1、癌癥、感染癥與心理疾病篩檢季瑋珠1癌癥現(xiàn)況全球疾病負(fù)擔(dān)：癌癥並不高臺灣十大死因中第一位為癌癥已開發(fā)國家：癌癥比心血管疾病低可能部分為篩檢的功勞2感染癥現(xiàn)況全球疾病負(fù)擔(dān)：感染癥佔(zhàn)第一位臺灣及已開發(fā)國家有一些特定傳染病控制不佳結(jié)核病3心理疾病現(xiàn)況：全球疾病負(fù)擔(dān)：憂鬱癥佔(zhàn)第三位，僅次於感染癥臺灣心理疾病和心理健康未受到重視4癌癥美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會的建議值得篩檢的疾病：乳癌、大腸（結(jié)腸和直腸）癌、子宮頸癌。不值得（無證據(jù)）篩檢的疾病：前列腺癌、肺癌、皮膚癌、睪丸癌、卵巢癌、胰臟癌、口腔癌、膀胱癌、甲狀腺癌。5乳癌六項(xiàng)隨機(jī)分派的對照試驗(yàn)證實(shí)：週期性臨床乳房檢查或乳房攝影可降低50歲至69歲婦女20-

2、30%乳癌死亡率敏感度75-88%，特異度83%-98.5%。此範(fàn)圍以外婦女的篩檢成效尚待評估。6美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議50-69歲婦女每1-2年均建議接受乳房攝影或乳房攝影加上每年臨床乳房檢查（A類建議）。新建議40歲以上（B類建議）乳房攝影影一定品管標(biāo)準(zhǔn)。並無證據(jù)支持或反對50-69歲婦女每年接受臨床乳房檢查，或40-49歲婦女接受乳房攝影或臨床乳房檢查（C類建議）。70-74歲婦女支持和反對證據(jù)均有，75歲以上婦女無證據(jù)。乳房自我檢查亦無證據(jù)支持或反對（C類建議）。臺灣目前只有乳房自檢教育及高危險群篩檢，且過份倚重超音波。7大腸（結(jié)腸和直腸）癌早期發(fā)現(xiàn)早期治療可延長存活時間糞便潛血檢

3、查（fecal occult blood testing, FOBT）敏感度26-92%，特異度90-99%可以減少33%累積死亡率。乙狀節(jié)腸鏡（sigmoidoscopy）可以早期發(fā)現(xiàn)並除掉息肉，減少癌癥的發(fā)生率和死亡率。8糞便潛血檢查最常用guaiac test (guaiac impregnated cards)，利用氧化還原反應(yīng)。有偽陽性: 食物中含有過氧化物peroxidase, 或胃腸刺激藥物如消炎藥物阿斯匹靈等，非腫瘤出血如痔瘡、消化性潰瘍、憩室等）也會出現(xiàn)偽陰性，如血液混合不均、維生素C和其他抗氧化物、檢體放太久等。乾片加水、定量血色素HemoQuant、免疫檢定法等。基隆市用

4、免疫法篩檢9Guaiac test陵零香木 癒創(chuàng)木peroxide 過氧化氫heme中的酵素催化呈藍(lán)色反應(yīng)商業(yè)化的試劑與試紙偽陽性: 食物中含有peroxide, 血液偽因性: 食物中含有抗氧化物10美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有50歲以上成人均建議接受大腸（結(jié)腸和直腸）癌篩檢。有效篩檢方法包括糞便潛血檢查和乙狀節(jié)腸鏡，無證據(jù)顯示單獨(dú)或合併較好。有證據(jù)顯示糞便潛血檢查每年一次，乙狀節(jié)腸鏡有建議3-5年一次，也有報告指出可具10年保護(hù)力。糞便潛血檢查進(jìn)行前應(yīng)充分告知受檢者益處、害處、偽陽性可能，以及不正常反應(yīng)的後續(xù)檢查，並且依照規(guī)定採檢。11美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議乙狀節(jié)腸鏡應(yīng)由受過訓(xùn)練之檢查

