1、小兒(xio r)肥胖癥obesity 共七十八頁主要(zhyo)內容肥胖(fipng)蛋白質能量營養不良共七十八頁 肥胖癥（obesity）是由于能量攝入長期超過人體的消耗，使體內脂肪(zhfng)過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養障礙性疾病，其中單純性肥胖占95%97%。定義(dngy)共七十八頁2.病因(bngyn)（1）攝入過多： 如：高密度飲食、不規律進餐、不食早餐、經常外出就餐、攝入過多軟飲料及西式快餐等飲食模式(msh)與兒童肥胖率的迅速增加密切相關。（2）運動量不足：缺乏體育運動和日常體力活動較少，熱能消耗低于一般正常兒，相對剩余熱能增多導致肥胖。（3）內分泌、遺傳代謝性疾病

2、：肥胖體型的遺傳以及家庭生活習慣的影響。內分泌及神經系統疾病可影響脂肪或碳水化合物的代謝失調而引起肥胖。共七十八頁4、出生(chshng)體重過大或小于胎齡兒：5、其他：共七十八頁 多余的能量(nngling)轉化為脂肪 病 理 生 理營養素攝入 機體消耗 脂肪細胞數量 脂肪細胞體積 肥 胖共七十八頁肥 胖脂肪代謝蛋白質代謝內分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病 肥胖、骨質病 男性性功能低下 女性月經不調、不孕動脈硬化 冠心病 高血壓病 理 生 理共七十八頁臨床表現體重明顯(mngxin)超過同齡兒： 骨骼發育正常或提前：通氣功能不良：內分泌代謝紊亂：心理障礙：共七十八頁診斷(zhndun)體重： 超重

3、：體重超過同性別、同身高參照人群均值10%-19%者 肥胖：體重超過同性別、同身高參照人群均值20%。 輕度(qn d)肥胖：20%-29% 中度肥胖： 30%-49% 重度肥胖：50%共七十八頁2、體質指數（body mass index BMI）：體重和身高平方(pngfng)的比值. 肥胖： BMI大于同年齡、同性別的第95百分位數。 超重：第85-95百分位數，具有肥胖的風險共七十八頁共七十八頁3干預(gny)措施1、健康教育：2、不同年齡段預防措施 （1）孕后期：保持孕期體重正常增長，避免出生時體重過重 或低出生體重。 （2）嬰兒期：提倡6個月以內純母乳喂養，在及時、合理(hl)添加

4、食物的基礎上繼續母乳喂養至2歲。控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。監測體重、身長的增長和發育狀況，強調合理膳食，避免過度喂養。避免低出生體重兒過度追趕生長。共七十八頁（3）幼兒期每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監測體格生長情況避免過度喂養和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。采用行為療法改變不良的飲食行為，培養健康的飲食習慣。養成良好的運動習慣和生活方式，多進行(jnxng)戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。共七十八頁（4）學齡前期開展(kizhn)有關兒童超重/肥胖預防的健康教育活動，包括均衡膳食；避免過度進食，培養健康的飲食

5、習慣和生活方式盡量少看電視或電子媒體。每季度進行一次體格發育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。共七十八頁4醫學(yxu)評價危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何(rnh)一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過度喂養或過度進食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加2.0。合并癥：根據兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行相關檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合

6、并癥。共七十八頁兒童(r tng)營養特點兒童對能量的需要：基礎代謝率：60%食物的熱力(rl)作用： 7-8%活動消耗：15-20kcal/kg生長所需: 25-30%排泄消耗：2歲： 55-65% 嬰兒：110kcal/kg， 每增加3歲 減去10kcal/kg15歲： 60kcal/kg 共七十八頁治 療1、飲食控制：控制體重增加過快同時需兼顧兒童的生長所需，因此需依據生長檢測數據調整。(1)控制能量的攝入：必須使攝入的能量低于身體總消耗的能量，長期供給患兒能減輕(jinqng)體質量、容易堅持并能促進生長發育的飲食。建議能量攝入控制在10001500kcald。即低能膳食。共七十八頁(

7、2)限制碳水化合物：食物中的碳水化合物供能量以占膳食的4045為宜。對于重度單純性肥胖癥患兒也至少應占20，以維持人體器官的能量代謝，特別是大腦的能量供給，同時防止(fngzh)酮癥的發生。要嚴格控制患兒晚餐后零食和睡前的飲食。(3)保證蛋白質及其他營養素的供給：蛋白質、維生素和微量元素仍按體重計算量供給。為滿足食欲，可給含纖維素較多的蔬菜，并嚴格控制零食。 治 療共七十八頁治 療2、增加體格鍛煉：3、藥物：不主張(zhzhng)應用4、解除精神負擔：共七十八頁5. 管理(gunl)對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進行生長監測。對有危險因素的肥胖兒童在常規健康檢

