jìn)行病原學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)1.0%的腹瀉病孩是由于隱孢子蟲所致，說明我國(guó)已存在隱孢子蟲病。35病例分析(case series) 性質(zhì)：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：如臨床觀察發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒感染率高，為肝癌病因研究提供了重要線索。36病例分析(case series) 性質(zhì)：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：在一個(gè)時(shí)點(diǎn)上描述疾病的臨床表現(xiàn)，不同于預(yù)后研究及無對(duì)照的臨床研究機(jī)遇的影響比較大，病例分析的數(shù)量不應(yīng)過少；不設(shè)對(duì)照，無法弄清關(guān)聯(lián)的前后關(guān)系。 37381材料與方法392結(jié) 果402結(jié) 果412結(jié) 果422結(jié) 果432結(jié) 果442結(jié) 果452結(jié) 果46472結(jié) 果4849病人病歷雜志文章醫(yī)院病例分析50病例分析(case series) 內(nèi)容：三間分布狀況；各種癥狀的出現(xiàn)頻度；主要臨床體征及其發(fā)生率；主要的檢驗(yàn)指標(biāo)及物理儀器檢查結(jié)果：診斷與鑒別診斷要點(diǎn)；主要治療方法與療效對(duì)比；預(yù)后與追蹤觀察結(jié)果等。可以全面分析，也可選擇重點(diǎn)分析，要結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)討論出自己的觀點(diǎn)