5、者進(jìn)行檢查，60公分的軟鏡效果較佳。無證據(jù)支持或反對例行肛門指檢、鋇劑、或大腸鏡檢查（C類建議）。反對意見包括不準(zhǔn)確、有更好方法、危險性等。高危險群可以提早篩檢。包括有家族史、家族性息肉、過去有潰瘍性結(jié)腸炎、高危險腺樣息肉等。移轉(zhuǎn)介專家。臺灣目前尚無大規(guī)模篩檢。部分地區(qū)如基隆市有糞便潛血篩檢。12子宮頸癌子宮頸抹片敏感度不一，特異度90%以上早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌早期病變可以預(yù)防或延後發(fā)展成侵襲癌。過去相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)可降低20-60%子宮頸癌死亡率。13美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有有性生活且有子宮頸的婦女都建議定期接受子宮頸抹片（A類建議）。不清楚何時開始者以18歲為開始年齡。每年檢查不一定比三年

6、一次好。子宮頸抹片應(yīng)至少每三年做一次（B類建議），另依個別危險性調(diào)整，高危險群為性生活開始早、多重性伴侶、低社經(jīng)地位。HIV感染者篩檢週期另定。年齡上限無證據(jù)，65歲且過去結(jié)果正常可不再做（C類建議）。14美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議子宮頸切除者，除非是因子宮頸癌或前期病變，可不做。高危險者應(yīng)接受性生活諮詢。其他方法如子宮頸刷支持反對證據(jù)均有，子宮頸攝影和陰道鏡，則尚無證據(jù)支持或反對（C類建議）。臺灣目前是每年一次，連續(xù)三年陰性者三年一次，健保給付。各地區(qū)努力拼業(yè)績衛(wèi)生署和健保局更關(guān)心品質(zhì)篩檢週期太密 有必要檢討15非必要篩檢的特殊考慮肺癌：應(yīng)強(qiáng)調(diào)反菸和戒菸教育。皮膚癌：應(yīng)注意痣的變化，如不對稱

7、、邊緣不規(guī)則、顏色多樣性、直徑大於6mm、快速改變；另外，非典型痣、多痣、免疫不足、皮膚癌家族史或個人史、長期或早年日曬、雀斑、淺色皮膚、頭髮、或眼睛、曬不黑等。初級預(yù)防見前述。16非必要篩檢的特殊考慮睪丸癌：高危險（有隱睪癥、睪丸萎縮）者應(yīng)告知危險並教育篩檢或自我篩檢方法。一旦有問題要趕快就醫(yī)。口腔癌：（嚼檳榔）、吸菸、嚼煙草、老人規(guī)則飲酒者，或自我檢查發(fā)現(xiàn)異常者之週期性健康檢查中，醫(yī)師可給予口腔癌篩檢及諮詢教育。基隆市試用甲基藍(lán)染色篩檢17非必要篩檢的特殊考慮膀胱癌：高危險工作者（如染料和橡膠工業(yè)）可在職場進(jìn)行篩檢。吸菸者應(yīng)教育戒菸。甲狀腺癌：上半身（特別是頭頸部）嬰兒其或童年受到放射線照

8、射者建議週期性接受甲狀腺觸診。輻射屋 核災(zāi)受害者注意：前列腺癌、肺癌、卵巢癌、胰臟癌目前尚無有效的篩檢方式，幸勿上當(dāng)！18感染癥美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會的建議值得篩檢的疾病：B型肝炎、結(jié)核病、梅毒（孕婦和高危險者）、淋病（高危險者含高危險孕婦）、人類免疫不全病毒（高危險者含高危險孕婦）、披衣菌（有性生活的女性青少年、高危險孕婦、高危險無癥狀女性）、無癥狀菌尿癥（孕婦）、德國麻疹（育齡婦女）。19感染癥不值得（無證據(jù)）篩檢的疾病：生殖器泡疹。篩檢的方法和特殊考量僅限孕婦或育齡婦女應(yīng)篩檢者見婦幼衛(wèi)生篩檢。各種篩檢都要注意該地區(qū)通報規(guī)定。20B型肝炎早期發(fā)現(xiàn)孕婦感染可於初生時注射免疫球蛋白和疫苗預(yù)防垂