8、查的基礎上，每月監測體重，酌情進行相關輔助檢查。根據(gnj)肥胖兒童年齡段進行相應的干預。對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經過干預肥胖程度持續增加的肥胖兒童，轉診至上級婦幼保健機構或專科門診進一步診治。共七十八頁蛋白質能量(nngling)營養不良（Protein-Energy Malnutrition, PEM） 共七十八頁定義(dngy) 指由于各種原因所致蛋白質和能量缺乏(quf)所致的一種營養缺乏(quf)性疾病，常伴有其他營養素的缺乏。 3歲以下嬰幼兒多見，特征為體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴全身各組織臟器不同程度的功能低下及新陳代謝失常 共七十八頁共七十八頁共七十八頁

9、病 因 母親及胎兒營養低下：早產、低出生體重兒或小于胎齡兒。 攝入不足：喂養不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物(shw)轉換、偏食和挑食等。疾病因素：反復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發育的其他慢性疾病。共七十八頁發病(f bng)機制1、新陳代謝失常：2、組織器官(qgun)功能低下：共七十八頁臨床表現消瘦(xioshu)型: 水腫型: 消瘦 水腫型共七十八頁臨床表現 消瘦、體重不增、皮下脂肪減少或消失(xiosh)、肌力或肌張力低下、表情淡漠或遲鈍、食欲低下。伴有腹瀉、貧血等共七十八頁營養不良的分型與分度體重低下：體重低于同年齡同性別參照人群值的

10、均數減2SD以下； 如低于均值減2SD3SD 為中度；低于均值減3SD以下為重度。此指標主要反映慢性或急性營養不良。生長遲緩：身高(shn o)低于同年齡同性別參照人群值的均數減2SD為生長遲緩； 如低于均值減2SD3SD 為中度；低于均值減3SD以下為重度。此指標主要反映慢性營養不良。消瘦：體重低于同性別、同身高參照人群值的均數減2SD為消瘦； 如低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD3SD 為中度；低于均值減3SD以下為重度。此指標主要反映近期、急性營養不良。共七十八頁蛋白質-能量營養不良評估(pn )及分類指標 測量值標準差法 評價體重/年齡 M-3SDM-2SD 中度低體重 M-3

11、SD 重度低體重身長（身高(shn o)）/年齡 M-3SDM-2SD 中度生長遲緩 M-3SD 重度生長遲緩體重/身長（身高） M-3SDM-2SD 中度消瘦 M-3SD 重度消瘦共七十八頁實驗室檢查(jinch)無特異性指標(zhbio)血漿白蛋白：血清前白蛋白：尿中羥脯氨酸：其他蛋白質：共七十八頁治療(zhlio)1、治療(zhlio)原發病：2、糾正營養攝入不足 （1）能量和蛋白質補充： 輕度：調整飲食中重度：由少增多（2）水電解質平衡：（3）補充維生素（4）促進蛋白質合成：（5）支持療法：共七十八頁1）隨訪：每月進行營養監測、生長發育評估和指導，直至恢復正常生長。2）轉診：重度營養不

12、良兒童，中度營養不良兒童連續2次治療體重增長不良、或營養改善36個月后但身長(shnchng)或身高仍增長不良者，需及時轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診或治療。轉診后，應定期了解兒童轉歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或專科門診的治療意見協助恢復期治療，直至恢復正常生長。3）結案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M2SD即可結案。管 理共七十八頁4預防(yfng)（1）指導早產/低出生體重兒采用特殊喂養方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。（2）及時分析病史，詢問兒童生長發育不良的原因，針對原因進行個體化指導；對存在喂養或進食行為問題的

13、兒童，指導家長合理喂養和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。（3）對于(duy)反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發育的慢性疾病兒童應及時治療。共七十八頁營養性缺鐵性貧血(pnxu)大連市婦幼保健院 何繪敏共七十八頁貧血定義(dngy)及分類貧血：外周血中單位容積內紅細胞數或血紅蛋白量低于正常。根據程度分類根據病因(bngyn)分類根據形態分類共七十八頁貧血程度 紅細胞數（1012/L） 血紅蛋白量(g/L) 新生兒 6歲 輕度 43 145120 11090 12090 中度 2 906060 重度 1 603030 極重度 1 603094 32 3238 巨幼細胞性貧血 正細胞性 80