9、直感染。發(fā)現(xiàn)慢性感染可以預(yù)防傳染給其他人。在臺灣因係高盛行率地區(qū)，尚有對帶原者肝硬化和肝癌的篩檢。21美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有孕婦初次產(chǎn)檢時均應(yīng)篩檢B型肝炎表面抗原（HBsAg）（A類建議）。懷孕中可能感染者第三孕程還要複檢一次。（臺灣目前全部孕婦都檢查二次）。帶原母親的嬰兒初生12小時以內(nèi)接受免疫球蛋白和疫苗22美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議在臺灣要檢驗(yàn)HBeAg，陽性者；以及HBsAg titer1:2560以上者母親的嬰兒，才要免費(fèi)注射免疫球蛋白和疫苗，其餘HBsAg帶原者但HBeAg陰性，或titer較低者，以及HBsAg陰性母親的嬰兒只有免費(fèi)注射疫苗。（低盛行率地區(qū)）一般群眾例行檢

10、查沒有必要（D類建議）。無證據(jù)支持或反對無癥狀高危險者接受篩檢以確定是否要接種疫苗（C類建議）。臺灣因係高盛行率地區(qū)，幾乎是所有學(xué)生、新兵都有篩檢。23B型肝炎標(biāo)記HBsAg (-) Anti-HBs (-) Anti-HBc (-): 需接種HBsAg (-) Anti-HBs (-) Anti-HBc (+): 曾感染尚無表面抗體 需觀察HBsAg (-) Anti-HBs (+) Anti-HBc (+):曾感染已有表面抗體 不需接種HBsAg (-) Anti-HBs (+) Anti-HBc (-): 通常為接種後產(chǎn)生抗體 不必再接種HBs Ag (+) Anti-HBs (-) A

11、nti-HBc (+): 帶原HBeAg (+) Anti-HBe (-): 高傳染高活動性需追蹤 HBeAg (-) Anti-HBe (+): 低傳染低活動性需追蹤24結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌感染Mycobacterium tuberculosis施予藥物INH（isoniazid）可以預(yù)防25-88%的發(fā)病。25美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有罹患結(jié)核病高危險者都要做結(jié)核菌素皮膚測驗(yàn)（tuberculin skin test）（A類建議）。無癥狀高危險者包括：醫(yī)療上有危險性者（如糖尿病）、高盛行率地區(qū)居民和移民、偏遠(yuǎn)貧困缺乏醫(yī)療服務(wù)地區(qū)居民、酒癮者、靜脈藥癮者、接受長期照護(hù)者（監(jiān)獄等矯治機(jī)構(gòu)

12、、精神療養(yǎng)院、安養(yǎng)中心等）、嬰兒、4歲以下幼兒。極高危險者：HIV感染者、胸部X光異常者、結(jié)核病患及疑似病患密切接觸者（含健康照護(hù)者）。26皮膚測驗(yàn)Mantoux test：tuberculin PPD 5 units 皮內(nèi)注射，48-72小時後判讀結(jié)果。陽性反應(yīng)：低危險者15mm以上，高危險者10mm以上，極高危險者5mm以上。HIV感染者若呈陰性反應(yīng)依照CDC準(zhǔn)則測驗(yàn)”anergy”。PPD陽性反應(yīng)者應(yīng)照胸部X光，並做結(jié)核病臨床評估。27INH預(yù)防非活動性感染者，符合以下條件者應(yīng)服用INH預(yù)防結(jié)核病：35歲以下，來自高盛行率地區(qū)，偏遠(yuǎn)缺乏醫(yī)療低收入地區(qū)，或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。任何年齡HIV感染者

13、、HIV高危險者、醫(yī)療上有危險性者、新診斷結(jié)核病患或皮膚測驗(yàn)陽轉(zhuǎn)密切接觸者亦應(yīng)接受INH預(yù)防。最近皮膚測驗(yàn)陽轉(zhuǎn)者應(yīng)篩檢HIV抗體。可能暴露抗藥菌者依照多重藥物準(zhǔn)則處理。28治療與預(yù)防準(zhǔn)則直接觀察治療法（directly observed therapy, DOTS）-送藥到手，服藥到口，吃了再走（中國大陸順口溜）。持續(xù)接觸活動性結(jié)核病人的嬰兒和不能服用INH的兒童，持續(xù)接觸抗藥菌（INH or rifampin）結(jié)核病人者，新案發(fā)生率高於1%，難以進(jìn)行一般監(jiān)測和治療計畫群體成員，包括無法或不願接受醫(yī)療照護(hù)者，應(yīng)接受卡介苗（B類建議）。29臺灣的作法因?yàn)槠毡榻臃N卡介苗，是用卡介苗疤痕和PPD決定

14、國小六年級是否接種結(jié)核病篩檢是以胸部X光為主，PPD為輔，標(biāo)準(zhǔn)為10mm。最近在葉彥伯等基隆的研究發(fā)現(xiàn)卡介苗的干擾隨接種年數(shù)遞減 10年以上不影響結(jié)核菌素測驗(yàn)結(jié)果判讀30梅毒梅毒螺旋菌Treponema pallidum。早期發(fā)現(xiàn)可以早期治療，根除感染，可避免後遺癥以及傳染給其他人。懷孕早期早期治療發(fā)現(xiàn)可減少胎兒先天感染治療方法：盤尼西林、四環(huán)黴素（非神經(jīng)梅毒）。31美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有孕婦、高危險者（性工作者、患有其他性傳染病含HIV者、曾與梅毒患者有性接觸者）應(yīng)接受篩檢（A類建議）。地區(qū)發(fā)生率和性伴侶數(shù)也應(yīng)列入考慮。篩檢頻率依臨床決定。所有孕婦第一次產(chǎn)前檢查即應(yīng)篩檢。高危險孕婦第

15、三孕程（29週後）應(yīng)重複篩檢。治療後應(yīng)追蹤血清抗體下降情形。VDRL （Venereal Disease Research Laboratory）or RPR（rapid plasma reagin）。32淋病無癥狀者早期發(fā)現(xiàn)和早期治療淋菌Neisseria gonorrhoeae感染可避免後遺癥以及傳染給其他人。懷孕期篩檢可預(yù)防產(chǎn)科併發(fā)癥。治療方法：盤尼西林、四環(huán)黴素等（有抗藥性）。33美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有無癥狀高危險婦女（性工作者、重複淋病患者、25歲以下過去一年有二個以上性伴侶）均應(yīng)接受篩檢（B類建議）。篩檢範(fàn)圍且應(yīng)視地區(qū)發(fā)生率而定。醫(yī)師並應(yīng)注意子宮頸感染癥狀。高危險孕婦第一次

16、產(chǎn)檢即應(yīng)接受篩檢（B類建議）。高危險孕婦第三孕程（29週後）應(yīng)重複篩檢。34美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議無證據(jù)支持或反對孕婦全面篩檢（C類建議）。新生兒淋菌性演及預(yù)防方法見化學(xué)預(yù)防。無證據(jù)支持或反對男性應(yīng)否接受篩檢（C類建議）。高發(fā)生率地區(qū)或群體可考慮篩檢。低危險成人不應(yīng)接受篩檢（D類建議）。篩檢方法：子宮內(nèi)頸取樣，EIA or DNA probe。35人類免疫不全病毒早期發(fā)現(xiàn)HIV（Human Immunodeficiency Virus）感染使用ZDV（zidovudine） or AZT（didanosine, zalcitabine）早期治療可減少AIDS死亡率，延後進(jìn)展至AIDS，亦可

17、早期對伺機(jī)感染進(jìn)行化學(xué)預(yù)防。孕婦早期治療可減少胎兒感染。但報告顯示早期治療長期效果尚不確定。是否能預(yù)防染給別人也受到多重因素影響。36美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議醫(yī)師應(yīng)對所有病人評估HIV感染危險性。高危險者（接受性傳染病篩檢者、1975年以後男同性戀者、靜脈藥癮者、性工作者以及其性伴侶，性伴侶為感染者、雙性戀者、靜脈藥癮者的人，以及1978-1985年之間曾接受輸血者）應(yīng)接受諮詢和篩檢（A類建議）。37美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議上述高危險以及新生兒感染率上生如0.1%地區(qū)孕婦，應(yīng)接受諮詢和篩檢（A類建議）。陰性者第三孕程應(yīng)該複檢。無證據(jù)支持或反對低盛行率地區(qū)產(chǎn)前大規(guī)模篩檢（C類建議，但可根據(jù)其