14、94 2832 3238 再生障礙性貧血單純小細胞 80 28 3238 慢性腎功能衰竭(shuiji)致貧血 小細胞低色素 80 28 32 缺鐵性貧血共七十八頁生理性貧血(pnxu)定義：特指生后2-3月且無病理性因素存在時, RBC 3.0 x 1012/L、Hb100g/L的輕度貧血。原因自主呼吸，EPO，RBC壽命，生長快，循環(xnhun)血量。特點自限性 ，無需治療。共七十八頁 缺鐵性貧血：由于體內鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引起的一種小細胞低色素貧血，其血清(xuqng)鐵蛋白減少、鐵劑治療有效。共七十八頁流行病學(li xn bn xu)鐵缺乏是最常見的營養素缺乏癥和全球性的

15、健康問題。全世界30%以上（20億人）的人缺鐵。美國1999-2000年：1-2歲ID和IDA分別為7%和2%發展中國家：5歲以下和5-14歲貧血患病率分別為39%和48%缺鐵性貧血（IDA）主要(zhyo)影響兒童的行為和發育，工作能力和免疫力。共七十八頁流行病學(li xn bn xu)中國：20世紀80年代(nindi)，6個月-7歲貧血患病率為43%。2000-2001年調查： 年齡 鐵減少（ID） 缺鐵性貧血（IDA） ID+IDA7月-12月 44.7 20.5 65.21歲-3歲 35.9 7.8 43.74歲-7歲 26.5 3.5 30.0 我國缺鐵性貧血仍是一個嚴重的公共健

16、康問題。高危人群：6-24個月的嬰幼兒和青春期兒童。共七十八頁鐵在體內(t ni)的代謝鐵的含量和分布鐵的來源鐵的吸收和轉運鐵的儲存和利用鐵的排泄(pixi)鐵的需要量影響鐵吸收因素共七十八頁鐵的含量(hnling)新生兒 75mg/kg兒童 35-70mg/kg成人 M 50mg/kgF 35mg/kg鐵的分布1、功能鐵 -血紅蛋白（65%） -肌紅蛋白（3%） -酶 （0.2-0.4%）2、儲存(chcn)鐵（30%）鐵蛋白含鐵血黃素3、血清鐵 共七十八頁鐵的來源(liyun)鐵的來源：內源性-紅細胞鐵，外源性-食物(shw)鐵 食物中的鐵以兩種形式存在：血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵和非

17、血紅素鐵來源不同，而且在生物利用度方面也有差異。共七十八頁 食物鐵含量(hnling)、吸收率比較食物 鐵含量（mg/100g） 吸收率%菠菜 2.9 1.3蛋黃 6.5 3牛乳 0.5 4黃豆 8.2 7肉類 3.4 25（1070）母乳 0.5 4970各種( zhn)食物中鐵的含量變化很大。共七十八頁鐵的吸收(xshu)和轉運食物中的Fe2+十二指腸和空腸上段吸收在腸黏膜細胞，Fe2+被氧化稱Fe3+，一部分Fe3+與去鐵蛋白結合鐵蛋白。暫時(znsh)貯存在細胞內。另一部分與胞漿中載體蛋白結合后進入血液，與轉鐵蛋白結合形成血清鐵。沒有被利用的部分與去鐵蛋白結合形成鐵蛋白-貯存鐵。鐵的吸

18、收由腸粘膜細胞和體內貯存鐵來調控。共七十八頁血漿中的轉鐵蛋白1/3與Fe 血清鐵（SI）血漿中的轉鐵蛋白2/3+體外鐵 未飽和鐵結合力 SI+未飽和鐵結合力 血清總鐵結合力（TIBC）血清鐵在總鐵結合力中所占百分比 轉鐵蛋白飽和度（TS）轉鐵蛋白是體內鐵轉運的主要蛋白。轉鐵蛋白受體，幾乎存在于所有細胞的表面，能夠(nnggu)結合兩分子轉鐵蛋白。轉鐵蛋白濃度和轉鐵蛋白受體濃度都是評價鐵缺乏癥的重要參數。共七十八頁 促進鐵吸收:還原物質,如Vit C、稀鹽酸、 果糖(gutng)、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶 性鐵酸鹽 ; 抑制鐵吸收:植物纖維、

19、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸藥等; 影響鐵吸收(xshu)因素共七十八頁鐵的儲存(chcn)和利用以鐵蛋白和含鐵血紅素形式(xngsh)存在共七十八頁鐵的排泄 極少排出，小兒約每日15g/kg 主要由腸道排出， 少數經腎、汗腺、表皮(biop)細胞排出鐵的需要量 早產兒：約2mg/（kgd） 4月3歲：約1mg/（kgd） 各年齡兒總攝入量: 鐵攝入；4.吸收障礙：搭配(dpi)不合理/慢性腹瀉/反復感染；5.丟失過多：長期慢性失血（鐵：0.5mg/ml）。 (牛奶過敏、息肉、鉤蟲)共七十八頁發病(f bng)機制缺鐵對血液系統(xtng)影響 鐵原卟啉血紅素珠蛋白Hb細胞分裂增殖RBC數量小細胞低