18、他理由實(shí)施，如孕婦偏好、簡單易行、高敏感度等）（臺灣即採用此種篩檢方式）。38美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議要小心品管以及諮詢，以避免中間及偽陽性反應(yīng)的不良影響。高危險母親，感染情形不詳者，其嬰兒應(yīng)在母親同意下接受篩檢（B類建議）。無證據(jù)支持或反對無上述危險因子者之例行篩檢（C類建議）。39美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議支持對有性生活年輕男女篩檢的理由包括：性傳染病造成的負(fù)擔(dān)、自述危險因子的不敏感等。監(jiān)獄犯人、逃家少年、遊民等處於高盛行群體者亦有理由篩檢。社區(qū)盛行率應(yīng)請教當(dāng)?shù)匦l(wèi)生官員。未經(jīng)同意（包括篩檢前諮詢及簽告知同意書）不得篩檢。應(yīng)提供匿名篩檢管道（臺灣疾病管制局有此服務(wù)）。40美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委

19、員會建議陽性反應(yīng)要經(jīng)過至少二次EIA陽性，並經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)且有定期外在效度測試的實(shí)驗(yàn)室以WB或IFA確診。第一次呈陽性反應(yīng)要將另一份檢體送繳實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證以免因拿錯檢體而有錯誤結(jié)論。WB反應(yīng)為中間反應(yīng)（intermediate）者應(yīng)個別評估是否陽轉(zhuǎn)（seroconversion），3-6個月後再驗(yàn)一次，若為穩(wěn)定的WB中間反應(yīng)則不算感染。41美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議陽性反應(yīng)者之諮詢及處置有一定之準(zhǔn)則並應(yīng)鼓勵告知性伴侶和共用針頭者。陰性（不反應(yīng)性）者亦應(yīng)告知感染之危險性及預(yù)防之道。再檢間隔為3個月。42披衣菌早期發(fā)現(xiàn)披衣菌Chlamydia trachomatis早期治療可根除感染，並預(yù)防骨盤腔感染造成

20、之不孕癥、子宮外孕。新生兒眼疾的預(yù)防見化學(xué)預(yù)防一節(jié)。43美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議所有有性生活的女性青少年和高危險婦女（以前曾患性傳染病、有新的或多重性伴侶、25歲以下、不持續(xù)使用保險套或隔膜者、子宮頸異位、未婚）都應(yīng)接受披衣菌無癥狀感染的篩檢（B類建議）。醫(yī)師要向地方衛(wèi)生官員取得地區(qū)盛行率資料，並於骨盤腔檢查時注意臨床徵候：黏液膿性分泌物、子宮頸發(fā)紅、脆弱。感染之高危險孕婦應(yīng)接受篩檢（B類建議）。44美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會建議並無證據(jù)支持或反對對所有孕婦（C類建議）、高危險男性（C類建議）、以及一般群眾（D類建議）進(jìn)行篩檢。為防感染給性伴侶，高盛行率地區(qū)男性篩檢亦有理由。篩檢方法：子宮頸採樣

21、細(xì)胞培養(yǎng)或生體檢定。男性可用尿試紙或較昂貴的檢定。45心理疾病美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會的建議值得篩檢的疾病：問題性飲酒。不值得（無證據(jù)）篩檢的疾病：老年失智癥（詳見前一章）、憂鬱癥、自殺的危險、家庭暴力、藥物濫用。46問題性飲酒酒癮（alcoholism or alcohol dependence）：對酒精生理和心理上之依賴。傷害性飲酒（harmful drinking）：因酒精造成醫(yī)療上或社會上之問題。危害性飲酒（hazardous drinking）：因長期或經(jīng)常大量飲酒而未來有危險。47問題性飲酒早期發(fā)現(xiàn)和介入可減少未來的醫(yī)療和社會問題。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會的建議所有成人和青少年都應(yīng)篩檢

22、問題性和危害性飲酒（B類建議）。篩檢方法包括仔細(xì)之病史詢問和篩檢問卷。問卷如AUDIT（Alcohol Disorder Identification Test, 10題）CAGE（4題）。48問題性飲酒生化檢查如GGT並無建議。所有孕婦均應(yīng)篩檢問題性飲酒和飲酒的危險（B類建議）。飲酒的限量和諮詢見前述。49CAGEC：Have you ever felt you ought to Cut down on drinking?A: Have people Annoyed you by criticizing your drinking?G: Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?E: Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover (Eye