20、色素貧血共七十八頁發病(f bng)機制缺鐵對非造血系統(xtng)影響肌紅蛋白合成含鐵酶活性體力神經系統消化道免疫力共七十八頁缺鐵性貧血(pnxu)的三個階段鐵減少期(ID) 儲存鐵（SF），RBC合成Hb鐵尚未減少，無臨床(ln chun)癥狀。RBC生成缺鐵期(IDE)貯鐵，RBC合成Hb的鐵不足，Hb無明顯，SF、FEP，出現非造血系統癥狀。 缺鐵性貧血期(IDA)Hb，出現小細胞低色素性貧血，SF、SI 、FEP、酶活性 出現造血和非造血系統癥狀。共七十八頁臨床表現任何年齡均可發病，多見于6個月-2歲血液系統：貧血(pnxu)一般表現：蒼白、疲乏、頭暈髓外造血：肝脾淋巴結腫大共七十八

21、頁非造血系統：神經系統： 嬰兒表現為激惹、易怒、對外界反應差、發育記分(j fn)與智能指數均下降，兒童表現為注意力不集中、活動過度、認知力及記憶力差、智商降低、學習成績下降、情緒易變、易沖動、人際關系不和睦、社交不良行為。消化系統：食欲減退、異食癖、口腔炎、舌炎等；免疫系統：易呼吸道感染，反甲。共七十八頁缺鐵性貧血(pnxu)帶來的后果在嬰兒期進行的研究表明缺鐵性貧血與反應能力(nngl)和活動能力(nngl)的減弱以及易疲勞有關。研究表明鉛吸收增多與鐵缺乏癥有關。共七十八頁缺鐵性貧血與人體對感染的抵抗能力降低有關。懷孕時貧血會引起早產、出生時低體重(tzhng)和胎兒死亡。缺鐵性貧血(pn

22、xu)帶來的后果共七十八頁實驗室檢查(jinch)外周血象-小細胞低色素RBC大小不等，以小為主，中央淡染區擴大。MCV、MCH、MCHC降低(jingd)。WBC、BPC多正常。共七十八頁缺鐵性貧血 外周血像正常外周血像共七十八頁實驗室檢查(jinch)2. 骨髓象增生活躍(huyu)，胞漿發育落后于胞核粒系、巨核系正常胞外鐵減少、胞內鐵粒細胞數15%共七十八頁實驗室檢查(jinch)3. 生化檢查血清鐵蛋白(SF) 500ug/dl血清鐵(SI) 60ug/dl轉鐵蛋白飽和度(TS) 350ug/dl共七十八頁缺鐵診斷(zhndun)標準具有導致缺鐵的危險因素血清(xuqng)鐵蛋白15u

23、g/L，伴或不伴轉鐵蛋白飽和度降低（15%）。Hb正常，外周血中成熟紅細胞形態正常。共七十八頁缺鐵性貧血(pnxu)的診斷標準Hb降低；外周血呈小細胞低色素性改變；具有明確的缺鐵原因；鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應上升(shngshng)20 gL以上；鐵代謝檢查指標符合缺鐵性貧血的診斷標準；骨髓涂片和鐵染色： 骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失、骨髓細胞外鐵明顯 減少、鐵粒幼細胞比例15仍被認為是診斷IDA的 “金標準”；排除其他小細胞低色素貧血，尤其與輕型的地中海貧血鑒別。共七十八頁Hb降低外周血呈小細胞低色素性改變排除其他原因(yunyn)所致小細胞低色素貧血擬診IDA診斷性治療(zhli

24、o)：鐵劑治療有效鐵代謝檢查：SF.SI.TIBC.TS確診缺鐵性貧血共七十八頁治 療1）鐵劑治療1）劑量：按元素(yun s)鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素(yun s)鐵12 mg/kg，餐間服用(可緩解胃腸道副作用)，分23次口服，每日總劑量不超過30 mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。口服鐵劑可能出現惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法補充元素鐵12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作

25、用減輕后，再逐步加至常用量。共七十八頁2）療程：應在Hb值正常后繼續補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平。3）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升1020 g/L及以上。（2）其他治療1）一般治療：合理喂養，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸(y sun)、維生素B12（VitB12）等微量營養素；預防感染性疾病。2）病因治療：根據可能的病因和基礎疾病采取相應的措施。共七十八頁5.幼兒：飲食均衡，盡量采用鐵強化配方乳。不建議(jiny)單純牛乳喂養。6.青春期兒童：加強營養，合理搭配飲食。共七十八頁管理(gunl)1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后24周復查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經鐵劑正規治療1個月后無改善(gishn)或進行性加重者，應及時轉上級婦幼保健機構或專科門診會診或轉診